孫興懷

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

小梁切除術(shù)是目前青光眼治療最主要的手術(shù)方式。術(shù)后并發(fā)癥主要與手術(shù)操作以及圍術(shù)期處理有關(guān)。因此，在手術(shù)顯微鏡下仔細操作，減少術(shù)后并發(fā)癥是小梁切除術(shù)成功的關(guān)鍵點。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，將手術(shù)中的多項細節(jié)處理總結(jié)如下(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

1 細節(jié)一：麻醉方式的選擇

兒童和難以配合局部麻醉的患者可選擇全身麻醉。在行局部麻醉時，不應(yīng)采用球后麻醉，尤其是晚期管狀視野患者，可能會造成視力喪失?？蛇x擇相對安全、有效的球結(jié)膜下浸潤麻醉。行球結(jié)膜下麻醉時，注射針孔需避開設(shè)計的球結(jié)膜濾過區(qū)，同時盡量避免球結(jié)膜下出血或血腫。

2 細節(jié)二：眼球固定

可選擇上直肌牽引或角膜緣牽引固定。在選擇上直肌牽引固定時，為避免上直肌或球結(jié)膜等損傷，建議先剪開球結(jié)膜再縫線牽引。行角膜緣牽引固定時需注意縫針進入角膜組織層次的深淺，太淺易造成角膜撕裂，太深可造成角膜穿孔。角膜緣牽引的縫線不要使用容易造成組織切割的單絲尼龍線。

3 細節(jié)三：球結(jié)膜瓣的制作

制作以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣需要注意避免損傷上直肌，同時切口需距離角結(jié)膜緣10 mm以上。制作以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣術(shù)后易發(fā)生滲漏，術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物易影響角膜。在球結(jié)膜瓣的制作中也需關(guān)注球筋膜的作用。如果發(fā)生濾過區(qū)域球結(jié)膜破損可用球筋膜填充修補。

4 細節(jié)四：止血

止血不充分或者燒灼止血過度，均可致較強的炎癥和組織損傷反應(yīng)，從而容易促進術(shù)后濾過通道的纖維瘢痕化?？蛇x擇水下電凝，止血充分且組織損傷小。建議止血范圍要超出設(shè)計的鞏膜瓣大小1～2 mm,盡量避免制作好鞏膜瓣后再行燒灼止血，因為可引起鞏膜瓣收縮導(dǎo)致術(shù)后濾過過暢。

5 細節(jié)五：鞏膜瓣的制作

制作區(qū)域盡量避開球結(jié)膜瓣破損處；鞏膜床需平整和光滑；止血徹底；鞏膜瓣厚度的選擇需結(jié)合目標眼壓，一般從薄的1/3到厚的1/2，同時需考慮鞏膜組織強度。

6 細節(jié)六：小梁切除

小梁切除位置的選擇非常關(guān)鍵，選擇不當(dāng)會導(dǎo)致濾過過暢、出血過多等諸多問題。應(yīng)選擇在角鞏膜緣透明與不透明交界處：開角型青光眼可后移0.5 mm，閉角型青光眼可根據(jù)房角粘連閉合狀況適當(dāng)前移；切除部分應(yīng)該居中，兩側(cè)距離鞏膜瓣邊緣至少0.5～1 mm；小梁切除形態(tài)的外口與內(nèi)口保持一致，不形成內(nèi)口“活瓣”，也不能殘留后彈力層膜。

7 細節(jié)七：虹膜周邊切除

切開前房時如虹膜膨出，要在其根部剪一小口，緩解后房壓力，盡量將虹膜回納入前房至瞳孔居中。緊貼根部虹膜輕輕抓提，抓提虹膜太少會導(dǎo)致色素上皮殘留，過多會導(dǎo)致虹膜切除孔太大。所持剪刀與角膜緣平行可剪出圓弧形虹膜周切孔，剪刀與角膜緣垂直或偏斜可形成尖三角形虹膜周切孔。該步操作如有出血，可能是由根部撕裂、粘連組織分離或者睫狀突損傷導(dǎo)致的，有效的止血方法是使用小的棉簽壓迫周切孔處持續(xù)1 min，基本上均可止住。該過程需要足夠的耐心?；丶{恢復(fù)虹膜后，應(yīng)該呈現(xiàn)為瞳孔居中、圓，前房見到虹膜周切孔，小梁切除口無虹膜組織黏附。

8 細節(jié)八：鞏膜瓣復(fù)位縫合

該復(fù)位縫合非常關(guān)鍵，縫合松緊應(yīng)該適當(dāng)，瓣邊緣對位均一、整齊?？p合太松易致濾過過暢、淺前房等。判斷松緊適宜的有效方法是用干棉簽拭后可見房水緩緩滲出為宜。經(jīng)驗不豐富者可采用調(diào)節(jié)縫線、周邊角膜穿刺注液形成前房等方法。鞏膜瓣的縫合建議使用10-0尼龍線，因為其刺激性小，組織反應(yīng)輕。同時需注意線結(jié)應(yīng)拉入針道內(nèi)，防止戳穿球結(jié)膜，可有效避免異物感、濾過泡滲漏和感染等風(fēng)險。

9 細節(jié)九：球結(jié)膜瓣復(fù)位縫合

球結(jié)膜瓣縫合不佳可致傷口愈合差、濾過過暢、滲漏和感染等術(shù)后并發(fā)癥；良好的縫合要求水密縫合，這點有別于鞏膜瓣的縫合。另外球結(jié)膜薄者需縫掛于上方球筋膜組織，這樣可以有效預(yù)防術(shù)后濾過泡下墜。如球結(jié)膜水腫，盡量避免牽拉切割，可采用多束絞合線。

10 細節(jié)十:術(shù)畢處理

需再次檢查術(shù)眼情況，包括前房深淺、瞳孔與虹膜周切孔形態(tài)、球結(jié)膜瓣與濾過泡、縫線狀況和晚期患眼的視力等。術(shù)畢用藥：常規(guī)局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇與抗生素，盡量不作注射，因可引起疼痛、損傷和出血等不良反應(yīng)。當(dāng)前房形成困難、手術(shù)操作損傷較大、術(shù)前炎癥明顯和存在惡性青光眼可能時，要使用阿托品睫狀肌麻痹劑。術(shù)后不作加壓包扎，因為會影響濾過泡形成，且影響患者心理。