張杰 許瀏* 蔡民 姜達(dá)偉 沈蘭

肝門部膽管癌（HCC）占肝外膽管癌的58%～75%［1］，切除率低，5年生存率約 10%～40%［2］，根治性手術(shù)切除為唯一可能的治愈手段。內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是十二指腸鏡（ERCP）、腔內(nèi)超聲（IDUS）及膽道子鏡（SPYGLASS）的進步，使肝門部膽管癌的術(shù)前確診率顯著提高。2009年1月至2016年12月本院手術(shù)切除肝門部膽管癌患者25例，現(xiàn)將資料進行回顧分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者25例，男14例，女11例；年齡30～76歲，平均年齡（45.8±10.3）歲。21例首發(fā)癥狀為無痛性黃疸，余4例因發(fā)熱伴上腹痛入院。全部患者均行彩超、MRI、CT檢查，6例肝門部腫塊不明確者進一步行膽道IDUS或SPYGLASS檢查。術(shù)前血總膽紅素最高91.2～531.7μmol/L，平均306.5μmol/L。

1.2 手術(shù)方法 （1）探查：除常規(guī)探查腹盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及肝十二指腸韌帶、胰周有無腫大淋巴結(jié)外，應(yīng)結(jié)合術(shù)前MRCP、CT、腔內(nèi)超聲（IDUS）及超聲內(nèi)鏡等確定：腫瘤范圍、血管有無侵犯、是否需聯(lián)合半肝切除。（2）切除：逆行切除膽囊后，沿膽管方向解剖肝門板，充分顯露膽管結(jié)構(gòu)，門靜脈探查是手術(shù)的重要步驟，也是分離的難點，必要時聯(lián)合切除并重建，本組2例行門靜脈部分切除后重建。在進行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)締組織清掃、肝門部血管骨骼化后，4例患者聯(lián)合半肝及尾葉切除術(shù)。（3）重建：根據(jù)術(shù)中膽管開口情況決定膽腸重建方式，本組膽道重建采用肝管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)16例，肝門-空腸吻合術(shù)3例，肝門部膽管外引流術(shù)6例。外引流方法為：切除病灶后，不行吻合，放置雙套管于肝門部持續(xù)沖洗1周左右，待竇道形成后停止沖洗，改為皮管引流。肝門-空腸Roux-en-Y吻合方法如下：輸入袢通常40cm，以減輕吻合口張力，腸管后壁與部分膽管后壁及肝門部結(jié)締組織用Prolene縫線間斷縫合吻合口后壁，吻合口前壁則由腸道前壁直接縫于肝包膜及實質(zhì)，將肝門內(nèi)的所有離斷的膽管分支開口內(nèi)插入硅膠引流管并固定后引入空腸內(nèi)，行肝門-空腸吻合者吻合口旁均放置雙套管充分引流。

2 結(jié)果

本組根治性切除18例、姑息性切除7例，術(shù)后病理檢查均為腺癌，黃疸緩解率為100%。術(shù)后膽漏3例，其中2例發(fā)生于肝門-空腸吻合后，1例發(fā)生于膽管整形吻合后，引流量200～300ml/d，行雙套管沖洗1周后改為單純皮管外引流，均未進行穿刺引流或二次手術(shù)，余患者均未出現(xiàn)膽瘺，切口感染1例，腹腔感染3例，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均獲得門診隨訪14個月～8年，平均2.6年，6例外引流患者中有2例形成膽腸內(nèi)瘺，拔除引流管后檢測總膽紅素水平無明顯變化，根治性切除、姑息性切除患者術(shù)后中位生存時間分別為29.5個月、17.4個月，存活7年1例。

3 討論

肝門部膽管癌是常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，無痛性進行性黃疸是患者就診的主要原因。影像學(xué)檢查中CT與MRI是兩種主要評價手段，可全面了解有無完成膽腸吻合所需的膽管空間、門靜脈及健側(cè)主支是否有腫瘤侵犯及健側(cè)肝實質(zhì)質(zhì)量，對手術(shù)方案的制定有重要的參考價值。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及IDUS、SPYGLASS的發(fā)展，較多常規(guī)影像學(xué)手段無法確診的患者得到及時診斷，ERCP聯(lián)合IDUS、SPYGLASS可以提高膽管癌的診斷準(zhǔn)確性。一項研究報道IDUS對膽管癌診斷的準(zhǔn)確性達(dá)83%～90%［3］。但上述操作增加膽道感染的機會，產(chǎn)生的肝十二指腸韌帶炎癥水腫增加手術(shù)難度，故僅在通過CT、MRI等檢查無法確診時使用。PET-CT可用于排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

膽管癌不少患者惡性程度并不高，完整切除尚可獲得治愈的機會，手術(shù)切除是目前治療肝門部膽管癌最有效的方法［4-6］。根治性切除的基本要求包括膽管及肝臟切緣陰性、術(shù)野區(qū)域各結(jié)構(gòu)無肉眼殘癌和肝十二指腸韌帶及胰頭周圍骨骼化淋巴清掃［7］。作者認(rèn)為：（1）術(shù)前可切除性評估：肝門部增強的薄層CT掃描重點確認(rèn)需保留的主要血管有否侵犯。（2）良好的顯露：寬大的切口（肋緣下或右側(cè)“L”形切口），充分顯露肝門區(qū)：作者常用懸吊拉勾，切斷肝鐮狀韌帶，膈下填入大塊紗墊，使肝門下降，充分游離肝門板，必要時切除肝方葉。（3）逆行切除膽囊后先切斷膽總管下端，有利于游離膽總管及左右肝管匯合部，保護后方的門靜脈。（4）需聯(lián)合半肝切除時需充分評估健側(cè)肝體積，避免術(shù)后肝功能衰竭，主張行規(guī)則性肝切除，先離斷肝門患側(cè)血供后完整切除患側(cè)半肝，是否需切除尾狀葉尚存爭議。（5）引流的重要性：對于部分高?；颊撸捎谳斎腭崆粌?nèi)放置粗皮管引流（術(shù)后可經(jīng)竇道膽道鏡檢查、治療，如對狹窄吻合口的球囊擴張等）。

膽管空腸內(nèi)引流術(shù)是肝門部膽管癌切除后最常用重建方式，但有部分患者在病灶切除后，留下多個膽管開口，且各個開口間距較大，無法整形后行膽腸重建，而“多口”膽腸吻合，其吻合口直徑較小，術(shù)后膽道狹窄、反復(fù)膽道感染、膽瘺的比例高。因此，本組有6例采用肝門部膽管外引流術(shù)，3例采用肝門-空腸吻合術(shù)，手術(shù)簡單，效果也尚能接受。這兩種手術(shù)方式的優(yōu)點是不用顧及殘留膽管的長度，最大可能切除病灶，使切緣陰性率得以保證。肝門-空腸吻合術(shù)是利用部分膽管組織后壁、門靜脈鞘、肝包膜與空腸斷端吻合，手術(shù)要點：（1）各膽管內(nèi)均放置硅膠管作支撐并與管口Prolene縫合固定。（2）合適的吻合口徑（不宜過大），以剛好覆蓋各支膽管開口為宜。（3）吻合結(jié)束后需將空腸袢與肝門部纖維組織固定數(shù)針以減輕吻合口張力。（4）采用普理靈（Prolene）線間斷吻合。（5）因術(shù)后膽瘺比例較高，需保證通暢的引流，作者常規(guī)于吻合口下方放置可沖洗的雙套管引流，一旦發(fā)生膽瘺，可得到及時確切的引流。作者認(rèn)為肝門部膽管外引流術(shù)和肝門-空腸吻合術(shù)是一種可行的方法，能提高手術(shù)切除率，近期療效好，也可作為膽腸吻合失敗后的一種補救措施，但仍需擴大樣本進一步觀察其遠(yuǎn)期療效。

近年來，對肝門膽管癌是否有必要進行術(shù)前減黃治療一直存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前減黃治療易延誤最佳治療時機，增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機會，且可能會帶來各種并發(fā)癥，也會增加手術(shù)難度。也有部分學(xué)者支持術(shù)前減黃治療，認(rèn)為進行術(shù)前減黃使身體狀態(tài)和肝功能得到改善，降低病死率。作者認(rèn)為，對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、伴有膽管炎、黃疸指數(shù)＞250μmol/L患者需考慮術(shù)前減黃治療。術(shù)前減黃的方式常用內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 (PTBD)，由于ENBD易產(chǎn)生肝門部炎癥水腫、增加手術(shù)難度，作者傾向于選擇PTBD。