傅 休 吳明月 王瀚康 龍惠珍

本文就龍惠珍老師四診合參，辨證論治，應(yīng)用平胃散合導(dǎo)赤散化裁治愈舌裂舌衄驗(yàn)案，摘錄報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

孫某，女，82 歲，2017 年6 月9 日初診，主訴：舌裂舌衄反復(fù)1 年余?；颊? 年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食后舌面滲血，自訴舌面可見數(shù)個(gè)點(diǎn)狀出血點(diǎn)，無(wú)痛感，其后舌體正中逐漸出現(xiàn)裂紋。1 月余前已在某省級(jí)醫(yī)院口腔科就診，查凝血類示：D-二聚體650μg/L；生化類示：葡萄糖9.17mmol/L，甘油三酯5.88mmol/L；血常規(guī)無(wú)殊。治療后無(wú)效（具體藥物不詳）?？桃姡荷袂澹窨?，舌淡紅，舌體正中可見一深裂紋縱貫舌尖至舌中，裂紋邊緣可見黑色血痂，舌面未見出血，苔白膩，患者訴現(xiàn)進(jìn)食后可見鮮血從裂紋滲出，偶有頭暈，胃納可，夜寐安，大便稍干，脈細(xì)。當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)及凝血類均無(wú)殊。西醫(yī)診斷：舌出血。中醫(yī)診斷：舌裂、舌衄，證屬濕阻脾胃。治以健脾化濕，涼血止血，平胃散合導(dǎo)赤散化裁，擬方：蒼術(shù)、川樸花各9g，陳皮10g，甘草6g，生地15g，淡竹葉10g，赤芍12g，川牛膝10g，仙鶴草、旱蓮草、藕節(jié)炭各12g，丹皮炭10g，阿膠珠（烊化）6g，黃芪15g，當(dāng)歸10g。七劑，水煎服，1 天1 劑。2017 年6 月15 日二診：舌衄量次較前明顯減少，舌體裂紋變淺，苔膩已化，大便偏干，1 天1 次，脈細(xì)。原方加生白術(shù)30g，繼進(jìn)14 劑后舌衄基本已除，舌體裂紋消失。隨訪1 個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按：舌衄歸屬中醫(yī)“血證”范疇，其病因病機(jī)不外乎虛實(shí)，實(shí)證常見于心火上炎、脾胃濕熱、胃火熾盛等，虛證常見于陰虛火旺、氣不攝血等。歷代醫(yī)家多從火熱論舌衄，如《景岳全書·雜證謨》指出：“舌上無(wú)故出血如縷者，以心脾腎之脈皆及于舌。若此諸經(jīng)有火，則皆能令舌出血?！薄堆C論·衄》曰：“舌本乃肝脈所絡(luò)，舌下滲血，肝之邪熱。”《諸病源侯論·舌上出血候》言：“心主血脈，而候于舌，若心臟有熱，則舌上出血如涌泉?！迸R床上舌衄患者亦多見舌紅、尿赤、便干等火熱征象。舌體裂紋的病因多為火、陰虛、濕等，病位在脾、胃、心[1]?；馃峒遄平蛞?，或因心火、胃火、五志過(guò)極，郁而化火等，導(dǎo)致津液不能濡養(yǎng)舌體，從而出現(xiàn)裂紋，此類舌質(zhì)應(yīng)偏紅，甚者鮮紅而絳，脈多弦滑數(shù)，為一派實(shí)證之象，同時(shí)伴有口干舌燥，消谷善饑，大便干結(jié)，情緒急躁，月經(jīng)先期等。《內(nèi)經(jīng)》云：“脈者，血之府”，血者屬陰，其性亦寧?kù)o。若素體陰虧，陰虛則無(wú)力制約陽(yáng)氣，則出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢，從而導(dǎo)致血分有熱，迫血妄行，逸于脈外，此舌裂雖與前者相似，但因其本質(zhì)屬虛，故有病程長(zhǎng)，形體偏瘦，月經(jīng)稀少或先期色紅，血不養(yǎng)神，面色無(wú)華等特征，此類舌質(zhì)稍紅，脈多細(xì)數(shù)。

2 討 論

濕邪所致舌裂舌衄為臨床少見，其病因病機(jī)亦與血熱妄行不同，中醫(yī)認(rèn)為，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，濕亦為有形之邪，更易阻滯氣機(jī)。濕邪為病，病程纏綿，變化多端。脾主運(yùn)化，不僅運(yùn)化飲食水谷，亦運(yùn)化水濕。足太陰脾經(jīng)散舌下，司五味，舌苔亦為胃中陽(yáng)氣蒸騰胃陰并胃中濁氣上乘于舌面而成。所以，辨舌亦為辨別脾胃的重要診治方法，即所謂“司外揣內(nèi)”，“內(nèi)有所變，外亦有所應(yīng)?！逼⒔y(tǒng)血，脾氣有固攝血液的作用，脾氣健運(yùn)則血運(yùn)正常?；颊呱圄? 年余，反復(fù)滲血，舌體淡紅，其舌尖至舌中有一條較深裂紋，其上膩苔附著，由此可知，濕邪困脾，且傷及脾氣，攝血無(wú)權(quán)，故而患者舌裂舌衄纏綿不愈。此外，患者有高脂血癥病史，且以甘油三酯升高為主，高甘油三酯血癥在中醫(yī)辨證分型中常歸于痰濁阻滯證[2]。故而四診合參，龍師將此患者之舌衄辨為濕阻脾胃，主方選平胃散化裁燥濕運(yùn)脾。

平胃散出自《太平惠民和劑局方》卷三，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草四味藥物組成，與姜、棗同煎，《局方》謂：“常服可以調(diào)氣暖胃，化宿食，消痰飲，辟風(fēng)、寒、冷、濕四時(shí)非節(jié)之氣。”其中蒼術(shù)為君，辛香苦溫，長(zhǎng)于燥濕健脾，濕去則脾運(yùn)有權(quán)，脾健則濕邪得化；厚樸為臣，陳皮為佐，既助君藥燥濕健脾，又有行氣和胃之功；甘草為佐使，益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。然而，受當(dāng)時(shí)環(huán)境影響，《局方》推崇溫燥，平胃散尤以辛香溫燥為著。龍老師認(rèn)為，患者雖為濕邪阻滯脾胃，然而貿(mào)然投以溫燥之品，恐入里化熱。津血同源，《內(nèi)經(jīng)》有誡“奪血者無(wú)汗”，意為有出血的患者切記再用傷津液的方法，平胃散雖為燥濕之良方，但其性燥烈，恐有傷津之弊。且患者舌衄1 年余，其舌雖淡紅，但并非無(wú)陰血損耗，若只注重化濕，則陰血必然受損。所以，龍老師意在用平胃散之時(shí)，以厚樸花易厚樸，意在理氣化濕而無(wú)傷陰之弊。另在平胃散的基礎(chǔ)上加用導(dǎo)赤散。導(dǎo)赤散原為錢氏治療小兒心熱之證，其方清心養(yǎng)陰，利水通淋，況用于小兒稚陰稚陽(yáng)之體，由此可知，本方清熱而不寒，即不傷陽(yáng)氣，養(yǎng)陰而不滯，即不助濕邪留滯，加于平胃散中，更有相輔相成之妙。此外，患者年老病久，肝腎素虧，故用墨旱蓮、仙鶴草，補(bǔ)肝腎，益血止血，與黃芪、當(dāng)歸、阿膠珠合用，益氣攝血，養(yǎng)陰補(bǔ)血。佐用藕節(jié)炭、丹皮炭，收斂止血，以治其標(biāo)。全方少量活血之品，赤芍、當(dāng)歸，以起補(bǔ)而不滯，止血不留瘀之用。川牛膝引血下行，氣血不上沖則衄自止?？v觀本方，標(biāo)本兼治，化濕不傷陰，清熱不傷陽(yáng)，補(bǔ)而不礙濕，終達(dá)到裂滿衄止的治療效果。