申 超

膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)后，有各種弊病，如消化不良、腹脹腹瀉、膽汁的胃反流、胃液食管反流、結(jié)腸癌發(fā)病率提高、膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高等[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，膽囊具有其自身重要性，膽囊切除后會并發(fā)多種病癥[2]，膽囊切除術(shù)并不是唯一的治療膽囊結(jié)石的方式。我院自2013年起，使用雙鏡聯(lián)合保膽取石并口服中藥利膽排石煎劑治療膽石癥，獲得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組共100例，女68例，男32例；年齡25～60歲，平均42歲。病程1個月～15年。其中單發(fā)結(jié)石57例，多發(fā)結(jié)石43例。

1.2適應(yīng)證及納入、禁忌證及排除標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證及納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為膽囊結(jié)石，B超示膽囊結(jié)石可隨體位變動。（2）膽囊具有良好的收縮功能，脂肪餐后膽囊B超檢查膽囊收縮≥30%。（3）膽囊大小適中，長徑在6～10 cm，膽囊無畸形。（4）B超顯示膽囊內(nèi)膽汁清亮透聲良好、膽囊壁厚度為3～4 mm、光滑，結(jié)石數(shù)量1～5枚；排除泥沙樣結(jié)石的可能。（5）膽囊管通暢，不合并膽囊息肉及膽管結(jié)石。

禁忌證及排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）一般情況差，嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重肝功能異常及凝血機(jī)制障礙，不能耐受全麻手術(shù)。（2）膽囊萎縮，膽囊收縮功能差，膽囊功能已完全喪失。（3）急性炎癥期膽囊壁厚度大于0.5 cm。（4）膽囊造影證明存在局部或完全阻塞。（5）膽囊頸部結(jié)石嵌頓無法取出，Mirizz綜合征。（6）膽囊結(jié)石合并息肉樣隆起病變，或疑似膽囊癌。

2 治療方法

采用腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)。全麻插管。頭高腳低斜坡體位，右側(cè)抬高。取臍上緣1cm切口，造氣腹，置入戳卡及腹腔鏡。查看膽囊大小炎癥情況，與周圍組織是否粘連，是否能行保膽手術(shù)。如能行保膽手術(shù)，取右肋緣下約2.0 ～3.0 cm切口，逐層切開入腹。在腹腔鏡監(jiān)視下，抓取膽囊底部至腹壁切口，在膽囊底縫合無損傷牽引線2根，取膽囊底部1.0 cm切口，吸盡膽汁。置入膽道鏡，反復(fù)沖洗。用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，仔細(xì)檢查膽囊內(nèi)有無殘留結(jié)石，反復(fù)沖洗膽囊腔，此時可見膽囊管口有膽汁不斷向膽囊腔涌入，取出膽道鏡，用可吸收線連續(xù)縫合膽囊底切口，退出腹腔鏡[3]。術(shù)后根據(jù)情況預(yù)防性使用抗生素，人均住院4～6 d。

術(shù)后口服以四逆散為基本方的利膽排石煎劑（每劑中藥水煎2次，濃縮至30 mL）： 柴胡10 g，白芍12 g，枳殼15 g，生甘草6 g，茵陳20 g，金錢草30 g， 雞內(nèi)金10 g，海金沙30 g，赤芍12 g，青皮6 g，陳皮6 g，黃芩15 g。每次15 mL，2次/d。術(shù)后初期（平均2～3 d）開始口服，持續(xù)2～4周，而后休息2～4周，再繼續(xù)服藥2～4周。 此后分別于3個月、6個月、12個月后，分別服藥2～4周。

3 結(jié)果

100例全部手術(shù)成功，手術(shù)時間40～120 min。住院時間4～6 d，平均住院5 d。術(shù)后均未發(fā)生膽瘺、膽道出血、切口感染等并發(fā)癥。手術(shù)后5年內(nèi)隨訪，隨訪率96%，膽囊結(jié)石均無復(fù)發(fā)。

4 討論

膽囊結(jié)石為普通外科常見病，在我國發(fā)病率達(dá)8～10%[4]，且有逐漸上升趨勢。膽囊具有儲存、濃縮、排泄膽汁的作用，膽汁具有中和胃酸、乳化脂肪、殺滅細(xì)菌、維持酸堿平衡的作用。近年的研究顯示，膽囊介入維持膽汁酸膽腸循環(huán)，具有頗為復(fù)雜和重要的功能， 是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官[5]。保膽取石術(shù)并發(fā)癥較膽囊切除明顯減少，不存在膽管血管等損傷的可能，同時可以保留膽囊的功能，是追求保持人體器官結(jié)構(gòu)的完整性、更微創(chuàng)的觀念的重要方法[6]。

膽囊結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”范疇，多為肝膽氣結(jié)，疏泄失常，郁久釀生濕熱，加之嗜食肥甘厚膩之品，與脾濕交爭，發(fā)為本病。病位在肝膽，病性屬實(shí)，證屬肝膽濕熱?！秱摫嫔訇幉∶}證并治》中的四逆散，主治氣機(jī)停滯被陽郁致厥證，后世尊崇為疏肝解郁、暢調(diào)氣機(jī)的方祖。方中以柴胡為君，解郁疏肝，透達(dá)郁熱；白芍為臣，斂陰養(yǎng)血，平肝柔肝；佐以枳實(shí)，消積理氣，以利脾胃； 甘草補(bǔ)益脾胃，調(diào)和諸藥為使。四藥聯(lián)用，既有調(diào)節(jié)肝脾之功，又具協(xié)調(diào)氣血之能，故在后世廣泛使用[7-8]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，加味四逆散可改進(jìn)肝細(xì)胞脂肪變性，減少血清膽固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白之作用，改善細(xì)胞免疫性肝損傷，增加大鼠膽汁流量[9]。從理論上講，四逆散可根據(jù)其 “疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)”的功用，改變肝臟代謝，影響膽汁成分及分泌，對膽結(jié)石有防治作用。

中藥治療膽石癥的研究由來已久，不少學(xué)者報(bào)道臨床使用利膽排石顆粒取得了良好的效果。以四逆散為基的利膽排石煎劑在使用過程中亦取得了顯著的效果。方中柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣；白芍養(yǎng)肝調(diào)陰，調(diào)理肝氣，平抑肝陽，兩藥相合，膽氣得泄，肝氣得舒，又不傷陰；枳實(shí)可行氣；茵陳清熱利濕，利膽退黃；甘草有緩急止痛，調(diào)和藥性；金錢草清肝膽之火，除下焦?jié)駸?；雞內(nèi)金化石通淋。綜合全方，使?jié)駸岬媒?，結(jié)石可排，苦寒無傷胃之嫌，清熱利濕無傷陰之疑。微創(chuàng)保膽取石術(shù)后，病人生活質(zhì)量要顯著高于膽囊切除病人[10]，可以更加滿足病人的要求。然而，仍有結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，與病人的基礎(chǔ)疾病、飲食習(xí)慣、體質(zhì)等因素有關(guān)，這些因素很難控制，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)估[11-12]。而利膽排石煎劑在雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)后預(yù)防結(jié)石再生有明顯效果，保留膽囊功能， 減少患者痛苦。但本研究因病例數(shù)少，觀察時間短，還需要進(jìn)一步臨床觀察。