王翀 邢海林 謝盼盼 蘭樹華

跟骨前上突骨折約占成人足部骨折的10%［1］。其臨床表現與踝關節(jié)扭傷相似，因此跟骨前上突骨折常被誤診為踝關節(jié)扭傷［2］。誤診或漏診可導致踝關節(jié)的慢性疼痛及腫脹［3］，因此早期診斷和早期治療對患者的預后至關重要。目前研究跟骨前上突骨折主要集中于描述其X線特征［4］。本文回顧性分析959例踝關節(jié)扭傷患者的MRI影像，了解踝關節(jié)扭傷患者跟骨前上突骨折的發(fā)生率及合并損傷情況。報道如下。

1 臨床資料

4000ms，回波時間47ms，矩陣192×384，厚度3mm，視場3cm。跟骨前上突骨折磁共振的診斷標準是在T1加權像或T2加權像出現異常信號或者骨皮質不連續(xù)。跟骨前上突骨折的MRI影像結果及X線結果均有兩位有經驗的放射科醫(yī)師進行協(xié)商決定。

1.3 觀察指標 記錄跟骨前上突骨折患者的年齡、性別、骨折的類型、移位及合并傷情況。合并傷包括足部其他部位骨折（如距骨、舟狀骨、骰骨骨折等）及韌帶損傷（如距腓前韌帶損傷等）。

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月至2016年8月本院959例踝關節(jié)扭傷患者的MRI圖像。男413例，女546例；年齡30～51歲，平均年齡38.5歲。其中運動扭傷252例，行走時（包括樓梯及平地）扭傷395，騎車（包括電瓶車及自行車等）扭傷187例，跌落傷125例。

1.2 MRI檢查 所有患者均采用1.5T高分辨磁共振檢查。序列參數：T1W1重復時間700ms，回波時間12ms，矩陣256×512，厚度3mm，視場16cm；矢狀位反轉恢復重復時間4150ms，回波時間21ms，矩陣192×256，厚度3mm，視場16cm；T2W2重復時間

2 結果

2.1 一般情況 MRI影像中有跟骨前上突骨折8例，發(fā)生率0.8%，其中男2例，女6例，有5例在X線上發(fā)現有骨折。跟骨前突右側骨折5例，左側骨折3例，無雙側跟骨前上突骨折。所有患者均行X線檢查，有2例骨折患者行CT檢查。

2.2 骨折情況 跟骨前上突骨折骨折線大部分垂直于關節(jié)面，無粉碎性骨折。未發(fā)生移位的水平方向骨折1例。7例垂直方向骨折患者，平均骨折碎片大小為6.6mm×8.1mm［范圍2～16mm（前后）和2～18mm（上下）］。其中3例骨折發(fā)生移位。

2.3 合并損傷情況 8例跟骨前上突骨折患者中有4例合并足部其他部位骨折（距骨骨折2例、足舟骨骨折1例、骰骨骨折1例），3例合并距腓前韌帶損傷。所有骨折均非手術治療。

3 討論

跟骨與距骨形成前、中、后距下關節(jié)。其是分歧韌帶的跟舟和跟骰部分的附著點。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，其中跟骨前上突骨折占15%［5］。本資料顯示，跟骨前上突骨折在踝關節(jié)扭傷患者MRI影像中發(fā)生率0.8%。發(fā)生率是指患者接受足踝部MRI檢查時骨折的檢出率。該發(fā)生率不是跟骨前上突骨折的真實發(fā)生率。因急性患者通常用X線或CT檢查進行評估，MRI檢查通常保留用于檢測隱匿性病變，包括慢性足部疼痛或可疑骨折的患者。

跟骨前上突骨折典型的損傷機制是足在旋后位受到強力跖屈內翻暴力后可造成中跗關節(jié)的部分脫位，跟骨前突被較堅固的分歧韌帶牽拉所致的孤立性骨折［6］，因此穿高跟鞋的女性更為常見［7］。另外2種損傷機制包括：（1）足在旋前位，受到猛力的背屈暴力，跟骨前突受撞擊，其反作用力與骰骨相撞。（2）前足如突然受暴力使外旋，此種外展外旋力又與固定的后足相撞。該機制也可造成跟骨前突的壓縮性骨折［8］。

跟骨前上突骨折在T1加權像和T2加權像上表現為穿過跟骨前突的垂直線狀低信號。T2加權像上可見跟骨前突有不同程度的信號增強，反映創(chuàng)傷后水腫的不同階段；跟骨前上突骨折在矢狀面上顯示最清楚。跟骨前突遠端骨折碎片較?。ㄆ骄?.6mm），前后徑最多16mm。本資料中1例為水平方向的骨折，這種水平方向骨折可能是足背屈時外翻受壓所致。

此外，跟骨前上突骨折會伴隨骨和軟組織損傷。本資料顯示距骨骨折2例、舟骨骨折1例及骰骨骨折1例。但患者X線顯示無明顯異常。MRI顯示所有骨折僅累及骨小梁，因此采用保守治療。雖然這類患者與單純跟骨前上突骨折患者的治療方法無差異，但相關骨小梁骨折的顯像對于解釋患者癥狀非常重要。跟骨前上突骨折病例中也有韌帶損傷，包括前距腓韌帶撕裂。由于跟骨前上突骨折通常是分歧韌帶撕脫性骨折，但所有受試者的分歧韌帶均完好無損。

跟骨前上突骨折的臨床表現與踝關節(jié)扭傷相似，主要表現為疼痛，站立時疼痛可能輕微；但隨著行走而增加。體表壓痛點位于足的中部外側面，于外踝下lcm向前3～4cm處，此點正是跟骰關節(jié)背側面，跟骨前突的部位局部觸痛敏感，甚至可觸及骨擦音，足旋前時疼痛加劇即可確診。影像學診斷中在X線片上，跟骨前上突骨折較小易被忽視。在側位片上可發(fā)現跟骨前突孤立性骨折的存在［9-10］。對X線檢查高度懷疑的患者應行CT檢查，有助于評估骨折程度、關節(jié)面受累情況及有無附加骨折。有研究將跟骨前上突骨折在CT上分為3型［9］：I型是一種無移位尖端撕脫；II型是移位的撕脫骨折未累及跟骰關節(jié)，III型是移位骨折涉及跟骰關節(jié)。MRI主要應用于慢性足部疼痛、隱匿性病灶及相關韌帶損傷的評價。跟骨前上突骨折的治療方式可分保守治療和手術治療，其手術適應證是跟骨前上突骨折骨折塊＞1cm及關節(jié)面移位＞2mm［11］。對于大塊骨折可行切開復位內固定術，高度粉碎骨折及骨不連可行骨塊切除術。保守治療一般石膏固定6周，6周后當患者癥狀消失可扶拐下地或使用行走靴［12］。