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(1.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬??卺t(yī)院放射科,海南 ???70208;2.中南大學湘雅三醫(yī)院燒傷整形科,湖南 長沙410013)
在顱內腫瘤中,腦膜瘤發(fā)病率為19.2%~30.0%,僅低于腦膠質瘤,女性的發(fā)病率高于男性[1]。眾所周知,腦膜瘤來源于蛛網膜細胞,中央神經系統(tǒng)在其周邊圍繞[2]。腦膜瘤在蝶鞍、蝶骨嵴、大腦凸面、旁矢狀竇、大腦后窩等部位較常見,在側腦室、枕骨大孔等部位不常見[3]。在核磁共振上,典型的瘤體在T1WI上呈等信號或稍高信號,在T2WI上呈高信號,增強后呈均勻強化。區(qū)別腦膜瘤與其他顱內腫瘤的關鍵是瘤體的位置是否與硬腦膜相連[4]。與腫瘤相連的骨性結構表現(xiàn)為骨端肥大以及瘤體內有鈣化。典型腦膜瘤在核磁共振上特征明顯,診斷簡單。MRI常規(guī)序列對不同腦膜瘤的亞型以及非典型或惡性腦膜瘤的診斷較困難[5]。磁共振灌注加權成像(PWI)能提供額外的信息,有助于腦膜瘤的診斷,同時有利于腦膜瘤的分級。通常情況下,無癥狀的腦膜瘤患者不影響生活質量,即便被發(fā)現(xiàn)也無需治療,只需定期觀察;有癥狀的腦膜瘤患者治療方式除了手術治療外,還有放射治療、化療等輔助治療。
2007年,世界衛(wèi)生組織把神經系統(tǒng)腫瘤的腦膜瘤分為3級。I級定義為良性,手術切除后不易復發(fā),少數(shù)良性腦膜瘤有侵潤行為;II級為非典型腦膜瘤,III級為惡性腦膜瘤,部分II級和全部III級的腦膜瘤有侵潤性生長的表現(xiàn),術后易復發(fā);同時良性與惡性腦膜瘤的術前評分會影響手術計劃和治療方式的選擇[6-7]。細胞免疫組織化學染色既表達上皮性標記物,也表達間葉性標記物,比如波形蛋白,暗示腦膜瘤的多向分化[8]。有學者認為[9]不同腦膜瘤對上皮性標記物和間葉性標記物有不同程度的表達, 在良性腦膜瘤中,上皮性標記物的表達指數(shù)處于較高位置;在惡性腦膜瘤中,間葉性標記物的表達指數(shù)處于較低位置。腦膜瘤能表達多種類固醇激素受體,包括性激素受體(AR、ER、PR)、糖皮質激素受體、生長激素受體和生長抑素受體[10]。經過幾十年的努力,腦膜瘤患者的性激素受體(AR、ER、PR)表達被各種方式的檢測發(fā)現(xiàn)。
大多數(shù)腦膜瘤屬于慢性病程, 但是有的病程較短,比如急性囊變者出血[11]。疾病早期由于腫瘤體積較小或者生長速度較慢而無臨床表現(xiàn);當腫瘤體積較大或生長迅速時,患者會出現(xiàn)顱內高壓癥狀且瘤周表現(xiàn)為反應性血管源性水腫。瘤體在腦內的不同部位引起不同的臨床表現(xiàn):位于前顱底的腦膜瘤主要表現(xiàn)精神癥狀;位于海綿竇的腦膜瘤可以同時累及動眼神經和三叉神經從而導致眼球運動障礙和面部癱瘓;位于視神經鞘的腦膜瘤不僅會有突眼、視野缺損的表現(xiàn)還會出現(xiàn)無痛性進行性視力喪失、視乳頭水腫等癥狀。部分患者除局部顱骨呈骨瘤樣增生外還會出現(xiàn)瞳孔改變、嘔吐等表現(xiàn),這可能就是巨大腦膜瘤[11-13]。
目前腦膜瘤的檢查主要有CT、CT增強、MRI、PWI、PET-CT(正電子發(fā)射計算機斷層顯像/計算機斷層成像)等[14]。其實診斷腦膜瘤不難,主要是因為大部分腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時病灶體積較大, 且一般具有典型的影像學表現(xiàn)。
腦膜瘤在CT平掃下病灶的形態(tài)一般為球形或半球形,病灶等密度、稍高密度或者高密度都有[15], 與硬腦膜相連的部分基底較寬, 邊緣清晰,增強時瘤體主要表現(xiàn)為明顯或中等強化;瘤體所在位置,相應的顱骨可以表現(xiàn)破壞、增生、侵蝕。但是惡性腦膜瘤的瘤體邊緣可能出現(xiàn)大片水腫帶或者瘤體相對應的顱骨出現(xiàn)大面積的骨質破壞。
在MRI下,大部分腫瘤表現(xiàn)為腫瘤邊界清晰,邊緣有腦膜尾征[16],腦膜尾征是腦膜瘤較有特征的表現(xiàn),其他的表現(xiàn)有腦白質擠壓征, 以及寬基底與顱骨內板相連等等, 腫瘤在TWI2上表現(xiàn)高信號, 增強時表現(xiàn)明顯強化。典型腦膜瘤在MRI的T1序列、在T2序列上以及T1序列的增強三者能夠非常好的把其特點表現(xiàn)出來。MRI常規(guī)序列對鑒別腦膜瘤的不同亞型以及區(qū)分非典型腦膜瘤或惡性腦膜瘤有困難,也較難將腦膜瘤與其他以腦膜為基礎的腫瘤鑒別開來,,比如一個患有腦部惡性腫瘤的患者,就較難用MRI的常規(guī)序列(T1WI、T2WI)去鑒別是腦膜瘤還是其他腫瘤;從其他的邊緣強化中間壞死的腫瘤(比如膠質母細胞瘤)中區(qū)分出腦膜瘤僅僅依靠TIWI、T2WI也是相當困難的[5]。但是PWI能提供額外的信息且有利于腦膜瘤的分級,此外PWI還可顯示腦膜瘤的微血管密度,從而檢測血管的生成。
無論是CT還是MRI對良性腦膜瘤都能較好的顯示。腦膜瘤CT和MRI能優(yōu)勢互補,CT對鈣化及骨結構比較敏感,MRI對瘤體與周圍軟組織之間的關系比較敏感,特別是那些特殊部位的腦膜瘤,如顱底、枕骨大孔區(qū), 其效果特別好。術前對腦膜瘤的正確診斷特別重要,這就需要合理的使用影像學檢查方法,但是有少數(shù)腦膜瘤的影像學表現(xiàn)不典型[17],有以下情況:(1)整個病灶存在鈣化;(2)少數(shù)腦膜瘤存在囊變,其中包括微囊型腦膜瘤,囊變是由于部分腫瘤組織壞死及出血;(3)部分腦膜瘤合并神經纖維瘤病?,F(xiàn)在能把組織的功能、代謝、受體顯像與CT顯像相結合的新型醫(yī)學影像核技術是正電子發(fā)射計算機斷層顯像/計算機斷層成像(PET/CT)。PET/CT對腦膜瘤預后判斷、良惡性的鑒別、復發(fā)、手術殘存病灶的診斷等方面有其獨特的作用。想要了解腫瘤的血供與腦部大血管的緊密關系, 除了做磁共振血管造影(MRA)、血管造影(DSA)之外,還可做PWI。MRA無創(chuàng)且簡便易行, DSA有創(chuàng)且有較多的禁忌證,與此同時還要求較高的影像醫(yī)師的技術水平, DSA優(yōu)點是術前可以行血管栓塞治療。有研究者[18]認為DSA可以被MRA替代來了解腦膜瘤病灶的血供情況。
手術是腦膜瘤的主要治療方法,其關鍵在于保護瘤體旁邊的正常腦組織,并在手術過程中盡量控制腫瘤出血并分離出與腫瘤相關的血管及神經。Simpson(1957年)提出腦膜瘤切除I-V級分級標準被臨床廣泛應用至今。I級:腫瘤完全切除, 包括受累硬膜與顱骨;II級:腫瘤完全切除,電凝灼燒附著的硬膜;III級:腫瘤肉眼完全切除, 但未切除或電凝灼燒硬膜(比如一些主要的靜脈竇)IV級:腫瘤次全切除;V級:單純減壓術或活檢。I級腦膜瘤一般是良性腫瘤,與周圍腦組織界限清楚,大部分腫瘤可行Simpson 0級切除治愈[19]。對于II級和III級的腦膜瘤,可采用I-V級法,但是術后易復發(fā)。Chen等[20]研究顯示,SimpsonⅠ、Ⅱ級術后5年腫瘤復發(fā)率為4%~9%,SimpsonⅢ、Ⅳ級術后5年腫瘤復發(fā)率25%~45%,且隨著隨訪時間的延長復發(fā)率逐漸增高。此外,近些年來Kobayashi提出了應用于顯微外科技術的腫瘤切除分級系統(tǒng),Ⅰ 級:顯微鏡下完全切除腫瘤、相連的硬腦膜和任何異常的顱骨;Ⅱ 級:顯微鏡下完全切除腫瘤, 電凝灼燒相連的硬腦膜;Ⅲ A級:顯微鏡下完全切除硬腦膜內外腫瘤, 不切除或電凝灼燒相連的硬腦膜;Ⅲ B級:顯微鏡下完全切除硬腦膜內腫瘤, 不切除或電凝灼燒相連的硬腦膜或任何硬膜外受侵犯的結構;IV A級:為保存顱神經或血管而行腫瘤次全切除或者顯微鏡下完全切除相連成分;IV B級:腫瘤部分切除并且殘余腫瘤體積小于10%;V級:腫瘤部分切除, 殘留腫瘤體積大于10%,單純減壓伴或不伴活檢。通常腦膜瘤手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥有術后出血、腦水腫、癲癇等[21]。部分研究表明術后早期應用高壓氧治療可明顯減輕瘤周水腫, 提高KPS評分和降低神經功能障礙的發(fā)生率[22]。
眾所周知,放射治療在臨床上是輔助治療,并且隨著立體定向技術的發(fā)展, 其能夠明顯控制腫瘤的發(fā)展,提高患者的預后。相關研究發(fā)現(xiàn)[23],對647例Ⅱ級、Ⅲ級腦膜瘤患者采用放療,其放療劑量為14~21Gy,結果顯示Ⅱ級、Ⅲ級腦膜瘤患者的5年無病生存期分別為59%、13%,說明立體定向放療對Ⅱ、Ⅲ級腦膜瘤具有一定的療效,但仍需相應研究進一步證明。有研究[24]顯示,對44例Ⅱ級腦膜瘤患者和9例Ⅲ級腦膜瘤患者接受放療后,總生存率、無病進展期均明顯延長。Litre等[25]研究者提出分次立體定向放療(SRT),他們認為對視神經鞘腦膜瘤施行立體定向放療(SRT)可以控制腫瘤并可以維護視力。腦膜瘤大多數(shù)是良性腫瘤, 對放射性的敏感性差, 臨床上使用放射治療是抑制癌細胞的增殖能力,阻止腫瘤生長,從而使腫瘤慢慢縮小甚至消失。此外,對于巨大型腦膜瘤(最大直徑大于4.5 cm)因其血供豐富可以施行術前栓塞術,有研究[26]證實,超選擇性術前栓塞術能夠充分了解腫瘤的血供情況,使微導管盡量靠近腫瘤,制定出最合適的手術方案,減少術中出血和并發(fā)癥,并能夠提高手術效果。近些年有部分醫(yī)生使用術前血管內栓塞治療與微型手術聯(lián)合起來治療巨大腦膜瘤取得較好的效果并且預后也較好。其次,有部分研究者[27]認為放射能抑制腦膜瘤微血管的血管內皮生長因子(VEGF)以及生長抑素受體(sonatostatinreceptor)表達, 使血管萎縮, 瘤周水腫減輕, 瘤體萎縮,在PWI上表現(xiàn)為病灶的灌注信號降低。
有部分學者[28]發(fā)現(xiàn)米非司酮能對腦膜瘤患者有利且效果較好,但是也存在不良反應(如男性乳房發(fā)育、斑禿等)。據(jù)目前觀察,腦膜瘤患者長期服用米菲司酮一般是耐受的。
化療也是腫瘤的重要輔助治療手段,目前治療腦膜瘤的化療藥物有干擾素、羥基脲、生長抑素及其類似物等。干擾素的主要功能是抗病毒感染和抗腫瘤,有α、β、r、w四種亞型。某些學者在實驗中了解到干擾素對不同病理類型腦膜瘤效果不佳, 至此就可以判定療效與組織學類型并無多大聯(lián)系,但干擾素能抑制和改變惡性腦膜瘤生長與分化方向并延長生存時間。
在國內外腦膜瘤發(fā)病率較高,而且隨著影像學的發(fā)展,現(xiàn)在一般的腦膜瘤容易診斷,但是也不能排除一些特異性不高的病灶,故需要進一步研究。手術治療仍然是腦膜瘤最主要的治療方法,隨著醫(yī)學的高速發(fā)展,放射治療、分子靶向治療、化療、術前動脈栓塞治療等逐漸成為了輔助治療方法,這些輔助治療對減少術中出血、防止腫瘤的復發(fā)都取得了不錯的治療效果,但是效果不明顯,尤其是分子靶向治療和化療需要進一步的研究。