侯鵬飛 李忠誠

隨著人口老齡化加劇和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國肺癌發(fā)病率和死亡率逐年攀升。2018年GLOBALCAN 統(tǒng)計(jì)36 種癌癥結(jié)果表明：在世界范圍內(nèi)，肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的癌癥，2018年全球新發(fā)肺癌病例約為210 萬，占腫瘤總發(fā)病例數(shù)的18.4%，其中因肺癌死亡新增人數(shù)約為180 萬[1]。而且，肺癌是男性最常見的惡性腫瘤，是女性第二常見的惡性腫瘤。有的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在早期無明顯癥狀，或僅出現(xiàn)咳嗽、咳痰，很難引起重視，因此早期NSCLC 很容易被漏診，大多數(shù)患者被確診時(shí)往往已是晚期或者已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。而且，病理分期為Ⅰ期、Ⅱ期的NSCLC 患者進(jìn)行手術(shù)治療后，約有44%以上的患者在術(shù)后1～5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中，Ⅰ期、Ⅱ期NSCLC 患者的5年生存率分別為58%～73%和36%～46%[2～4]。研究表明炎癥相關(guān)因子與NSCLC 相關(guān)[5]，如中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（neutrophil to lymphocyte radio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞的比率（platelet to lymphocyte ratiosmall cell lung cancer，PLR）、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比率及全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）等，但目前已有研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC 中外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率是重要的診斷與預(yù)后評(píng)估因素[6，7]?，F(xiàn)就外周血NLR 在NSCLC 的診斷及預(yù)后的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 炎癥與腫瘤關(guān)系的提出

約1800年前，Galenus 就首次提出了炎癥與癌癥之間的關(guān)系。他提出腫瘤是由炎癥組織損傷引起的，在病理生理上腫瘤和炎癥組織相似。之后的幾個(gè)世紀(jì)，有研究證實(shí)了Galenus 假說的正確性，即炎癥先于腫瘤發(fā)生[8]。后來有學(xué)者也指出了損傷性炎癥和癌癥之間可能存在的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)腫瘤組織與創(chuàng)傷組織相似[9]。隨著時(shí)代推移，流行病學(xué)及分子生物學(xué)的技術(shù)得到了很大發(fā)展。20世紀(jì)70年代，Prehn 等[10]提出免疫效應(yīng)細(xì)胞參與了腫瘤的發(fā)生，并將這種現(xiàn)象命名為腫瘤發(fā)展的免疫刺激理論。

2 中性粒細(xì)胞

2.1 中性粒細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中的作用中性粒細(xì)胞（neutrophils）是固有免疫系統(tǒng)重要的防御細(xì)胞之一，也是在趨化因子的作用下最先被募集到炎癥區(qū)域的效應(yīng)細(xì)胞。中性粒細(xì)胞通過釋放出一些具有生物活性的物質(zhì)（如花生四烯酸、細(xì)胞因子及趨化因子等）趨化炎性細(xì)胞（如單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞等），到達(dá)炎癥損傷部位，并強(qiáng)化炎性反應(yīng)，以此發(fā)揮自身吞噬或殺菌作用，具有免疫防御功能[11]，釋放的細(xì)胞因子還可促進(jìn)損傷的組織進(jìn)行修復(fù)[12，13]。此外，活化的中性粒細(xì)胞釋放組蛋白和染色質(zhì)的DNA 等細(xì)胞活性物質(zhì)，共同形成細(xì)胞外纖維網(wǎng)，被稱為中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracelluar traps，NETs），局限病原微生物，防止其擴(kuò)散，確保了高濃度的局部抗菌劑降解毒性因子和殺死細(xì)菌[14]。

2.2 中性粒細(xì)胞與腫瘤關(guān)系近年來研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞（tumor-associated neutrophils，TANs）與腫瘤發(fā)生與發(fā)展過程密切相關(guān)，而且目前很多研究表明TANs 在腫瘤微環(huán)境的形成與維持等方面起到重要作用。TANs 通過自由遷移進(jìn)入腫瘤微環(huán)境，并被誘導(dǎo)分化為N1 和N2 兩種亞型[15]。N1型通過表達(dá)和分泌促炎因子并能夠趨化CD8+T細(xì)胞到達(dá)腫瘤病灶，加強(qiáng)細(xì)胞毒性，從而起到抑制腫瘤的作用。由于N2型表達(dá)和分泌促炎因子較少，細(xì)胞毒性作用弱，從而促進(jìn)血管新生的因子（如內(nèi)皮生長因子等）表達(dá)增多，所以具有明顯的促腫瘤作用[16]。中性粒細(xì)胞與人體多個(gè)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系，如腎癌、胃癌、食管癌、肺癌 等[17～20]的不良預(yù)后與中性粒細(xì)胞緊密相關(guān)。

3 淋巴細(xì)胞

3.1 淋巴細(xì)胞的生物免疫功能淋巴細(xì)胞作為一類具有免疫應(yīng)答和調(diào)控功能的細(xì)胞群，是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成成分之一。根據(jù)功能和表面分子的不同，淋巴細(xì)胞可分為T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞和自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞等。其中，T 淋巴細(xì)胞主要參與細(xì)胞免疫，其功能主要是抗細(xì)胞內(nèi)感染、異體細(xì)胞與瘤細(xì)胞等；B 淋巴細(xì)胞主要參與體液免疫，其功能是抗原的呈遞，產(chǎn)生抗體，以及分泌細(xì)胞內(nèi)因子參與免疫調(diào)節(jié)；NK 細(xì)胞可以不通過抗原刺激自發(fā)地釋放細(xì)胞毒素，發(fā)揮殺傷靶細(xì)胞的作用。

3.2 淋巴細(xì)胞與腫瘤的關(guān)系近年來越來越多的研究證實(shí)，淋巴細(xì)胞尤其是腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）在特異性腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。由TILs 構(gòu)成的免疫微環(huán)境是腫瘤微環(huán)境的組成成分之一，并被認(rèn)為是腫瘤的“第七大標(biāo)記性特征”[21]。TILs 是在多種病理類型腫瘤組織中具有抗腫瘤作用的一類特殊的淋巴細(xì)胞[22]。CD8+細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）通過與抗原結(jié)合殺死腫瘤細(xì)胞，屬于免疫介導(dǎo)的殺傷或清除腫瘤細(xì)胞及病原微生物感染細(xì)胞的最主要的力量。TILs 及其亞群在各種腫瘤免疫應(yīng)答中相互平衡、相互適應(yīng)，并且影響著腫瘤的發(fā)生及后續(xù)發(fā)展。目前的很多研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞與乳腺癌、胃癌及肺癌等發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系[23～25]。

4 NLR

4.1 NLR 的定義NLR 定義為絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)除以絕對(duì)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，升高的NLR 預(yù)示著惡性腫瘤患者可能會(huì)出現(xiàn)較差的預(yù)后及較短的存活期。

4.2 NLR 與腫瘤的關(guān)系20世紀(jì)90年代，Ietomi等[26]提出惡性腫瘤進(jìn)展過程中伴隨著中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值增加和（或）淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少，以及相對(duì)淋巴細(xì)胞的減少，并認(rèn)為NLR 可能與腫瘤的預(yù)后相關(guān)。炎癥環(huán)境可能是誘發(fā)各種類型癌癥的一個(gè)基本危險(xiǎn)因素；炎癥相關(guān)的癌癥發(fā)生不僅受個(gè)體年齡和性別的影響，還受國家地理區(qū)域和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的影響。腫瘤與炎癥之間存在的密切關(guān)聯(lián)一直是腫瘤研究方面的熱點(diǎn)。

4.3 NLR 與NSCLC 的相關(guān)性O(shè)kada[27]回顧分析了最新的流行病學(xué)趨勢(shì)，并通過meta 分析發(fā)現(xiàn)，炎癥機(jī)制與腫瘤的發(fā)生發(fā)展關(guān)系雖尚未完全闡明，但基本解釋了慢性炎癥是如何誘導(dǎo)、激活、維持和緩解的，同時(shí)急性期炎癥細(xì)胞是誘導(dǎo)和（或）維持致癌密切相關(guān)的慢性炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)控因子。王虹等[7]回顧性分析了120 例不同臨床分期的肺鱗癌患者和120 例健康人的臨床數(shù)據(jù)，分別作為研究組和對(duì)照組，回歸曲線統(tǒng)計(jì)分析得出NLR 診斷肺鱗癌的臨界值為2.75，靈敏度為0.79，特異度為0.85，認(rèn)為外周血NLR 在肺鱗癌的早期診斷中具有較高的特異度及靈敏度，并指出聯(lián)合相應(yīng)的腫瘤標(biāo)記物能提高其診斷的特異度和靈敏度。Liang 等[28]收集了456 例NSCLC 患者病例資料，通過對(duì)受試者資料進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前纖維蛋白原和NLR 是NSCLC 有效預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在此基礎(chǔ)上，提出纖維蛋白原與NLR 聯(lián)合評(píng)分用于判斷預(yù)后，同時(shí)也用于臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層、個(gè)體化治療和預(yù)后預(yù)測(cè)。

Takahashi 等[29]收集了361 例肺腺癌患者手術(shù)及實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明術(shù)前NLR是肺腺癌完全切除患者評(píng)估預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因子，并且NLR 可能反映了促進(jìn)腫瘤生長的宿主免疫和全身炎癥。Wang 等[30]對(duì)1 245 例病理分期在Ⅰ～Ⅲ期且已完成初次手術(shù)的NSCLC 患者進(jìn)行大型回顧性研究，運(yùn)用Kplan-Meier 方法分析發(fā)現(xiàn)，NLR可作為預(yù)測(cè)Ⅰ～Ⅲ期NSCLC 患者遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立觀察標(biāo)記物。同時(shí)發(fā)現(xiàn)若NLR 與病理分期相結(jié)合，可以更好地預(yù)測(cè)Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC 患者的總體生存期（overall survival，OS）和疾病特異性生存期（disease-specific survival，DSS）。Tsukioka 等[31]對(duì)69例ⅢA 期NSCLC 患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肌少癥可以作為一種預(yù)測(cè)ⅢA（N2）期NSCLC預(yù)后不良的新指標(biāo)，而NLR 升高又可能是肌少癥患者預(yù)后不良的原因。Zhao 等[32]收集了201 例至少接受4 個(gè)周期纖維連接蛋白激活因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞 治 療（RetroNectin-activated cytokine-induced killer，R-CIK）的ⅢB 或Ⅳ期NSCLC 患者臨床資料。采用單因素Cox 回歸分析和多因素Cox 回歸分析，評(píng)價(jià)NLR 與時(shí)間進(jìn)展期（time to progression，TTP）和OS 的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)NLR 是預(yù)測(cè)R-CIK 聯(lián)合治療療效的獨(dú)立指標(biāo)。Suh 等[33]對(duì)54 例應(yīng)用6 周抗程序性死亡受體1（programmed cell death protein 1，PD-1）治療的NSCLC 患者資料進(jìn)行回顧性分析，研究得出NLR 是晚期NSCLC 抗PD-1 抗體治療的預(yù)后指標(biāo)。Bagley 等[34]回顧分析175 例接受納武單抗OPDIVO（nivolumab）治療的晚期NSCLC 患者臨床資料，并將這些患者按照治療前NLR＜5 與≥5 分為兩組。通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)常規(guī)應(yīng)用nivolumab 治療的NSCLC患者中，治療前檢測(cè)的NLR 與PFS 和OS 獨(dú)立相關(guān)，NLR ≥5 的晚期NSCLC 患者預(yù)后較差，但NLR 是否具有預(yù)測(cè)作用尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究來確定NLR 在抗PD-1 治療其他生物指標(biāo)中的應(yīng)用。

周云等[35]收集了58 例接受一線化療方案的晚期NSCLC 患者臨床資料，χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析得出，NLR 可能是評(píng)估和預(yù)測(cè)晚期NSCLC 患者一線化療療效重要的觀察指標(biāo)。易福梅等[36]通過對(duì)接受一線化療的68 例進(jìn)展期NSCLC 住院患者進(jìn)行回顧性分析，運(yùn)用Kaplan-Meier、Cox 多因素和單因素等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)化療后的NLR 與一線化療的療效密切相關(guān)，認(rèn)為NLR 可以作為預(yù)測(cè)進(jìn)展期NSCLC 一線化療藥療效和預(yù)后的重要觀察指標(biāo)。Yao 等[37]收集了182 例晚期NSCLC 患者，采用Logistic 回歸分析等研究方法，得出NLR 較高的晚期NSCLC 患者可能一線鉑類化療藥的療效 較差。Jiang 等[38]收集了4 647 例免疫療法的晚期NSCLC 患者，通過層次法分析得出外周血NLR 可作為預(yù)測(cè)免疫治療后晚期癌癥患者預(yù)后的生物標(biāo)志物。徐朝娜等[39]回顧性分析了301 例表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變陽性和348 例EGFR 突變陰性的NSCLC 患者的臨床資料，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，發(fā)現(xiàn)NLR 與NSCLC患者的EGFR 突變陽性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤標(biāo)記物具有密切相關(guān)性。

5 總結(jié)與展望

炎性指標(biāo)是機(jī)體炎性反應(yīng)和機(jī)體免疫功能反應(yīng)的重要觀察指標(biāo)，而大量的炎性細(xì)胞在NSCLC組織局部浸潤，由于肺癌局部浸潤表現(xiàn)不明顯不易被發(fā)現(xiàn)，但常常在機(jī)體炎癥指標(biāo)中可以體現(xiàn)。NLR不僅能夠很好地反映機(jī)體炎癥情況，而且在早期NSCLC 診斷、術(shù)前和術(shù)后評(píng)估、化療前效果及晚期靶向藥物治療效果預(yù)測(cè)等方面都具有良好的應(yīng)用價(jià)值或參考價(jià)值。NLR 的檢測(cè)方法僅需要抽取外周血，與其他檢查相比，具有簡單、快捷、廉價(jià)、特異性和靈敏度較高等特點(diǎn)。對(duì)于不能明確診斷和評(píng)估預(yù)后的NSCLC，外周血NLR 可以為臨床醫(yī)生提供新思路。通過NLR 與腫瘤標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用，可提高NLR 對(duì)相關(guān)腫瘤的靈敏度與特異度，為腫瘤診斷、評(píng)估預(yù)后提供新思路。

但是NLR 在臨床應(yīng)用方面仍有局限。NLR 在早期診斷NSCLC 時(shí)，要求條件比較苛刻，僅對(duì)于沒有基礎(chǔ)疾病、沒有進(jìn)行化療、無免疫系統(tǒng)疾病及無明顯全身或局部感染等疾病的患者有一定的診斷價(jià)值。同時(shí)在目前研究中尚未明確指出NLR 的正常參考值范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)等。NLR 的波動(dòng)對(duì)療效的影響也亟待解決。此外，對(duì)于NLR 的影響因素如種族因素、海拔因素、環(huán)境因素等也罕有研究。因此，NLR 的這些方面是今后研究的重要方向，還需要更大規(guī)模、前瞻性和隨機(jī)化的研究。