胡 銳 張 衛(wèi) 周小舟 周大橋 童光東 韓志毅 高 輝

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳， 518000) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

1 病史摘要

患者，男，41歲，因“發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性14年，乏力、納差、身目黃染2周”于2018年10月26日就診深圳市中醫(yī)院肝病科門診。患者2004年體檢查乙肝五項(xiàng)定量：乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗體(+)、乙肝核心抗體(+)，自訴當(dāng)時(shí)肝功能正常(具體不詳)，未行特殊治療，近10年來(lái)不定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均未見異常。2018年10月10日,疲勞后出現(xiàn)乏力、納差、厭油膩，身目漸發(fā)黃染。外院查肝功能：ALT 834 U/L，AST 288 U/L,TBil 276 μmol/L，DBil 177 μmol/L；HBV DNA 2.0×105IU/ml；上腹部B超提示：肝實(shí)質(zhì)回聲不均，膽囊壁增厚，肝囊腫。為求進(jìn)一步診治，至我科住院治療。入院癥見：神疲乏力，右脅疼痛，身目黃染，黃色鮮明，口干口苦，時(shí)有惡心欲嘔，納差，睡眠欠安，小便黃，大便干，2日一行。此次入院前未行特殊治療。既往史、個(gè)人史、 家族史未見異常。查體：全身皮膚及鞏膜重度黃染，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)蜘蛛痣及肝掌，肝脾肋下未觸及， 肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫，撲翼樣震顫陰性。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。入院后復(fù)查肝功能:ALT 485.9 U/L，AST 151.7 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)68.3 U/L，TBil 334.2 μmol/L，DBil 211.6 μmol/L，總膽汁酸(TBA)431.3 μmol/L，膽堿酯酶(CHE)2 946 U/L，PT 16.9 s，凝血酶原時(shí)間百分活動(dòng)度(PTA)62%，HBV DNA 3.1×106IU/ml ，甲胎蛋白 314.0 ng/ml，血小板計(jì)數(shù)PLT 110×109/L 。中醫(yī)診斷：黃疸病，陽(yáng)黃，熱重于濕證；西醫(yī)診斷：病毒性肝炎,乙型,慢性(重度)；肝囊腫。

2 中醫(yī)辨證思維

患者感染疫毒10余年，因疲勞后出現(xiàn)乏力不適、右脅疼痛、納差、身目黃染等癥狀，從中醫(yī)病因病機(jī)角度分析，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛與標(biāo)實(shí)兼而有之。其一，毒為致病之因，瘀為病變之本，毒與瘀又互為因果。疫毒邪伏體內(nèi)十余年，雖未外現(xiàn)，但終耗損正氣，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血行，血液停滯于內(nèi)，阻滯肝經(jīng)，肝氣郁結(jié)，木郁土塞，損傷脾胃，脾氣虧虛，水津布散失常，內(nèi)生濕邪，氣滯濕阻，血瘀日久繼而化熱，濕熱瘀血搏結(jié)于內(nèi)，故發(fā)為黃疸。其二，患者感染疫毒之時(shí)正當(dāng)壯年，正氣充沛，邪不可干，疫毒伏于體內(nèi)而未發(fā)病。此次患者因勞倦失度，正氣虧損，邪正交爭(zhēng)，邪盛正虧，氣虛推動(dòng)無(wú)力，膽道瘀阻不通，膽汁疏泄無(wú)度，蓄溢失常，不循常道，上溢肌膚，下注膀胱，故皮膚面目齒爪皆黃，小便如屋塵色。其三，外感濕熱之邪。該患者籍貫廣東，暑濕盛行，外襲于表，由表入里，與疫毒交雜搏結(jié)，上不得越，下不得泄，濕熱熏蒸，故見身目小便黃。

3 診療經(jīng)過(guò)

入院后囑患者清淡飲食，臥床休息，治療上予多烯磷脂酰膽堿保護(hù)肝細(xì)胞膜、異甘草酸鎂護(hù)肝降酶、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽退黃、恩替卡韋抗病毒治療、乳果糖通便，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)過(guò)上述治療后，膽紅素仍持續(xù)上升，11月1日總膽紅素最高上升至457.8 μmol/L，分別于11月2日、5日、10日行3次人工肝治療，總膽紅素最低降至276.2 μmol/L，最高仍上升至402.8 μmol/L。

11月14日開始聯(lián)合中醫(yī)藥治療方案，以通腑泄熱、利膽退黃為治法。內(nèi)服大柴胡湯合茵陳蒿湯化裁，方藥如下：茵陳30 g，炒白芍20 g，黃岑、姜厚樸、姜半夏、白茅根各15 g，北柴胡、郁金 、大黃各15 g，麩炒枳殼、大棗、甘草各10 g。每日服2次，每次200 ml。外用大黃烏梅湯保留灌腸，該湯劑主要是由大黃、烏梅兩味藥組成，其中大黃瀉下攻積，清熱瀉火，本草綱目中論大黃功效說(shuō)：“蕩滌腸胃，推陳致新，通利谷道，安和五臟”。內(nèi)外合治7劑后，總膽紅素開始出現(xiàn)明顯下降(TBil 302.6 μmol/L)，諸癥皆減，惡心欲嘔消失。脅痛仍有，自覺皮膚瘙癢不適。上方去姜半夏，加赤芍、生地、木香、防風(fēng)、蟬蛻。方藥如下：茵陳 、赤芍、生地黃各30 g，炒白芍20 g，黃芩、大黃、郁金、白茅根、姜厚樸各15 g，北柴胡、麩炒枳殼、大棗、甘草各10 g，蟬 蛻、防 風(fēng)、木香各5 g?？诜?4劑后，諸癥皆有改善，脅痛間作，乏力氣短，納欠佳，皮膚瘙癢消失。去蟬蛻、防風(fēng)，加黨參、茯苓、蒼術(shù)健脾化飲，麥芽舒肝上升，照顧肝生發(fā)條達(dá)的生理特性，合黨參、茯苓健脾開胃，助脾胃運(yùn)化。方藥如下：茵陳、赤芍、茯苓、生地黃各30 g，炒白芍20 g，黃芩、大黃、郁金、白茅根、蒼術(shù)、姜厚樸各15 g，北柴胡、麩炒枳殼、大棗、黨參、麥芽、甘草各10 g，木香各5 g。每日服2次，每次200 ml，14劑?；颊甙Y狀消失，總膽紅素降至45.2 μmol/L，空腹血糖及白蛋白恢復(fù)正常范圍，肝臟合成功能好轉(zhuǎn)，出院后未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 體會(huì)

近代醫(yī)家姜春華老先生在20世紀(jì)70年代首次提出“截?cái)嗯まD(zhuǎn)法”。這一觀點(diǎn)的主要精神是在疾病早期迅速祛除病因，快速控制病情，主張重病重藥，快速截?cái)?，多法?lián)用，突出重點(diǎn)。對(duì)于黃疸熱重于濕的患者，截?cái)嗯まD(zhuǎn)法的運(yùn)用符合《內(nèi)經(jīng)》“上工救其萌芽”的思想，提倡外邪入體后，如果不迅速祛除，外邪逐漸深入，侵犯重要臟器，病情會(huì)愈益復(fù)雜，因此應(yīng)該迎面擊之，直搗病巢，此法以清熱解毒、通腑攻下、涼血化瘀為治則[1～3]。清熱解毒，即清除病因，快速清除熱毒；通腑攻下，快速凈化腸道，防止二次打擊；及時(shí)涼血化瘀，頓挫病勢(shì)，防止傳入營(yíng)血。

論黃疸之病因病機(jī)，不外乎仲景于《金匱要略·黃疸病脈證并治》之所云: “黃家所得，從濕得之”。濕邪為黃疸病的主要致病因素，可將其概括為以下3個(gè)方面。①外感濕熱疫毒，夏季當(dāng)令，暑濕為重，濕熱之邪侵襲人體，由表入里，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，不得外泄，濕熱熏蒸，則發(fā)為黃疸。②飲食勞倦，過(guò)食肥甘厚膩或飲酒無(wú)度或飲食不潔，導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，或水谷相并，停積于內(nèi)，化生濕熱。③積聚、癥積或它病續(xù)，古人有云久病必瘀，瘀血在內(nèi)，氣機(jī)失調(diào)，氣滯濕阻，郁而化熱，濕熱瘀血混雜于內(nèi)，膽道瘀阻不通，膽汁疏泄失度，故見黃疸[4，5]。臨床所見黃疸病需究其病因病機(jī)，斷其陰陽(yáng)所屬，辯其標(biāo)本虛實(shí)，辯證治之。

結(jié)合此案，久病與勞倦合而擊之，則體內(nèi)伏邪有機(jī)可乘，氣血津液運(yùn)化失常至邪毒內(nèi)生，濕熱瘀血搏結(jié)于內(nèi)而發(fā)病。重用大黃、茵陳、郁金等清熱解毒之品，并輔以大黃烏梅湯通腑攻下，截?cái)嗖?shì)，使疾病隨瀉而安。進(jìn)展期若病以毒瘀為主，解毒化瘀、截?cái)嗖?shì)為治；若毒瘀與正虛并重，則應(yīng)攻補(bǔ)并重。本案中我們及時(shí)加用了赤芍、生地涼血消瘀，截?cái)嗔瞬?shì)的傳變?；謴?fù)期以逆流挽舟為主，具體治法有體用同調(diào)、肝脾同調(diào)、肝腎同治等。邪退正虛階段，同時(shí)注意顧護(hù)脾胃，幫扶正氣，不能一味使用清熱涼血之法，應(yīng)考慮寒涼藥物久用則易損及脾陽(yáng)，濕熱之邪留戀不退或從寒化之而生變證，遵循《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》所指“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之理[6]。

毛宇湘教授點(diǎn)評(píng)20世紀(jì)50年代溫病大家郭可明用截?cái)嗯まD(zhuǎn)等法成功治療流行性乙型腦炎，70年代中醫(yī)名家姜春華提出并完善了在急危重癥中應(yīng)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)法的學(xué)術(shù)思想。該案遵循截?cái)嗯まD(zhuǎn)法學(xué)術(shù)思想與方法，果斷應(yīng)用通腑泄熱、涼血活血、利膽退黃等法內(nèi)外結(jié)合成功救治這一重癥黃疸病例，是這一學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。在中醫(yī)研究中如何做到“傳承發(fā)展，守正創(chuàng)新”，值得思考。