趙燕平 嚴(yán) 穎 傅淑艷 凌紅羽 指導(dǎo)老師:徐志瑛

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科 (浙江 杭州， 310006)

1 病史資料

患者，男，48歲，浙江湖州人，因“反復(fù)右上腹脹滿、乏力、納差、尿黃14個月，再發(fā)1個月”入住我科?；颊?4個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、目黃、尿黃、右上腹脹滿、大便溏瀉，在湖州市第一醫(yī)院診斷為慢性乙型肝炎，予護(hù)肝退黃治療，病情好轉(zhuǎn)出院。1月前，患者腹脹滿，身、目、尿黃癥狀再次復(fù)發(fā)，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院。2003年3月26日入我院后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，TBil 127.59 μmmol/L，AST 298 U/L，ALT 391 U/L，WBC 2.3×109/L，PLT 22×109/L ，AFP 868.46 ng/ml。B超及增強(qiáng)CT提示：肝硬化、脾腫大、腹腔積液。腹水常規(guī)：有核細(xì)胞0.4×106/ L。骨髓常規(guī)：符合脾功能亢進(jìn)。治療上予護(hù)肝、利尿、抗感染、輸白蛋白、輸血漿等綜合治療，病情緩解。此后先后住院5次，患者當(dāng)時無條件服用抗病毒藥物，多次西醫(yī)綜合治療療效不理想，病情反復(fù)。2003年11月18日患者轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療，至我院徐志瑛專家門診就診。癥見面色黧黑、皮膚灰黑，形寒乏力、語聲低微，目黃、腹脹、腹膨大、下肢浮腫，便溏、尿黃，舌質(zhì)黯紫絳、苔白如紙灰而膩、脈沉細(xì)弱。診斷考慮中醫(yī)診斷：黃疸-黑疸，證屬陽虛氣滯、濕阻血瘀；西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償、脾功能亢進(jìn)、自發(fā)性腹膜炎。

2 中醫(yī)辨證思維

綜合四診癥狀、面色、舌質(zhì)、舌苔及脈象，考慮患者以寒濕瘀虛為病性特點。一方面患者為慢性乙型肝炎，長年感受濕邪疫毒，并蘊結(jié)脾胃、熏蒸肝膽，導(dǎo)致膽汁不尋常道而行，出現(xiàn)膚黃尿黃等癥狀；另一方面，患者病程較久，所謂“久病必虛、久病必瘀”，且病中反復(fù)使用苦寒藥物，清利太過，使得正氣不足、陽氣受損，濕邪疫毒從寒而化，出現(xiàn)寒濕阻遏、脾腎陽虛，導(dǎo)致形寒肢冷等寒象的出現(xiàn)以及腎之主色外泛所致的面色黧黑。脾腎乃先后天之本，脾腎陽虛同時導(dǎo)致肝臟失去陽氣的溫煦，肝氣不能正常舒展，進(jìn)而出現(xiàn)瘀血、濕濁、陰寒之物內(nèi)阻。根據(jù)患者的發(fā)病過程及病機(jī)病性特點，診斷的初步印象考慮“陰黃”，但是陰黃常見分型“寒濕阻遏、脾虛濕瘀、脾虛血虧”都不足以準(zhǔn)確表達(dá)患者腎陽虛、血瘀滯的病機(jī)特點。參考患者病因病機(jī)特點及各醫(yī)家學(xué)說，可以考慮患者為黃疸的一種，即黑疸。黑疸是各種黃疸日久不愈，或失治誤治而成的一個變證；黃疸乃脾之所病，黑疸則多有脾病、腎、脾腎同病。這與本例患者發(fā)病特點相符。辨證屬陽虛氣滯、濕阻血瘀，治以通陽補(bǔ)腎、利濕退黃為法。

3 診療經(jīng)過

徐老接診患者后，通過仔細(xì)了解患者治療經(jīng)過和刻下癥情況，選用茵陳術(shù)附湯+五苓散為主方加減。方用:淡附子6 g、桂枝9 g、淫羊藿30 g，以溫補(bǔ)腎陽、驅(qū)寒散濕；枳殼15 g 、柴胡、香附、佛手片各12 g，以疏肝理氣、宣通肝陽；鬼見羽15 g、石見穿、山慈菇各12 g，以活血通絡(luò)、軟堅散結(jié)；豬苓、茯苓、薏苡仁各15 g、生白術(shù)、炒白術(shù)各12 g，健脾滲濕；加以白芍12 g養(yǎng)血柔肝、以柔克剛?？紤]乙型肝炎病毒感染為起因，膽紅素及肝酶持續(xù)異常，故加用治黃要藥茵陳30 g、降酶常用藥垂盆草30 g及白花蛇舌草30 g清熱利濕，同時防止附、桂之辛溫太過。

服藥15帖后二診，患者畏寒有所好轉(zhuǎn)，但肌膚觸之仍有冰冷感，將原方枳殼加量至30 g/帖，旨在以通為用，達(dá)到氣行則血行、氣行則液行之功效，續(xù)用15帖。三診時患者面色黧黑稍退，腹脹便溏減輕，守方30劑。四診時腹脹便溏、形寒肢冷明顯減輕，復(fù)查肝功能TBil 31.9 μmmol/L，AST 142 U/L，ALT 104 U/L, Alb 39 g/L，患者寒象已明顯改善，膽紅素接近正常值，原方去桂、附，加參、芪扶助正氣，此后隨癥加減3個月，面色逐漸轉(zhuǎn)黑中載紅，腹水、下肢浮腫全消，肝功能正常，基本可以正常勞作。此后患者每半個月復(fù)診1次，肝功能持續(xù)正常，又服膏方3年。2015年12月湖州市復(fù)查HBsAg轉(zhuǎn)陰性，肝功能、膽紅素正常。末次就診為2019年7月12日，患者無腹脹、乏力、尿黃，復(fù)查肝功能：TBil 10.1 μmmol/L，AST 17 U/L，ALT 22 U/L，Alb 45 g/L。乙肝三系：HBsAg(-),HBcAb(+),HBeAb(+),HBV DNA(-),AFP <2 ng/ml, WBC 8.0×109/L，PLT 94×109/L。B超：肝彌漫性病變，脾腫大(厚4.4 cm)。

4 體會

患者為感染乙型肝炎病毒發(fā)病，乙型肝炎病毒感染性屬濕邪疫毒之邪，常蘊結(jié)脾胃、熏蒸肝膽，導(dǎo)致膽汁不尋常道而行出現(xiàn)膚黃尿黃等癥狀；前期因不愿長期抗病毒治療，出現(xiàn)病情反復(fù)，持續(xù)黃疸、腹水伴感染，多次住院治療，病情進(jìn)展反復(fù)。患者病程較久，且病中反復(fù)使用苦寒藥物，出現(xiàn)寒濕阻遏、脾腎陽虛。黃疸逐漸變?yōu)榘橛行魏潢柼摰暮笞C、面色黧黑的血瘀證，出現(xiàn)脾、腎同病的黑疸?！督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》中提及五疸之一的“黑疸”，其云：“酒疸下之, 久久為黑疸,目青面黑,心中如啖蒜狀,大便正黑,皮膚爪之不仁,其脈浮弱,雖黑微黃,故知之?！庇衷疲?“黃家日哺所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱， 固作黑疸?！焙陴悴∶滓娪凇督饏T要略》，仲景之黑疸病機(jī)未詳述，病因也不盡相同，但和本例患者一樣均是在疸病基礎(chǔ)上出現(xiàn)目青面黑、雖黑微黃。后世醫(yī)家對黑疸的病因病機(jī)又有進(jìn)一步闡述，如隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論卷十二·黑疸候》指出：“是夫黃疸、酒疸、女勞疸，久久多變?yōu)楹陴??！彼纬t(yī)院編寫的《圣濟(jì)總錄》中關(guān)于黑疸論曰：“諸黃疸酒疸女勞疸久不已，皆變?yōu)楹陴恪S本脾病，脾者土也，脾病不已，傳其所勝，腎斯受之。” 晚清醫(yī)家周學(xué)海在《讀書隨筆·黃疸黑疸辨》中指出“黑疸，乃女勞疸、谷疸、酒疸日久而成，是腎虛燥而脾濕熱之所致也?！?/p>

溫通法臨床運用范圍較廣，用于痰飲、濕病、胸痹心痛、腹?jié)M寒疝等，其根本均為陰盛陽虛，陽氣通達(dá)舒展受阻。溫通法以溫陽加上通散之品伸展陽氣，使遏郁之陽迅速振奮，起到了事半功倍之效，并輔以理氣活血、健脾滲濕，使得寒濕、瘀濁之邪既有動力可化解，又有去路以散除?；颊唠m寒濕為患，但全方使遏郁之陽得以疏通，瘀積得以消散，氣機(jī)暢達(dá)，膽汁循常道而行。

徐老在用溫通法治療陽虛合并水飲、濕濁、瘀血等證時，特別重視通的作用，認(rèn)為僅用溫里祛寒、溫補(bǔ)陽氣不足以折其有余之邪，補(bǔ)其不足之陽，還需用辛散通達(dá)之品溫化、溫散、溫消寒邪所致病理產(chǎn)物，使陽氣通達(dá)全身。腎為先天之本，是臟腑功能活動的原動力，“五臟之陽氣非此不發(fā)”，故溫補(bǔ)腎陽是溫里祛寒法的根本，再用理氣疏郁、活血通絡(luò)之品使陽氣通達(dá)，散寒、化瘀、蒸濕、消飲效果更佳。臨床溫陽藥祛除沉寒效雖佳，但應(yīng)考慮其辛熱之性，尤其是在舒展肝陽時，配以滋潤柔和之品折其剛性，以達(dá)陰陽平衡。

患者后期病情變化，進(jìn)展為乙型肝炎肝硬化失代償期，改中醫(yī)診治，中醫(yī)辨證分析、以溫通法施治5個月，癥狀消失、指標(biāo)復(fù)常，后期膏方鞏固治療3年，達(dá)到乙型肝炎表面抗原及HBV DNA轉(zhuǎn)陰，療效理想。在臨床實踐中，黃疸久治不愈易變成黑疸，中醫(yī)辨證施治治療黑疸療效理想，且精準(zhǔn)辯證、靈活施治，整體調(diào)整的效果甚至可以優(yōu)于西醫(yī)。

邢練軍教授點評慢性乙型肝炎肝硬化失代償10余年患者，病情反復(fù)久治不愈，病情突發(fā)危重。醫(yī)者根據(jù)四診及長期臨床經(jīng)驗，認(rèn)為久病必虛且瘀，耗傷陽氣，辨證屬“陰黃”。治療從“通陽化瘀”入手，以茵陳術(shù)附湯為主方，療效突顯，足見醫(yī)家諳熟經(jīng)典，思維獨特，經(jīng)驗豐富，對疑難肝病治療得心應(yīng)手，實為難得驗案佳例。