曹 靖 趙錦剛 文甲明 李忠義 徐 剛 杜傳軍

馬蹄腎是最常見的腎臟融合畸形，在一般人群中發(fā)病率約為0.25%，由于腎臟發(fā)育較差、旋轉(zhuǎn)不良且輸尿管走形迂曲，易出現(xiàn)不同程度的尿路梗阻及腎積水，并繼發(fā)結(jié)石、感染，其中尿路結(jié)石的形成率約為20%[1-3]。近年來，筆者采用輸尿管軟鏡下鈥激光治療馬蹄腎腎結(jié)石12 例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科2014 年9 月—2018 年6 月就診，其中男性8 例，女性4 例，年齡35～67 歲，平均（46.6±10.3）歲，左側(cè)7例，右側(cè)5 例，合并高血壓5 例，糖尿病2 例，腎結(jié)石直徑約1.0～2.2cm，平均約（1.6±0.4）cm；結(jié)石CT 值約580～1340HU，平均（820.2±170.3）HU；結(jié)石位于上盞3 例，中盞5 例，下盞4 例。術(shù)前合并輕度腎積水9例，中度3 例。3 例患者術(shù)前曾行體外沖擊波碎石治療，其中1 例曾行體外沖擊波碎石治療2 次。所有患者均有不同程度的患側(cè)腰背部酸脹，其中7 例有尿路感染史。本組病例術(shù)前均留置F6 雙J 管1～2 周，并行尿培養(yǎng)、泌尿系CT 平掃檢查。經(jīng)B 超、KUB+IVP或CT 等影像學(xué)檢查診斷[4]為馬蹄腎腎結(jié)石的患者12 例，所有患者均為單側(cè)結(jié)石，年齡≥18 歲，腎結(jié)石長徑＜2.5cm。排除輸尿管狹窄；術(shù)前合并嚴(yán)重尿路感染未控制?。粐?yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)；凝血功能障礙；膀胱攣縮。

2 方 法

2.1 治療方法 12 例患者術(shù)前均在患側(cè)輸尿管放置F6 雙J 管1～2 周。所有患者采用全身麻醉，術(shù)前靜脈應(yīng)用抗生素，取截石位。先采用F8/9.8 輸尿管硬鏡觀察膀胱情況，拔除雙J 管，向患側(cè)輸尿管置入黑泥鰍導(dǎo)絲（COOK HWS-035150），并進(jìn)鏡至輸尿管上段觀察輸尿管條件，留置導(dǎo)絲并退鏡。沿導(dǎo)絲置入F12/14 輸尿管軟鏡鞘（COOK），移除內(nèi)芯，沿擴(kuò)張鞘插入電子輸尿管軟鏡（Olympus）直至腎盂輸尿管交界處，觀察腎盂腎盞及結(jié)石情況。插入200um 光纖，光纖連接鈥激光碎石機(jī)（VersaPulse PowerSuite 100W），調(diào)整激光碎石能量為0.8～1.5J、頻率15～30Hz，設(shè)置功率最大為30W，采用碎塊化及粉末化碎石，用套石籃將較大結(jié)石碎片取出，常規(guī)留置F6 雙J管2～4 周。拔除雙J 管1 個月后復(fù)查KUB、泌尿系B超或泌尿系CT，評估結(jié)石清除率[5]。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 拔除雙J 管1 個月后復(fù)查KUB、泌尿系B 超或泌尿系CT，無結(jié)石或殘石＜3mm 且無臨床癥狀視為碎石成功[6]。

3 結(jié) 果

本組12 例患者均一期完成手術(shù)，手術(shù)時間63～122min，平均（87.1±18.5）min，術(shù)中無大出血、集合系統(tǒng)穿孔、尿外滲、腎周血腫等并發(fā)癥發(fā)生。輸尿管軟鏡碎石成功率83.3%（10/12），2 例因腎下盞結(jié)石，腎下盞腎盂夾角過小，輸尿管軟鏡可見結(jié)石但激光光纖無法觸及結(jié)石，術(shù)中改微通道經(jīng)皮腎鏡處理后碎石成功，平均住院時間（3.5±0.4）天。術(shù)后1 例出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，該患者術(shù)前尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌，術(shù)中見結(jié)石表面白色膿苔，當(dāng)即加強(qiáng)抗感染及激素治療，術(shù)后4h 出現(xiàn)畏寒、高熱（體溫最高39.6℃），心率加快，白細(xì)胞升高（WBC：18.2×109/L），降鈣素原升高（PCT：8.9ng/mL），繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療后，感染得到控制。6 例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，拔除雙J 管后血尿消失。術(shù)后所有患者臨床癥狀消失。

4 討 論

馬蹄腎是最常見的腎融合畸形疾病，在胚胎發(fā)育4～6 周的時候兩個腎臟的下極在腹部大血管的前方融合，融合的腎下極阻止腎臟的正常旋轉(zhuǎn)和上升，導(dǎo)致腎盂前位和輸尿管高位開口，并且輸尿管要越過融合部下行，造成尿液引流不暢，易發(fā)生腎積水、尿路結(jié)石及泌尿系感染等并發(fā)癥。該病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，KUB 及B 超僅作為初步診斷參考，而CTU 不僅可以清晰的顯示馬蹄腎的位置以及與周圍臟器的關(guān)系，而且可以明確結(jié)石的具體位置、結(jié)石的硬度以及輸尿管的走行，這對于治療方案的選擇尤為重要[7]。

馬蹄腎腎結(jié)石屬于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，這種腎臟畸形和輸尿管高位開口的解剖異常明顯增加其治療難度。以往的治療多以開放取石手術(shù)為主，目前主要的治療方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術(shù)（F-URS）等。ESWL 因其非侵襲性操作而廣泛應(yīng)用于馬蹄腎腎結(jié)石的治療，但由于馬蹄腎腎盂腎盞旋轉(zhuǎn)不良致使結(jié)石定位困難，并且其輸尿管高位開口，集合系統(tǒng)引流不暢，輸尿管跨越峽部時會出現(xiàn)扭曲，這些因素均造成結(jié)石碎片清除率明顯下降[8]。文獻(xiàn)報道，ESWL 治療馬蹄腎腎結(jié)石的總體效果并不理想，無殘石率僅為33%～68%，而且再次治療率高達(dá)22.5%，需用其它方法治療達(dá)14.7%[9-10]。近年來，隨著PCNL 技術(shù)開展并逐漸走向成熟，目前已廣泛應(yīng)用于治療馬蹄腎腎結(jié)石。由于馬蹄腎位置較低且靠近脊柱，腎臟縱軸下極向中線靠近，呈倒八字形，因此大多數(shù)術(shù)者通常建立腎上盞的通道，這樣可以輕松的進(jìn)入腎盂、腎中下盞及近端輸尿管等各個部位，另外，在建立腎上盞通道時不容易損傷胸膜[1]。但是馬蹄腎異常的解剖結(jié)構(gòu)以及腎臟旋轉(zhuǎn)不良，增加了穿刺難度，對于術(shù)者的穿刺技術(shù)要求很高，出血、感染以及結(jié)腸損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高。此外，馬蹄腎的集合系統(tǒng)較正常腎臟狹長，單通道處理結(jié)石有時效果不滿意，往往需要建立多個通道或借助于輸尿管軟鏡來提高清石率[11]。部分特殊患者（如肥胖、腎臟位置較深、腎功能不全、有出血傾向等），也是PCNL 的相對禁忌癥。

輸尿管軟鏡采用的是經(jīng)尿道輸尿管徑路，更符合人體自然腔道徑路，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，并且輸尿管軟鏡鏡體前端可以靈活的轉(zhuǎn)動幾乎可到達(dá)所有腎盞，聯(lián)合鈥激光碎石及取石網(wǎng)籃取石，其清石率可以與經(jīng)皮腎鏡碎石相媲美，另外，輸尿管軟鏡尤其適合于治療＜2cm 腎結(jié)石患者以及不適合采取經(jīng)皮腎鏡及體外沖擊波碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者[12]（有出血傾向的、重度肥胖、高齡合并基礎(chǔ)疾病等）。Chouaib等[13]報道采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療馬蹄腎腎結(jié)石患者18 例，結(jié)石清除率為89%。本研究中，本組12 例患者均一期完成手術(shù)，輸尿管軟鏡碎石成功率83.3%，與上述報道基本相似，手術(shù)效果接近PCNL，明顯優(yōu)于ESWL。但是，我們在臨床實際運用中也發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡的局限性。本組病例中有2 例腎下盞腎盂夾角過小，術(shù)中輸尿管軟鏡可以窺見結(jié)石，但工作通道置入200um 光纖后無法觸及結(jié)石，說明輸尿管軟鏡的彎曲度有所下降。因此，輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎下盞結(jié)石的患者需個體化選擇。