杜仲代，蔣應(yīng)祥

混合痔是臨床常見疾病，環(huán)狀混合痔是環(huán)狀跨齒線脫出，痔核與痔核之間常不能分出正常皮膚，臨床治療較為棘手。是屬于肛腸科難治性疾病之一[1-2]。手術(shù)是目前環(huán)狀混合痔治療的有效治愈手段，本文觀察選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（TST）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文總結(jié)重慶騎士醫(yī)院肛腸科與成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科90例環(huán)狀混合痔TST聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療的患者,觀察時間為2017年1月—2017年12月，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為環(huán)狀混合痔[3]；（2）年齡28～70歲，（3）無血液系統(tǒng)疾病；（4）對本研究知情同意。都表現(xiàn)為：III-IV度內(nèi)痔脫出，需手托回納或不能回納。并發(fā)結(jié)締組織性外痔14例，血栓性外痔10例，炎性外痔 11例，靜脈曲張性外痔7例，慢性肛裂8例，肛乳頭肥大12例，直腸息肉4例，直腸黏膜內(nèi)脫垂24例。排除標(biāo)準(zhǔn): （1）肛周出現(xiàn)嚴(yán)重感染者； （2）合并心腦血管疾病患者； （3）合并惡性腫瘤患者； （4）哺乳期或妊娠期患者； （5）合并傳染性疾病或精神病患者； （6）既往有混合痔手術(shù)史者； （7）未婚女性患者。

1.2 器械 采用蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器（TST）及其配件。

1.3 方法 患者完善血常規(guī)、肝腎功能，輸血前全套，凝血四項，腹部彩超，排糞造影，結(jié)腸鏡等檢查。術(shù)前生理鹽水清潔灌腸，腰麻或骶麻，取膀胱截石位。用0.5%碘伏常規(guī)消毒肛周皮膚，鋪無菌洞巾，然后用碘伏棉球清潔肛管及直腸下段。準(zhǔn)備TST器械.分頁肛門鏡檢查直腸中下段黏膜情況，觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的肛門鏡，擴(kuò)肛，在齒線上2.5～4.0 cm處進(jìn)行分段荷包縫合，逆時針旋開吻合器尾翼，將吻合器置入擴(kuò)肛器內(nèi)，圍繞中心桿收緊荷包縫合線后打結(jié)，持續(xù)牽引縫合線并旋緊吻合器。當(dāng)吻合器指示進(jìn)入激發(fā)范圍后打開保險裝置，吻合器保持閉合狀態(tài)20～30 s，再激發(fā)，完成切割和吻合。再保持吻合器保持閉合狀態(tài)20～30 s，然后將吻合器尾部反向旋轉(zhuǎn)半圈后取出。檢查切除的黏膜組織的數(shù)目和大小。剪斷黏膜橋，結(jié)扎耳朵型黏膜突起，檢查吻合口，如有活動性出血，給予“8”字跨吻合口縫合出血點?；旌现踢M(jìn)行外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)扎點偏低，結(jié)扎點距吻合口0.5～1.0 cm左右。然后較小的外痔，予小“V”型切口切除外痔。再肛內(nèi)置入太寧栓，凡士林油紗及排氣管，無菌紗布塊加壓包扎，丁字帶固定。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后均需要臥床休息，盡量在24 h之內(nèi)控制大便，可以在術(shù)后的第二天進(jìn)行正常的排便，口服聚乙二醇4000散劑以軟化大便。大便后進(jìn)行中藥苦參湯加減坐浴[4]，肛腸科常規(guī)換藥。

2 結(jié)果

本組90例手術(shù)均為同一手術(shù)組完成。90例患者經(jīng)TST手術(shù)切除的黏膜非常完整均勻，吻合口距離齒線上2 cm左右，術(shù)后懸吊上提效果滿意。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血等情況。住院時間5～9 d，創(chuàng)面愈合時間7～15 d，隨訪6～12月。均無肛門腫物脫出，無便血，無吻合口狹窄，無排便困難，無殘留贅皮等不適。

3 討論

環(huán)狀混合痔痔核間界限不清，呈環(huán)狀突起，采用外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)中所保留的黏膜橋、皮膚橋在術(shù)后易發(fā)生斷裂、水腫等，進(jìn)而引發(fā)肛門狹窄，因此外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的效果不理想。選擇性痔上黏膜環(huán)切除吻合術(shù)（TST）是一種新型技術(shù)，是以吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行了優(yōu)化和完善[5]。TST可以選擇進(jìn)行部分黏膜的切除，也可以進(jìn)行環(huán)狀黏膜的切除。可最大限度地減少手術(shù)對肛管皮膚組織的損傷，保護(hù)其黏膜及肛墊組織，以達(dá)到保護(hù)肛門功能、減少相關(guān)并發(fā)癥的目的[6]。對回縮不完全的混合痔，進(jìn)行小切口外剝內(nèi)扎，達(dá)到理想的治療效果。

手術(shù)操作要點：（1）術(shù)前。術(shù)前首先應(yīng)進(jìn)行吻合器完整性的檢查。麻醉生效后，使用分頁肛門鏡進(jìn)行檢查直腸中下段黏膜，在分頁肛門鏡下進(jìn)行直腸下段黏膜的消毒，如果有大便殘留，則需進(jìn)行生理鹽水反復(fù)沖洗，碘伏多次消毒，以減少術(shù)后吻合口感染的幾率。肛門鏡選擇：以左右兩側(cè)混合痔明顯則選擇2開口肛門鏡，如痔核3個則選擇3開口肛門鏡，內(nèi)痔呈環(huán)狀，則選擇大C型肛門鏡或 PPH術(shù)。吻合口縫合方法的選擇：如果單點狀痔，多采用單點降落傘的縫合方法。如果是2開口肛門鏡，選擇“Z”字型降落傘的縫合方法。大C肛門鏡選擇多點狀降落傘（或螺旋式）縫合方法，或黏膜下荷包次環(huán)狀縫合方法?？p合前使用消毒的液體石蠟對可吸收線進(jìn)行潤滑，以減少縫合時對黏膜的損傷。（2）術(shù)時。黏膜縫合時避開明顯的血管，防止其進(jìn)針后黏膜下形成血腫。如縫合時黏膜下形成血腫，可在血腫偏上0.5～1.0 cm處進(jìn)行可吸收線縫合1～2針，阻斷從上而來的血供。在完成縫合后，置入吻合器頭部，使吻合器與肛門鏡保持在同一平面，勿左右晃動。收緊荷包線后在中心桿打結(jié)，勿將荷包線打結(jié)太緊，適度牽拉使黏膜進(jìn)入吻合器切割槽內(nèi)，可通過荷包牽拉牽引線進(jìn)行調(diào)節(jié)進(jìn)入切割槽內(nèi)的黏膜的多少。在收緊吻合器時，手指需持續(xù)牽拉線，助手進(jìn)行女性患者陰道指檢，防止損傷陰道后壁。在檢查刻度指示保險刻度后，保持20～30 s，利于組織水分?jǐn)D出。激發(fā)時用力干脆利落，激發(fā)后保持20～30 s，利于吻合釘釘腳成型固定，達(dá)到壓迫止血的作用。取出吻合器后檢查切除黏膜組織，了解是否有部分肌層。進(jìn)行剪斷黏膜橋，鉗夾黏膜時注意保持黏膜的平整性。如黏膜突起上有吻合釘，應(yīng)首先取出吻合釘后，進(jìn)行結(jié)扎，采用深部打結(jié)結(jié)扎的方法進(jìn)行耳朵型黏膜突起處理。吻合口活動性出血給予強生2-0可吸收線跨吻合口縫合，或“8”字縫合。不使用電刀電凝止血，因術(shù)后電凝結(jié)痂脫落，可能再次出血，同時電凝可能形成黏膜下?lián)p傷，可致術(shù)后潰瘍，黏膜愈合延遲。黏膜有進(jìn)出針處針眼出血，可不進(jìn)行處理，通過術(shù)畢油紗壓迫即可止血。合并直腸黏膜內(nèi)脫垂：則牽引荷包線縫合應(yīng)偏深，降落傘縫合或黏膜下雙荷包的方法，達(dá)到切除組織偏多。吻合后吻合口上緣1.0 cm左右注射1:1消痔靈與注射用水混合液，充分充盈，利于直腸中段黏膜下層與肌層固定。則可以適當(dāng)在3、9點位吻合口縫合1針，以達(dá)到吻合口加固目的，以防止吻合口術(shù)后裂開。合并直腸黏膜內(nèi)脫垂伴出口梗阻型便秘：縫合偏深可以達(dá)內(nèi)括約肌表面，即帶少許肌層，利于其術(shù)后瘢痕固定直腸壁，以增加直腸的順應(yīng)性。合并直腸前突：直腸前側(cè)“Z”字型縫合，或荷包縫合后前側(cè)加牽引線，使前側(cè)黏膜進(jìn)入釘倉組織偏多，達(dá)到糾正前突組織的目的。合并肛乳頭肥大：小的肛乳頭者(0.5 cm以下)可以待進(jìn)行TST術(shù)后進(jìn)行切除，肛乳頭大者（0.5 cm以上）如影響吻合器置入，可先進(jìn)行肛乳頭肥大切除，再進(jìn)行TST手術(shù)。合并肛裂：首先進(jìn)行肛門后側(cè)內(nèi)括約肌下緣松解，使肛門口徑增加，能置入肛門鏡時，再進(jìn)行TST手術(shù)。合并直腸息肉：直腸下段距肛門2.5～3.5 cm小的直腸息肉（0.5 cm以下）可直接在直腸息肉上下邊緣選擇縫合，術(shù)時將其拉入釘倉，如果息肉過大（0.5 cm以上），首先息肉縫扎后，再進(jìn)行TST手術(shù)。環(huán)狀內(nèi)痔脫出嚴(yán)重：荷包牽引縫合線縫合位置偏低，痔黏膜上緣即可，達(dá)到術(shù)時可切除部分痔黏膜，上提效果更好。（3）外剝內(nèi)扎。TST完成后肛內(nèi)給予柱狀油紗，中間置排氣管，則可對吻合口進(jìn)行壓迫止血。然后進(jìn)行混合痔外剝內(nèi)扎。因TST術(shù)黏膜上提后肛緣外痔已明顯縮小，外痔切口時選小“V”型切口，必要時進(jìn)行弧形切口，外痔切口上緣距齒線下0.3～0.5 cm，利于保護(hù)齒線，避免影響排便功能。如果混合痔上提不明顯，則進(jìn)行外剝內(nèi)扎，內(nèi)痔結(jié)扎點距吻合口0.5～1.0 cm，結(jié)扎時盡量減少牽拉，避免影響吻合口的穩(wěn)定性。術(shù)畢切口對合成線型，肛緣如有活動性出血，使用3-0可吸收線進(jìn)行間斷縫合，以減小創(chuàng)面。