趙恒池 梁 鈞 黃戍成 朱豐杰 任 哲

肺癌是目前我國發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤之一，隨著低劑量胸部CT 的普及，肺部小結節(jié)在人群中的發(fā)現(xiàn)率越來越高，所篩查到的肺癌分級、分期也呈現(xiàn)越來越早期的趨勢，因此，治療策略也需要有所改變。目前，胸腔鏡下亞肺葉切除術（包括肺葉楔形切除術及肺段切除術）是針對肺部結節(jié)為主的主要術式，其中肺段切除術是以肺段作為解剖單位的手術方式，其最早可追溯到1939 年，Churchill 和Belasy[1]首次采用肺段切除術以治療支氣管擴張，其初衷是以肺本身的解剖結構為基礎，在盡可能切除病灶的同時，最大程度保留肺功能。1973 年，Jensik[2]等報道對于I 期非小細胞癌的患者，可以通過肺段切除術達到與傳統(tǒng)肺葉切除術類似的術后療效。在當前早期肺癌患者及肺小結節(jié)患者越來越多的局面下，肺段切除術正逐步被更多的患者及醫(yī)生所接受。2016 年1 月至2018 年12 月期間，在浙江省中醫(yī)院心胸外科行肺段切除術55 例，均取得較好的臨床效果，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組55 例，男21 例，女34 例，年齡26～72 歲，平均42.3 歲。55 例患者均嚴格按照2015年第6 版NCCN 非小細胞肺癌指南中所推薦的肺段切除術的適應癥[3]選取：結節(jié)均≤2cm，影像學表現(xiàn)呈磨玻璃結節(jié)，實性成份均≤50%。所有患者術前采用胸部增強CT+結節(jié)三維重建，明確結節(jié)性質(zhì)，同時明確結節(jié)與毗鄰肺血管及氣管的相對位置，以此為手術方案提供依據(jù)。術前常規(guī)行肺功能及肝膽胰脾腎+腎上腺B 超檢查，選擇性行頭顱MRI、骨骼ECT、PET-CT 等檢查以排除轉(zhuǎn)移可能。完善術前檢查并排除手術禁忌后，所有患者均被詳盡告知手術方式及相關手術風險，在患者及家屬知情同意的情況下簽署手術風險知情同意書。

根據(jù)胸部CT 結果，本組55 例患者病變位于左上肺尖后段4 例、舌段10 例，左下肺背段11 例、基底段3 例，右上肺尖前段4 例、后段9 例，右下肺背段10 例、基底段4 例。術前中度及以上肺功能障礙者7 例，合并高血壓慢性病史10 例，既往行肺葉切除或肺楔形切除術4 例。

1.2 手術方法 由于肺段支氣管及其血管變異較多，術前常規(guī)予行胸部增強CT+結節(jié)三維重建，明確肺段解剖結構及結節(jié)相對位置。術前準備同開胸手術，靜吸復合全麻達成后雙腔氣管插管，術中健側(cè)行單肺通氣。體位取標準側(cè)臥位，術者及扶鏡醫(yī)生均站于患者腹側(cè)。根據(jù)患者肺段解剖位置，選擇腋中線至腋后線第6～8 肋間取一長約2cm 切口為胸腔鏡觀察孔，腋前線至腋中線第3～4 肋間取一長約4cm 切口為操作孔，切口均放置切口保護套。為便于視野的暴露和術中的操作，可根據(jù)肺段解剖位置將觀察孔及操作孔適當上移或者下移。

根據(jù)結節(jié)所在位置，術中處理動、靜脈及支氣管的順序有所不同，一般從靶肺段的根部開始解剖，采用電凝鉤及超聲刀充分打開肺段周圍胸膜及鄰近分化較好的葉間裂，在靠近肺實質(zhì)處游離出靶肺段動、靜脈及支氣管。由于單操作孔的操作空間相對局限，在切斷肺段血管前需充分打開血管鞘，保證留有較好的視野及充足的操作空間。之后根據(jù)靶肺段的血管直徑選擇直線切割縫合器白色釘倉或超聲刀將血管予以切斷并封閉殘端。在完成以上操作后，需明確肺段的界限，這是明確肺實質(zhì)切除范圍及切緣距離的關鍵，也是肺段切除術的難點[4]。

我們通過膨脹萎陷法[5]來判斷肺段間的界限，術中判斷肺段界限的具體操作是：待靶肺段血管切斷后，用直線切割縫合器綠色釘倉夾閉肺段支氣管暫不予切斷，囑麻醉師患側(cè)通氣膨肺，待原本萎陷的肺完全膨脹后停止膨肺，此時，由于靶肺段不通氣，保持萎陷的狀態(tài)，與周圍膨脹的肺組織間會形成相對明顯的界限。明確界限后將肺段支氣管切斷并封閉，隨即用直線切割縫合器藍色釘倉沿著界限將靶肺段予以分離并切除。用標本袋自操作孔將肺段取出，找到結節(jié)后并確保切緣距離結節(jié)＞2cm，予送檢術中冰凍病理明確良惡性，若為惡性進一步行標準肺門及縱膈淋巴結清掃術，必要時可擴大切除范圍。術后自觀察孔留置胸腔引流管一根。清掃的淋巴結予送常規(guī)病理檢查。

術后第1 天，若無異常，囑患者盡早下地活動，并予復查胸片。若胸片示肺復張良好，胸腔內(nèi)無明顯氣胸、積液，胸腔引流管24h 引流量＜200mL，呈淡血性且患者咳嗽無明顯漏氣，可予拔除胸腔引流管。出院后常規(guī)1 個月門診復查，之后每3 個月門診隨訪。

1.3 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量，術后引流量、拔管時間、住院時間、術后并發(fā)癥及遠期隨訪情況。

2 結 果

本組55 例患者，除1 例右下肺背段切除術患者術后出血，于次日上午行開胸探查止血術，其余54例患者均順利完成手術，手術時間85～160min，平均（122±31）min；術中出血30～280mL，平均（108.15±61.5）mL，術后引流量210～510mL，平均（335±106.6）mL，術后引流管留置時間2～7d，平均（3.5±1.4）d，術后住院天數(shù)3～9d，平均（5.4±2.2）d，無中轉(zhuǎn)開胸，無中轉(zhuǎn)肺葉切除，無術中出血，無圍術期死亡。出院前均復查胸片，提示肺復張良好，無明顯氣胸、積液。

所有患者切下的肺段中，肺組織切緣均＞2cm，術后常規(guī)病理確診肉芽腫6 例，原位腺癌14 例，微浸潤性腺癌20 例，腺癌（貼壁生長）15 例，49 例原發(fā)性肺癌清掃淋巴結均未見轉(zhuǎn)移，病理分期為Tis～T1bN0M0。

6 例肉芽腫患者隨訪6～24 個月，平均12 個月，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。49 例原發(fā)性肺癌患者，隨訪3～28 個月，平均16 個月，均未見復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，

3 討 論

長期以來，肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結清掃術一直是肺癌手術的金標準。而早在2006 年的美國國家綜合瘤癌網(wǎng)絡（NCCN）肺癌指南中就明確提出，胸腔鏡肺葉切除術在肺癌的手術治療中是一種可行的選擇[6]，目前胸腔鏡下肺葉切除術因其安全、微創(chuàng)也已得到廣泛的推廣。但隨著低劑量胸部CT 的逐漸普及和人們體檢意識的提高，體檢中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結節(jié)的患者越來越多，且呈越來越年輕的趨勢。這對于當前的肺癌的外科治療提出更高的要求：更微創(chuàng)，更精準，即對患者造成更小的損傷同時，減少微小病灶的切除范圍。

胸腔鏡肺段切除術相較于傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉或肺楔形切除術的優(yōu)越性表現(xiàn)在更精準，即解剖性切除和保留更多的肺組織上。臨床研究表明，相較于肺楔形切除術而言，肺段切除術在解剖學上更為合理[7]，陳曉峰等[8]報道對于實性成分小于10mm 的磨玻璃結節(jié)中，可采用亞肺葉切除，而肺段切除術較楔形切除，更具有優(yōu)越性。2017 年發(fā)布的NCCN 非小細胞肺癌指南中，已將肺段切除術列為部分特定患者的首選術式，目前推薦的適應包括：（1）肺功能差無法耐受或伴有其他重大疾病而不能行肺葉切除術患者；（2）腫瘤直徑≤2cm，符合以下條件之一：肺結節(jié)病理提示原位癌；CT 上結節(jié)磨玻璃成份≥50%；影像學監(jiān)測倍增時間≥400 天[9]。

目前，胸腔鏡肺段切除術正在逐漸被更多的臨床醫(yī)生所接受，但是肺段切除術相較于肺葉或肺楔形切除術而言，其技術難度更大，手術的復雜程度更高，對術者的經(jīng)驗及操作有更高的要求。其手術的難點主要表現(xiàn)：（1）肺段動靜脈變異較多，一個肺段可有1 支或多支動脈甚至跨段動脈供血。相對而言，支氣管的變異較少。（2）肺段間的界限較難界定，由于肺段在外觀上沒有形成類似葉間裂一樣肉眼可辨的裂紋，正常狀態(tài)下段間間隔無法呈現(xiàn)[10]。為防止術中因解剖變異造成的損傷，必要時可行三維CT 支氣管血管成像（three dimensional-computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）技術來重建肺血管、支氣管和肺結節(jié)，辨認肺段血管及支氣管走行及肺結節(jié)的相對位置，為設計手術路徑提供充足的依據(jù)。目前已有多種軟件可較準確地重建肺血管及支氣管[11-12]。

通過本組55 例單操作孔胸腔鏡肺段切除術，我們發(fā)現(xiàn)單操作孔的優(yōu)勢如下：（1）手術切口更少，減少損傷。（2）便于術中操作，觀察口位于操作口下方，腔鏡與器械互不干擾，能確保較好的手術視野，同時，可根據(jù)術中實際情況，可將操作孔與觀察孔互換，利于手術順利進行。（3）切口更美觀，由于操作口不放置胸腔引流管，可行皮內(nèi)縫合，利于切口的愈合且不需拆線，減少患者的痛苦。

同時，總結55 例手術的經(jīng)驗教訓，我們體會如下：（1）在初次接觸肺段切除術時，可選擇相對較容易操作的左上葉舌段，下葉背段等。（2）需根據(jù)術前胸部增強CT 等相關檢查結果，選擇合適的解剖路線及順序，制定個體化手術方案。（3）術中操作需謹慎進行，減少出血，保證視野的清晰。（4）由于肺段血管變異較多，在解剖時，游離的肺段動脈需盡可能延長，避免損傷跨段動脈。（5）傳統(tǒng)的膨脹萎縮法，部分患者肺段間的界限并不十分精確，靶肺段會隨著其余肺組織一起膨脹，有時甚至比其余肺段膨脹更快。其可能原因是同一肺葉的其余肺段的氣體通過Kohn 孔[13]彌散至靶肺段，電子顯微鏡下研究表明Kohn 孔是一種正常的生理結構[14]。本組有4 例界限不清晰，最終通過盡可能解剖肺段靜脈，分析其走行以協(xié)助定位。

雖然，肺段切除術是基于解剖結構的術式，理論上能更大程度的保留肺實質(zhì)從而有利于術后肺功能的保留，但目前尚無定論[15]。韓國學者Kim 等[16]的研究納入了300 例非小細胞癌患者，其中胸腔鏡肺葉切除術227 例，胸腔鏡肺段切除術73 例，通過比較兩組術后3 個月、12 個月的肺功能變化后，認為胸腔鏡肺段切除術在肺功能恢復方面要優(yōu)于肺葉切除術，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。Suzuki 等[17]的研究則納入70 例非小細胞癌患者，其中37 例行胸腔鏡肺段切除術，33 例行胸腔鏡肺葉切除術，通過回顧性分析比較了患者術后2 個月及術后7～12 個月的肺功能變化后，認為僅在術后早期，肺段切除術在保留肺功能上具有優(yōu)勢，而在術后隨訪大于13 個月，兩組肺功能變化并無統(tǒng)計學差異，這可能是肺葉切除術后，余肺代償所致。當然，此類研究因其納入標準不同，手術部位的差異均可導致實驗結果的差異。此外，患者術前的肺功能儲備、手術中的切除部位及范圍均對于術后肺功能有所影響，因而肺段切除術是否具有理論上的優(yōu)勢仍需進一步研究。

綜上所述，單操作孔肺段切除術具有外觀、操作微創(chuàng)的優(yōu)勢，同時能在徹底切除病灶的基礎上，最大程度的保留肺功能，術后并發(fā)癥也較少。但由于本組例數(shù)較少，隨訪時間較短，遠期預后仍有待進一步隨訪研究。但在嚴格掌握適應癥和禁忌癥，并充分規(guī)劃手術路徑的前提下，單操作孔肺段切除術安全可靠，并具有明顯的優(yōu)勢。