陳晨 張作慧 苗發(fā)安 梁君 范月超

顯微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、特發(fā)性面肌痙攣、原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛等功能性疾病的首選外科治療方法[1]。多年的研究表明，小腦腦橋角（cerebellopontine angle，CPA）責任血管壓迫不同顱神經(jīng)根進/出腦干區(qū)（root entry/exit zoon，REZ）可導致相應癥候群，即神經(jīng)血管壓迫（neurovascular compression，NVC）綜合征[2]。隨著神經(jīng)內鏡在臨床上的廣泛應用，在內鏡輔助下行顯微血管減壓術消除了視野死角、責任血管遺漏等不利因素，較好地提高了治療效果、減少了手術創(chuàng)傷。我科2015年1月～2019年6月共完成神經(jīng)內鏡輔助顯微血管減壓術52 例，取得了理想的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2015年1月～2019年6月我科完成神經(jīng)內鏡輔助顯微血管減壓術52 例，男23 例，女29 例；年齡26～71 歲，平均56.8 歲。癥狀為三叉神經(jīng)痛32 例，其中左側15 例，右側17 例，疼痛分布區(qū)域：上頜支3 例，下頜支5 例，眼支合并上頜支4例，上頜支合并下頜支16 例，三支均疼痛4 例；面肌痙攣16 例，其中左側9 例，右側7 例；舌咽神經(jīng)痛4例，左右側各2 例。病程3～21年，平均6.7年。入選標準：藥物治療均無效者，無法耐受藥物毒副作用者，術前均行頭顱MRI 檢查排除顱內占位性病變者。

1.2 手術方法患者全身麻醉后采取側俯臥位，枕下乙狀竇后入路，骨窗大小2.5～3.5cm，嚴格顯露到橫竇下緣、乙狀竇后緣及其夾角處。在顯微鏡下，從橫竇和乙狀竇夾角處弧形剪開硬腦膜，牽開小腦外側面，打開腦橋小腦角池，緩慢釋放腦脊液，顯露顱神經(jīng)。置入內鏡，探查神經(jīng)周圍血管的走形分布及壓迫情況，明確責任血管后，在顯微鏡下分離血管神經(jīng)，充分松解責任血管周圍的蛛網(wǎng)膜，使其有較好的移動度，再以聚酯纖維隔片墊入神經(jīng)血管之間，解除壓迫。最后用內鏡觀察墊片位置減壓是否充分，有無遺漏責任血管，尤其注意對REZ 區(qū)是否形成新的壓迫，如需調整則在顯微鏡下進行。嚴密縫合硬腦膜，骨瓣還納，常規(guī)關顱。

1.3 療效評價患者的整體療效于術后1 周通過下列標準判定，治愈：患者的疼痛或面肌痙攣癥狀均消失；好轉：患者有輕微疼痛或面肌痙攣癥狀，但均可忍受；無效：患者的疼痛或面肌痙攣癥狀未變化，甚至加重[3]。

2 結果

本組52 例患者，術中明確發(fā)現(xiàn)單純動脈壓迫者45 例，單純靜脈壓迫者4 例，動靜脈同時壓迫者2 例，未發(fā)現(xiàn)明確血管壓迫者1 例，為三叉神經(jīng)痛患者，術中對三叉神經(jīng)根部周圍增厚蛛網(wǎng)膜進行松解減壓。顯微鏡下判斷責任血管及壓迫部位與內鏡下判斷一致者39 例；顯微鏡下遺漏責任血管8 例，經(jīng)內鏡證實存在多支血管壓迫；顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)明確責任血管5 例，其中經(jīng)內鏡證實為單純靜脈壓迫4 例。顯微鏡下墊入聚酯纖維隔片后，經(jīng)內鏡觀察需調整隔片位置者12 例。術后療效評價：16 例面肌痙攣患者治愈14 例，好轉2 例；32 例三叉神經(jīng)痛患者治愈25 例，好轉7 例；4 例舌咽神經(jīng)痛患者治愈3 例，好轉1 例。隨訪時間3～42 個月，平均24個月，僅1 例患者三叉神經(jīng)痛復發(fā)，為術中未見明確責任血管患者。

3 討論

20世紀70年代有研究將MVD 作為治療三叉神經(jīng)痛的首選手術方法[4]，后逐步推廣成為特發(fā)性面肌痙攣、原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛等功能性顱神經(jīng)疾病的首選外科治療方法。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡管狀視野在MVD 中存在不足之處，神經(jīng)根的腹側有盲區(qū)，為明確壓迫部位和責任血管需要過度牽拉腦組織、血管和神經(jīng)，從而造成損傷[3]。否則又可能出現(xiàn)責任血管遺漏或血管神經(jīng)分離不徹底的情況，影響療效并增加復發(fā)率。

隨著內鏡技術的發(fā)展，神經(jīng)內鏡輔助MVD 有效彌補了顯微鏡管狀視野存在盲區(qū)的缺點。內鏡擁有抵近觀察、良好的照明、分辨率高，并可以通過內鏡成角、廣角的特點，從多個角度對腦橋小腦角區(qū)進行觀察，包括REZ 區(qū)、神經(jīng)的腹側等結構以及顯微鏡下的視野盲區(qū)，充分了解顱神經(jīng)周圍的解剖關系，為明確責任血管、確定壓迫部位提供了極大的幫助。本組52 例患者中有8 例經(jīng)神經(jīng)內鏡證實存在多支責任血管，避免了遺漏。有5 例顯微鏡下未見明確責任血管，其中4 例經(jīng)內鏡證實為單純靜脈壓迫。通過神經(jīng)內鏡可以在幾乎無牽拉的情況下清晰顯露顱神經(jīng)出腦干端，明確責任血管。在顯微鏡下完成血管神經(jīng)間隔片植入后，再次應用神經(jīng)內鏡用以檢查隔片的大小位置是否合適、減壓是否充分、有無對神經(jīng)尤其是REZ 區(qū)形成新的壓迫等，從而提高手術質量和成功率。本組共有12 例患者經(jīng)內鏡觀察后再次調整隔片位置，術中應用滌綸修補材料作為隔片，其化學成分是聚對苯二甲酸乙二醇酯（聚酯纖維），減壓墊入時需注意[5]：①將滌綸修補材料撕成蓬松絮狀，置于生理鹽水中浸泡待用，使用時根據(jù)責任血管與腦神經(jīng)REZ 和腦干間的解剖關系及間距情況塑形，使隔片的大小和形狀合適；②墊棉不能過大，以免植入后對REZ 造成壓迫或傳導責任血管的搏動性沖擊而致手術減壓失敗，同樣墊棉不能過小，以免滑脫或起不到徹底減壓的作用；③避免墊棉直接與腦神經(jīng)及其REZ 接觸。從術后1 周的療效可以看出，整體有效率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率較前降低。從隨訪的結果顯示復發(fā)率為1.92%（1/52）。目前國內一些神經(jīng)內鏡中心已經(jīng)開展全程內鏡下操作，我們主張神經(jīng)內鏡輔助MVD而非全程內鏡下MVD 操作，主要考慮到以下因素：①神經(jīng)內鏡術中操作相對復雜，對術者手術技術要求較高，如操作不熟練可一定程度上增加副損傷發(fā)生的機會，手術時間相對延長，可能增加并發(fā)癥發(fā)生率[6]；②在3cm 左右大小的骨窗內，內鏡鏡體本身占用了部分手術操作空間，手術器械的空間相對減少。目前絕大多數(shù)內鏡所提供的是二維圖像，缺乏立體感，手術操作難度較大；③內鏡有熱損傷周圍組織的可能，內鏡的鏡身在手術中無法看到，移動和調整角度時可能損傷腦組織、血管和神經(jīng)。為有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，術者必須熟練掌握內鏡下腦橋小腦角區(qū)的解剖結構及適應鏡下的縱深感和方向感，尤其在使用30°鏡頭時注意減少對鏡身外組織結構的損傷。

綜上所述，神經(jīng)內鏡輔助顯微血管減壓術治療顱神經(jīng)疾病優(yōu)勢明顯，能夠準確發(fā)現(xiàn)責任血管，減少遺漏；清晰探查血管神經(jīng)及周圍的解剖關系，減少盲區(qū)，避免過分牽拉，降低顱神經(jīng)損傷的可能；確保聚酯纖維隔片大小合適、放置部位準確牢固，提高手術安全性、有效性，降低術后復發(fā)率。