劉寧華 宋楠
(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)
上瞼下垂是指上瞼提肌及Müller 平滑肌功能不全,在排除額肌作用下,雙眼水平向前方注視時,上瞼緣遮蓋角膜上緣超過 2 mm。臨床上針對輕中度上瞼下垂的治療多選擇上瞼提肌縮短術(shù),而重度上瞼下垂治療選用額肌瓣懸吊術(shù)還是上瞼提肌縮短術(shù)仍存在爭議[1]。上瞼提肌縮短術(shù)符合提上瞼生理,可有效避免額肌瓣懸吊術(shù)造成的術(shù)后臃腫、睜眼不自然、眼瞼遲滯等情況[2]。我科于2015年2月~2017年4月對 45例(46 眼)先天性中重度上瞼下垂患者行改良上瞼提肌縮短術(shù),進行術(shù)后隨訪及臨床觀察,評價該術(shù)式治療先天性中重度上瞼下垂的臨床療效。
1.1 資料 先天性中重度上瞼下垂患者45例(46眼),其中男性32例,女性13例;年齡2~9歲,平均(4.64±1.64)歲。其中中度6例、重度39例;單眼44例、雙眼1例。所有患者均無眼部手術(shù)史。
45例先天性上瞼下垂患者入院前行常規(guī)眼科檢查,如雙眼視力、屈光、眼位、眼球運動、上瞼提肌肌力、Bell征等,排除其他原因所致的上瞼下垂,排除患有心、肺等影響全身麻醉手術(shù)的其他系統(tǒng)性疾病患者。獲得患者及家屬知情同意后,采集雙眼平視正前方及閉眼照片,并自愿簽署手術(shù)知情同意書。
1.2 方法
1)麻醉方法。所有患者均采取全身麻醉下氣管插管。
2)切口設(shè)計。如患者健側(cè)眼為重瞼,可按照健側(cè)眼重瞼皺襞高度來設(shè)計切口;如患者健側(cè)眼為單瞼或行雙眼上瞼下垂矯正術(shù),則根據(jù)亞洲人重瞼的特點,重瞼線設(shè)計為上瞼緣上6~7 mm。
3)手術(shù)步驟。采用2%利多卡因+0.1%腎上腺素(1∶200 000)局部浸潤麻醉,沿標(biāo)記線以11 號尖刀片切開皮膚、皮下組織,切除瞼板前一條寬約 4 mm的眼輪匝肌,充分暴露瞼板上緣,沿瞼板向上分離即可暴露上瞼提肌腱膜和眶隔。在眶隔外上方剪出0.5 cm眶隔組織,去除部分脫垂的眶隔脂肪。沿上瞼提肌腱膜和眶隔后壁之間的間隙分離,完全暴露上瞼提肌腱膜。沿瞼板水平方向在上瞼提肌腱膜內(nèi)注射0.3 mL局部麻醉藥行“水分離”,隨后用顯微剪刀于瞼板上緣平行離斷上瞼提肌腱膜及下方 Müller肌,用2把血管鉗雙側(cè)夾緊上瞼提肌斷端,沿上瞼提肌- Müller肌復(fù)合體與結(jié)膜之間向上分離至適當(dāng)位置。強生 5-0慕絲線于瞼板中上 1/3處穿過瞼板(檢查是否穿透)縫內(nèi)、中、外3針,并采用褥式縫合將其縫合于擬固定縮短上瞼提肌- Müller肌復(fù)合體處。固定完畢后確認(rèn)患者瞼裂高度,有無成角、瞼球脫離、結(jié)膜脫垂等。剪除多余的上瞼提肌- Müller肌復(fù)合體,用 愛惜康7-0 可吸收線將上瞼提肌- Müller肌復(fù)合體斷端縫合到瞼板上 1/3 部淺層。隨后采用愛惜康7-0 可吸收線縫合皮膚切口。術(shù)畢予結(jié)膜囊涂金霉素眼膏,下瞼緣5-0絲線牽引固定于眉弓部,保護患者角膜。
4)術(shù)后處理。術(shù)后間斷冰敷 24 h,每次30 min,術(shù)眼加壓包扎24 h。次日打開包扎,去除下瞼緣牽引線。術(shù)后第6天門診復(fù)查,如患者能配合拆線則予拆線,不能拆線則讓其自然脫落。為防止暴露性角膜炎的產(chǎn)生,告知患者及家屬每天睡前必須使用金霉素眼膏涂術(shù)眼,直至眼瞼完全閉合。
5)隨訪及術(shù)后療效評估。分別于術(shù)后 6 d、1 個月、6 個月采集雙眼平視正前方及閉眼照片,并記錄上瞼緣高度、上瞼緣弧度、眼瞼閉合情況,并統(tǒng)計感染、暴露性角膜炎、結(jié)膜脫垂、倒睫等并發(fā)癥發(fā)生情況。在術(shù)后第6個月時根據(jù)眼瞼外觀及功能,將手術(shù)療效分為滿意、過矯、欠矯。①滿意:瞼緣弧度自然,上瞼緣遮蓋角膜上緣 <2 mm,雙眼形態(tài)基本對稱;②過矯:上瞼緣位于上方角膜緣外;③欠矯:上瞼緣遮蓋角膜緣>3 mm,仍有抬眉現(xiàn)象。
本組45例患者效果滿意 42 例(43眼),過矯2例(2眼),術(shù)后1周上瞼緣回落至滿意位置,無欠矯。所有病例瞼緣弧度滿意,有結(jié)膜脫垂1例,藥物緩解失敗后于術(shù)后第7天予全身麻醉手術(shù)切除脫出結(jié)膜,加壓包扎,術(shù)后上瞼緣高度、眼瞼形態(tài)滿意,眼球運動無受限。無暴露性角膜炎、倒睫等并發(fā)癥。
先天性上瞼下垂是兒童常見、多發(fā)病,臨床上常用的手術(shù)方式為上瞼提肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)。傳統(tǒng)觀念上瞼提肌縮短術(shù)適用于上瞼提肌肌力≥4 mm的輕中度上瞼下垂,而額肌瓣懸吊術(shù)適用于上瞼提肌肌力≤3 mm的重度上瞼下垂。但現(xiàn)在這一傳統(tǒng)觀念正在受到不斷挑戰(zhàn)。由于額肌瓣懸吊術(shù)是利用額肌的力量,不符合正常的提上瞼生理解剖,會出現(xiàn)上瞼臃腫、活動度差、眼瞼遲滯等現(xiàn)象,難以符合眼部美學(xué)要求;且額肌瓣懸吊術(shù)后容易出現(xiàn)上瞼高度回落,所以手術(shù)以過矯為目標(biāo),導(dǎo)致暴露性角膜炎的發(fā)生率增加[3]。雖然有學(xué)者[4]提出上瞼提肌縮短術(shù)治療重度上瞼下垂療效不確切,但也有學(xué)者[5]提出上瞼提肌縮短術(shù)應(yīng)作為重度上瞼下垂治療的首選治療方案。本文中采用改良上瞼提肌縮短術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂,與傳統(tǒng)方法[6]相比,我們在術(shù)中去除多余的上瞼提肌- Müller肌復(fù)合體后,采用7-0 可吸收線將復(fù)合體斷端縫合到瞼板上 1/3 部淺層,再穩(wěn)定上瞼緣高度。本組39例重度上瞼下垂患者均采取改良上瞼提肌縮短術(shù)治療,除1例患者發(fā)生結(jié)膜脫垂予以再次手術(shù)糾正外,其余患者均達到滿意效果,術(shù)后療效滿意度達97.43%,再次證明改良上瞼提肌縮短術(shù)可作為重度上瞼下垂治療的首選治療方案。這一改良上瞼提肌縮短術(shù)與傳統(tǒng)方法的作用方式相同,復(fù)合提上瞼生理,能達到眼部美學(xué)的要求。
上瞼下垂手術(shù)時機的選擇也是整形外科醫(yī)師重點關(guān)注的問題。我們認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)上瞼下垂的嚴(yán)重程度來選擇不同的手術(shù)時機。輕中度上瞼下垂患者,因為瞳孔完全暴露或僅被部分遮擋,發(fā)生形覺剝奪性弱視的可能性低,可考慮密切隨訪視力及患者心理狀態(tài),如沒有弱視或心理問題產(chǎn)生,可考慮年齡較大后接受局部麻醉手術(shù)。而重度上瞼下垂患者因瞳孔被遮蓋1/2以上,為了防止形覺剝奪性弱視的產(chǎn)生[7],手術(shù)時機可提前至1歲左右[8]。本組患者中有2例2歲的單眼先天性重度上瞼下垂患兒,考慮到此類患者延遲手術(shù)可能會產(chǎn)生形覺剝奪性弱視,影響患者的視力發(fā)育,故予改良上瞼提肌縮短術(shù)糾正重度上瞼下垂,術(shù)后眼瞼形態(tài)自然,達到滿意效果。
本組有1 例重度上瞼下垂患者術(shù)后第1天出現(xiàn)結(jié)膜脫垂,予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并加壓包扎,但結(jié)膜脫垂現(xiàn)象未見明顯好轉(zhuǎn)。故于術(shù)后第7天予全身麻醉手術(shù)切除脫出結(jié)膜,加壓包扎,術(shù)后上瞼緣高度、眼瞼形態(tài)滿意,眼球運動無受限。我們分析原因可能是在上瞼提肌- Müller肌復(fù)合體超量縮短時,沿Müller肌與結(jié)膜之間向上穹隆上分離時,改變了上穹隆結(jié)膜的最高位置,導(dǎo)致了結(jié)膜脫垂。為預(yù)防結(jié)膜脫垂的發(fā)生,我們在行上瞼提肌- Müller肌復(fù)合體超量縮短時,密切觀察患者結(jié)膜脫垂的可能性,對于可能性較大的患者采用愛惜康7-0 可吸收線將可能脫垂的結(jié)膜懸掛在瞼板上緣,有效避免了結(jié)膜脫垂的產(chǎn)生。
綜上所述,改良上瞼提肌縮短術(shù)治療先天性中重度上瞼下垂效果確切,在矯正眼瞼生理功能和形態(tài)改善上均可達到滿意效果,值得臨床推廣。