1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南 京 2 10023 2.江蘇省中醫(yī)院

痿證是指肢體筋脈馳緩、軟弱無(wú)力、無(wú)法隨意運(yùn)動(dòng)，伴或不伴有肌肉萎縮的一種病癥，臨床上以下肢痿軟無(wú)力較為多見(jiàn)[1]。痿證是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，該病具有病勢(shì)纏綿、病理性質(zhì)復(fù)雜多變的特征，臨床療效欠佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病，如肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等均屬于該病范疇。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界尚對(duì)該類疾病的病因病機(jī)及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，缺乏特效治療手段，臨床上多以糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等對(duì)癥支持治療為主，療效欠佳。對(duì)此，中醫(yī)具有辨證精準(zhǔn)、隨證論治、三因制宜與個(gè)體針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，治療優(yōu)勢(shì)顯著。符為民教授是國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，江蘇省名老中醫(yī)，第五、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，碩士、博士生導(dǎo)師，從醫(yī)60余載，師古而不泥，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)疾病的診治頗有造詣。符為民教授在先賢醫(yī)家的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究，并結(jié)合當(dāng)今時(shí)代因素認(rèn)為，濕熱互結(jié)為標(biāo)、脾腎虧虛為本是現(xiàn)今痿證的基本病機(jī)。治療上主張初期以外祛濕熱除標(biāo)為先，后期以內(nèi)補(bǔ)脾腎之本為要，臨床療效斐然。筆者有幸跟隨符為民教授臨證抄方學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將符為民教授治療痿證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 探病機(jī)

中醫(yī)對(duì)痿證的論述由來(lái)已久。2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便設(shè)有痿證專篇，對(duì)痿證病因病機(jī)的論述極為系統(tǒng)詳細(xì)，創(chuàng)造性地提出了“肺熱葉焦為其主要病機(jī)”的觀點(diǎn)和“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的基本治療大法，認(rèn)為痿證的發(fā)生與肺胃脾腎四臟密切相關(guān)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上繼承發(fā)展。陳無(wú)擇[2]曰：“痿躄證屬內(nèi)臟精氣不足所為也?！逼渲杏纫云⑽笧橐＠顤|垣[3]強(qiáng)調(diào)濕熱與脾胃的重要性，云：“濕熱相合，陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于肝腎?！睆堣碵4]亦認(rèn)為痿證“大都起于陽(yáng)明濕熱，內(nèi)蘊(yùn)不清，則肺受熱乘而日槁，脾受濕淫而日溢，遂成上枯下濕之候”。符為民教授認(rèn)為多因濕熱毒邪，高熱不退或病后余熱，燔灼精液，或久居濕地，濕熱浸淫，困阻肌表或啖酒醴肥甘，脾失健運(yùn)，或年高久病，氣血虧耗。起病初期多濕熱困于肌表，肺熱津傷，中期濕中伏熱，沉著中焦，耗氣傷陰，后期脾腎耗竭，損及陰陽(yáng)。

1.1濕熱津傷 符為民教授認(rèn)為濕熱互結(jié)是導(dǎo)致痿證發(fā)生的主要病理因素。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長(zhǎng)。緛短為拘，馳長(zhǎng)為痿。”嗜食甘甜滋膩厚味，煙酒侵淫、徹夜不寐、情志不舒等均致氣機(jī)失疏，痰濕不運(yùn)，郁遏生火，化熱釀毒，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行受阻。且濕為有形之邪，熱為無(wú)形之邪，熱附于濕，濕熱互結(jié)如油入面，膠著難祛，致使筋脈失卻氣血陰精濡養(yǎng)，肌肉馳縱不收，終成痿證。正如《醫(yī)林繩墨》所言：“痿之一癥全在濕熱。由乎酒色太過(guò)，氣血空虛，反加勞碌，筋骨有損，由是濕熱乘之。熱傷于氣，在氣不能舒暢其筋，故大筋短而為拘攣者矣。濕傷其血，則血不養(yǎng)筋而筋不束骨，故小筋弛長(zhǎng)而為痿弱者矣?！盵5]

符為民教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該病患者大多伴有身體困重、口干口苦口黏、大便粘滯不爽、小便短赤等濕熱之征。這與現(xiàn)代的居住環(huán)境、生活方式及飲食習(xí)慣密切相關(guān)。吳中地區(qū)全年潮濕而多雨，且現(xiàn)今社會(huì)人們長(zhǎng)期伏案工作，缺乏鍛煉，腠理疏松，加上空調(diào)長(zhǎng)時(shí)間供應(yīng)，違反四季氣溫交替變化，寒溫失調(diào)。在內(nèi)過(guò)食辛辣燥熱之品，致脾胃虛弱、胃陰不足、胃火內(nèi)生，在外心情煩悶、勞心傷神，致肝郁化火，木旺克土，此均釀濕生熱。濕熱困于中焦，氣血失卻長(zhǎng)養(yǎng)，宗筋失潤(rùn)，縱而不收，四肢不用，終致痿證一病。

1.2脾胃失健 脾在體合肌肉，主四肢，腎主骨生髓填精，痿證病變部位主要在筋脈肌肉，故與脾腎二臟密切相關(guān)?！端貑?wèn)·痿論篇》云：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)者也。”脾胃為水谷之海，養(yǎng)五臟之氣，化六腑之源。脾胃健運(yùn)，氣血充盈，清陽(yáng)滋養(yǎng)肌肉及宗筋，十二經(jīng)筋才能束骨利機(jī)關(guān)；反之，陽(yáng)明脈空，氣血生化乏源，清陽(yáng)無(wú)以散布，則皮肉筋骨枯萎。正如葉天士[6]《臨證指南醫(yī)案》所言：“陽(yáng)明脈絡(luò)空乏，不司束筋骨以流利機(jī)關(guān)，肩痛肢麻頭目如蒙，行動(dòng)痿弱無(wú)力?！?/p>

1.3腎精虧耗 腎主水藏精，主骨生髓，腎中元陰元陽(yáng)可營(yíng)養(yǎng)四肢百骸，本固則精可以化生，精化則髓充，髓充則足履步。腎水若少，無(wú)以滋養(yǎng)心火，收納少權(quán)，陰竭于下，火炎于上，輸布無(wú)權(quán)，反傳于四臟，致使陰竭陽(yáng)傷，精血乏源，腎髓不足，骨肉盡廢，督脈失于約束，則腰脊酸痛不舉，終致痿證。脾為先天，腎為后天，兩者相互資助，相互促進(jìn)，共同維持人體的生命活動(dòng)。脾虛日久，先天無(wú)以充養(yǎng)，必有灶冷火衰之苦，最終累及于腎。正如《脾胃明理論》所言：“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無(wú)力?！盵7]腎臟命門(mén)火衰，不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)，終致脾腎陽(yáng)虛，陰精難以化生，氣血難以充養(yǎng)。正如張景岳[8]所言：“元?dú)馑?，則精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)，故肌肉萎軟無(wú)力?！币虼?，符為民教授認(rèn)為脾腎虧虛為致痿之根本。

2 論治法：外祛濕熱，內(nèi)補(bǔ)脾腎

符為民教授治療痿證臨床療效顯著，特色突出，主張以外祛濕熱為先、內(nèi)補(bǔ)脾腎為要。利濕清熱，加味四妙為主。上焦病證明顯者，應(yīng)補(bǔ)脾益氣，重用黃芪；下焦癥狀顯著者，應(yīng)溫腎填精為先，地黃飲子首選。符為民教授認(rèn)為，該病纏綿難愈，治療上應(yīng)多種方法結(jié)合使用，如針灸艾藥并用、局部按摩、藥浴熏蒸、怡情悅性等。

2.1利濕清熱，加味四妙 濕為陰性，重著粘滯，易阻滯氣機(jī)；火熱為陽(yáng)邪，燔灼向上，易耗氣傷津。濕熱膠著難化，阻滯氣血運(yùn)行，熏蒸督絡(luò)，致使筋脈失養(yǎng)、肌膚失潤(rùn)，故體倦乏力，筋骨痿軟，發(fā)為痿證。符為民教授常以苦寒清熱、淡滲利濕、強(qiáng)筋健骨為其治療大法，方選四妙丸為底方臨證加減。四妙方中黃柏為君，苦寒清熱燥濕，尤善清下焦?jié)駸?；蒼術(shù)苦溫燥濕，苡仁甘淡滲濕，兼以健脾清熱除痹，共為臣藥；牛膝強(qiáng)筋健骨，活血通絡(luò)，暢達(dá)血脈，引藥直達(dá)下焦，為佐藥。諸藥相伍，共奏清熱燥濕、強(qiáng)筋健骨之效?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，四妙丸具有抗炎鎮(zhèn)痛，激活軟骨細(xì)胞自噬，減輕軟骨基質(zhì)的降解，促進(jìn)機(jī)體自身免疫功能穩(wěn)定等作用，且能降低西藥的毒副反應(yīng)，預(yù)防遞減西藥產(chǎn)生的反跳現(xiàn)象，顯著提高臨床療效[9-10]。符為民教授臨證加減，若濕象偏重，則加焦白術(shù)、木防己、萆薢、益母草等；若熱象為著，則加黃連、知母、石楠藤、豨薟草等；若兼夾風(fēng)邪，則加防風(fēng)、獨(dú)活、木瓜、秦艽、伸筋草等祛風(fēng)除濕通絡(luò)藥。

2.2補(bǔ)脾益氣，黃芪為先 臨床癥見(jiàn)以雙上肢、眼瞼無(wú)力等肌軟痿廢不用，上半身癥狀為主，伴有咀嚼無(wú)力、乏力氣短、納呆消瘦，舌淡暗，邊有齒痕，脈細(xì)等癥者。辨證屬脾氣虧虛、清陽(yáng)不升為主。符為民教授以甘溫益氣、升陽(yáng)舉陷、顧護(hù)脾胃為其基本治療大法，常用補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方臨證加減。方中重用黃芪，常生、炙黃芪并用，用量在30～90g。黃芪味甘性溫，擅補(bǔ)益中氣，溫助脾陽(yáng)。張景岳[11]曾言：“因其味輕，故專于氣分而達(dá)表，所以能補(bǔ)元陽(yáng)、沖腠理、治勞傷、長(zhǎng)肌肉?！爆F(xiàn)代藥理研究亦證明，黃芪具有升白細(xì)胞、增加機(jī)體免疫力等作用，黃芪注射液可作為抗膽堿酯酶藥物輔助用藥[12]。

2.3溫腎填精，地黃飲子 痿證患者若以雙下肢無(wú)力、肌肉萎縮失用等下半身癥狀顯著，伴見(jiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、舌淡苔白、脈細(xì)滑等癥者。此時(shí)多處于疾病晚期，臟腑之氣漸衰，無(wú)力抗?fàn)?，元?yáng)虛衰，陰陽(yáng)兩虧。符為民教授常以辛甘助陽(yáng)、溫腎填精為其基本治療大法，方選地黃飲子臨證加減。方中肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽(yáng)，熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，四味共為君藥。配伍制附子、肉桂之辛熱，以助溫養(yǎng)下元，攝納浮陽(yáng)，引火歸元；石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯火以濟(jì)水，均為臣藥。石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓合用，以開(kāi)竅化痰、交通心腎為主。腎藏精主骨，下元虛衰，元陰元陽(yáng)兩虛，致使筋骨失養(yǎng)，故見(jiàn)肢體肌肉痿廢不用。此方上下兼治，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，既可溫補(bǔ)下元以強(qiáng)壯筋骨肌肉，緩解肌肉萎縮，又可益肺腎、通心竅治療吞咽困難、飲水嗆咳等上焦癥狀。

晚期患者除常見(jiàn)脾腎陰陽(yáng)兩虛證候之外，還可見(jiàn)沉默少言、精神呆滯，此因肝乘脾土，情志不遂，氣滯血瘀，且諸臟腑衰弱，水運(yùn)不暢，痰濁內(nèi)停，痰瘀阻滯腦竅而成，進(jìn)一步加重病情，治療需適量應(yīng)用血肉有情之品如蜈蚣、全蝎、僵蠶等破血逐瘀化痰[13]。

2.4內(nèi)外兼修，事半功倍 痿證病程綿長(zhǎng)，病情易于反復(fù)，預(yù)后不樂(lè)觀。符為民教授常強(qiáng)調(diào)治療該病，應(yīng)做到“三分治、七分調(diào)”，治療上主張多種方法聯(lián)合使用，如針?biāo)幗Y(jié)合、灸藥并用、局部按摩、藥浴熏蒸等。針灸治療主要選取陽(yáng)明經(jīng)、督脈及帶脈的相關(guān)穴位，遵循“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其順逆”的原則。調(diào)理上注意順應(yīng)自然、祛寒保暖、節(jié)制飲食，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，患者因經(jīng)濟(jì)能力有限、身體活動(dòng)受限等原因無(wú)法及時(shí)、持續(xù)接受治療，加之疾病的折磨，易產(chǎn)生抑郁焦慮等消極情緒，喪失對(duì)生活的熱愛(ài)與信念，這均會(huì)影響治療效果，臨床上仍需疏導(dǎo)患者的不良情緒，調(diào)整心態(tài)，幫助患者做到怡情悅性。調(diào)治并舉、內(nèi)外兼修，以期達(dá)到扶助正氣、驅(qū)邪通絡(luò)、起廢振痿之良效。

3 典型醫(yī)案

陶某，女，51歲，2017年5月12日初診。主因雙眼瞼下垂2年余，加重2周就診?；颊咦?015年開(kāi)始出現(xiàn)左眼瞼稍耷拉，未予重視，后癥狀加重，雙眼瞼皆下垂，伴視物模糊，吞咽困難，飲水嗆咳，活動(dòng)后諸癥加重，遂就診于南京市腦科醫(yī)院，診斷為“重癥肌無(wú)力—眼肌型”，多次住院治療，住院期間予強(qiáng)的松、免疫球蛋白等治療，平時(shí)口服溴比斯的明片60mg tid，強(qiáng)的松10mg qd，碳酸鈣1.5g qd，近2年病情未見(jiàn)顯著進(jìn)展。兩周前自覺(jué)雙眼瞼上抬無(wú)力較前加重，白日雙眼幾乎不能睜開(kāi)，現(xiàn)為尋求進(jìn)一步診治，遂求治于中醫(yī)?？滔拢夯颊唠p眼瞼上抬無(wú)力，下午尤為顯著，雙眼幾乎睜不開(kāi)，視物模糊，吞咽困難，飲水嗆咳，神疲乏力，口苦口黏，納差，睡眠一般，小便黃，大便可，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷痿證，辨證為濕熱蘊(yùn)脾、清陽(yáng)不升、筋脈失濡，治擬以利濕清熱、醒脾升陽(yáng)。處方：蒼術(shù) 10g，炒白術(shù) 10g，黃柏 6g，生薏仁 30g，炒薏仁 30g，川牛膝 10g，黨參 10g，茯苓 15g，柴胡 10g，升麻 10g，當(dāng)歸 10g，桔梗 10g，淮山藥 15g，法半夏 10g，陳皮6g，茵陳30g，炙甘草6g。14劑，日1劑，水煎溫服。囑患者每日早晚行八段錦及五禽戲調(diào)養(yǎng)生息，飲食清淡。

2017年5月26日二診：患者訴眼瞼上抬困難稍有所改善，口苦口黏基本消失，仍覺(jué)吞咽困難，飲水嗆咳，神疲乏力，納可，夜寐安，舌淡紅苔薄白，脈沉。二診濕熱癥狀基本消失，脾腎虧虛顯著。原方加生、炙黃芪各30g，淫羊藿 10g，山萸肉 15g，杜仲 10g，續(xù)斷 10g，去茵陳、蒼術(shù)、黃柏、半夏、陳皮。常法水煎繼服一月。

2017年6月26日三診：患者眼瞼上抬無(wú)力、吞咽困難、飲水嗆咳及神疲乏力等癥狀均較前顯著改善，原法治療有效，守法擬方，繼以原方加減鞏固，冬季改為膏方，繼服半年。隨診訴眼瞼下垂、吞咽困難、飲水嗆咳諸癥狀基本消失，病情平穩(wěn)，未見(jiàn)進(jìn)展。

按：患者中年女性，因“雙眼瞼下垂2年余，加重2周”就診，辨病乃屬中醫(yī)“痿證”范疇，初診患者以雙眼瞼上抬無(wú)力為主癥，結(jié)合舌脈，辨證屬濕熱蘊(yùn)脾、清陽(yáng)不升、筋脈失濡之證。實(shí)驗(yàn)研究表明，免疫抑制劑可引起患者唾液、痰液等分泌物增加，激素可引起水鈉潴留[7]。該患者長(zhǎng)期口服此類藥物，致使體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，膠著難祛；脾主四肢肌肉，司眼瞼開(kāi)合，脾虛則見(jiàn)眼瞼抬舉無(wú)力、吞咽困難等臨床癥狀。故初診以利濕清熱、醒脾升陽(yáng)為治療原則，擬方以四妙和補(bǔ)中益氣湯合方加減治療。二診患者口苦口粘基本消失，但眼瞼上抬無(wú)力、吞咽困難、飲水嗆咳未見(jiàn)顯著改善，此時(shí)黃膩苔已轉(zhuǎn)為薄白苔，患者濕熱已祛，脾腎虧虛癥狀顯著，故二診生、炙黃芪并用以加強(qiáng)健脾益氣之效，并加淫羊藿、山萸肉、杜仲、續(xù)斷以加強(qiáng)益腎填精之功。三診患者癥情顯著改善，該病進(jìn)展緩慢，易于復(fù)發(fā)，仍守法擬方，繼服半年，加強(qiáng)鞏固治療。

4 結(jié)語(yǔ)

“五臟之熱，皆能成痿……實(shí)則有二，熱痿也，濕痿也。如草木久無(wú)雨露則萎，草木久被濕遏亦痿，兩足痿，亦猶是也?！盵13]痿證萎也，需得雨露之灌溉，陽(yáng)光之溫暖，沃土之滋養(yǎng)，清風(fēng)之拂煦方得欣欣向榮。符為民教授強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)審因論治，因地制宜，因勢(shì)利導(dǎo)，天人相應(yīng)，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，把清熱祛濕、運(yùn)脾解困乃為當(dāng)務(wù)之急，再?gòu)钠⒛I入手，根據(jù)腎藏精主骨、脾化生氣血主肉理念，先后天同調(diào)，腎脾同治，氣血陰陽(yáng)共補(bǔ)，重塑人身鼎爐，恢復(fù)臟腑功能。精氣充足，神氣乃生，筋脈滑利，骨髓充養(yǎng)，痿躄自消。總以“利濕清熱、補(bǔ)脾益氣、溫腎填精”為大法，靈活選用中藥劑型，配合針灸、導(dǎo)引、按摩、藥浴、熏蒸等外治方法，臨床療效滿意，值得應(yīng)用與推廣。