金琴輝 張昕 楊友誼

(浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))路橋醫(yī)院眼科 臺(tái)州 318050)

硅油首先被Cibis[1]介紹使用于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于諸如復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離[2-3]、增生型糖尿病性視網(wǎng)膜病變[4]、嚴(yán)重的眼后段外傷[5]、病毒性視網(wǎng)膜炎[6]、感染性眼內(nèi)炎[7]等各類玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中。當(dāng)今，硅油已經(jīng)成為玻璃體腔長(zhǎng)期填充的首選，并被認(rèn)為是相對(duì)安全、有效的。

隨著眼科高精密檢查儀器如光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography,OCT)、視網(wǎng)膜血流分析儀等的開(kāi)發(fā)應(yīng)用及組織病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展,以及對(duì)硅油相關(guān)并發(fā)癥研究的深入，硅油對(duì)眼內(nèi)組織產(chǎn)生的影響，尤其是視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的相關(guān)病變逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，這些變化具體如何表現(xiàn)、如何發(fā)生以及帶來(lái)何種影響值得我們探知。本文著重對(duì)傳統(tǒng)硅油眼內(nèi)填充后，視網(wǎng)膜、視神經(jīng)相關(guān)組織結(jié)構(gòu)及病理學(xué)方面的變化及機(jī)制作一綜述。

1 硅油理化性質(zhì)及常見(jiàn)并發(fā)癥

眼內(nèi)填充用的傳統(tǒng)硅油為聚二甲基硅氧烷(polydimethylsiloxane,PMDS)，分子式為CH3[Si(CH3)2O]nSi(CH3)3，是一種無(wú)色、無(wú)味、透明且不容易揮發(fā)的液態(tài)物質(zhì)。它具有較好的耐熱性、疏水性、電絕緣性、生理惰性，并能完全透過(guò)可見(jiàn)光；比重約為0.97 g/cm3,屈光指數(shù)約為1.404，對(duì)水的表面張力為40 mN/m；其理化性能取決于硅氧烷鏈長(zhǎng)度及其側(cè)基和終基的性質(zhì)，硅氧烷鏈越長(zhǎng)，其黏度越大,一般臨床使用的硅油黏度為1 000～5 000 mPas。

硅油在玻璃體腔填充時(shí)有屏障隔離、內(nèi)部頂壓、空間限制、血液穩(wěn)定等作用，故硅油可在眼內(nèi)較長(zhǎng)期留存[8]。其常見(jiàn)并發(fā)癥有繼發(fā)性青光眼[9-11]、并發(fā)性白內(nèi)障[10,12]、帶狀角膜變性及角膜內(nèi)皮失代償[9-10]、硅油乳化[9-10]；以上這些并發(fā)癥主要?dú)w因于硅油在眼內(nèi)的長(zhǎng)期填充[10]，尤其是硅油乳化與填充時(shí)間密切相關(guān)[13],并促使其他并發(fā)癥的發(fā)生；所以臨床多主張術(shù)后3～6個(gè)月給予硅油取出以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。那么硅油是否有潛在的視網(wǎng)膜、視神經(jīng)毒性尚需接下來(lái)進(jìn)一步探討。

2 硅油眼內(nèi)填充后對(duì)視網(wǎng)膜及視神經(jīng)的影響

2.1 對(duì)視網(wǎng)膜的影響

2.1.1 對(duì)視網(wǎng)膜大體結(jié)構(gòu)的影響 硅油填充后視網(wǎng)膜會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)紊亂，其大體結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)為以下4個(gè)方面：視網(wǎng)膜前膜的增生、視網(wǎng)膜組織的硅油滲入、黃斑微囊腫形成及視網(wǎng)膜變薄。

鐘秀鳳等[14]通過(guò)觀察有眼內(nèi)硅油填充術(shù)史的眼球摘除標(biāo)本，證實(shí)了這一典型的硅油相關(guān)視網(wǎng)膜病變的存在：視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂及眼內(nèi)增殖膜形成，其硅油小滴浸潤(rùn)在視網(wǎng)膜層間及增殖膜中，甚至在硅油存留>60個(gè)月的3例病例中均發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜組織完全被纖維增殖膜所替代。視網(wǎng)膜前膜一般發(fā)生于硅油填充術(shù)后平均5周左右的時(shí)期，主要位于下方視網(wǎng)膜，這與一些代謝產(chǎn)物及炎性介質(zhì)、炎癥細(xì)胞因不能滲入玻璃體腔繼而存留在硅油泡下方與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜之間的組織間隙后的長(zhǎng)期刺激有關(guān)[15]。那么除了上述繼發(fā)性因素之外，硅油與視網(wǎng)膜前膜的發(fā)生是否有直接相關(guān)性？近來(lái)的一些組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，乳化的硅油小滴通常位于視網(wǎng)膜前膜內(nèi)或前膜下[16-17],且前膜組織中被發(fā)現(xiàn)硅油小滴及吞噬了硅油小滴巨噬細(xì)胞的存在。Wickham等[17]指出有60%的視網(wǎng)膜層間存在硅油小滴病例中發(fā)現(xiàn)并發(fā)視網(wǎng)膜前膜，并伴隨一些炎癥介質(zhì)及免疫反應(yīng)。以上這些研究都揭示了乳化硅油小滴與視網(wǎng)膜前膜的發(fā)生存在密切聯(lián)系。

基于OCT極高的分辨率，學(xué)者們[18-19]開(kāi)始陸續(xù)通過(guò)OCT在活體視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜下及視網(wǎng)膜前膜下均觀察到了乳化硅油小滴的存在。Mira等[20]甚至通過(guò)電子顯微鏡觀察到視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)細(xì)胞吞噬乳化硅油滴的證據(jù)，以此印證了活體組織中硅油可滲入視網(wǎng)膜及其周?chē)M織。這種改變也有時(shí)間相關(guān)性，硅油眼內(nèi)填充時(shí)間越長(zhǎng)，其上述改變發(fā)現(xiàn)率也就越高。Odrobina等[18]的一個(gè)OCT觀察研究發(fā)現(xiàn)，在硅油玻璃體腔填充1個(gè)月內(nèi)硅油未發(fā)生乳化，也無(wú)硅油小滴位于視網(wǎng)膜內(nèi)；在硅油填充3個(gè)月時(shí)即有20.8%的病例發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)存在硅油小滴。這種硅油滲入視網(wǎng)膜的機(jī)制尚不明確，有學(xué)者[17,21]認(rèn)為這種改變只發(fā)生于視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松、易致硅油機(jī)械性逸入或在填充術(shù)中已經(jīng)存在視網(wǎng)膜下硅油的病例中。

黃斑微囊腫的形成也是硅油填充術(shù)后并發(fā)的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變的一個(gè)表現(xiàn)[22]。Shalchi等[22]利用頻域OCT(spectral domain OCT,SD-OCT)觀察到內(nèi)核層出現(xiàn)空泡改變及灶性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)缺失，并推測(cè)這些空泡即為乳化的硅油滴，認(rèn)為黃斑顯微囊腫的改變代表著乳化硅油滴，這些改變可能預(yù)示著硅油的視網(wǎng)膜毒性。同樣有學(xué)者[18]指出黃斑囊樣水腫患者的視網(wǎng)膜層間囊狀間隙內(nèi)更容易發(fā)現(xiàn)硅油小滴的存在，進(jìn)一步從側(cè)面印證了兩者發(fā)生的相關(guān)性。但這種改變具體如何發(fā)生我們不得而知。Shalchi等[22]推測(cè)這種改變可能與硅油引發(fā)Müller細(xì)胞的排鉀功能障礙有關(guān)?；蛘呋谝韵掠^點(diǎn)：由于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突線粒體豐富，對(duì)缺氧及光毒性易感，尤其表現(xiàn)在有最小軸突的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中，而這些有最小軸突的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞主要分布在黃斑區(qū)尤其是黃斑中心凹，由此導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、變性等改變，產(chǎn)生了黃斑微囊腫。除了黃斑微囊腫的存在，另有學(xué)者[23]也通過(guò)對(duì)硅油取出前后SD-OCT的一組病例研究中發(fā)現(xiàn)，在硅油填充術(shù)后有50%的病例存在視網(wǎng)膜內(nèi)微囊腫，而給予硅油取出后這種改變可降低到33%，這也進(jìn)一步提示了硅油對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的影響。

近年來(lái)，有持續(xù)文獻(xiàn)[20,24-25]報(bào)道硅油填充術(shù)后會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜變薄,這種改變與硅油填充術(shù)后視網(wǎng)膜代謝障礙及視網(wǎng)膜血管血氧含量的下降、神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡等多種因素相關(guān)，是視網(wǎng)膜退變后的結(jié)局。有研究[26]發(fā)現(xiàn)在視神經(jīng)萎縮病例中，內(nèi)核層多發(fā)小囊腔樣空隙，推斷Müller細(xì)胞發(fā)生蛻變，被認(rèn)為是視網(wǎng)膜厚度變薄的前期改變。所以，從某種程度上講，黃斑微囊腫或視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫的形成也是視網(wǎng)膜退行性改變的表現(xiàn)。

2.1.2 對(duì)視網(wǎng)膜血管及血氧含量的影響 由于硅油填充后的重力影響及對(duì)視網(wǎng)膜的機(jī)械壓力，可能會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜血液流變學(xué)產(chǎn)生影響。通過(guò)激光檢眼鏡掃描聯(lián)合靜脈注射熒光素鈉檢查發(fā)現(xiàn)[27]，在硅油眼內(nèi)填充術(shù)后3～5 d，其視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈回流時(shí)間延長(zhǎng)。同樣，Kubicka-Trzaska等[28]通過(guò)多普勒激光掃描發(fā)現(xiàn)在硅油填充術(shù)后1個(gè)月黃斑微循環(huán)血流量顯著減少。這些微循環(huán)的改變除了硅油重力及對(duì)視網(wǎng)膜機(jī)械壓力外，另一個(gè)因素即是硅油對(duì)視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)的毒性，這早在1972年即有學(xué)者猜想硅油小滴濾過(guò)到視網(wǎng)膜動(dòng)脈而造成動(dòng)脈的機(jī)械性阻塞，并在實(shí)驗(yàn)室條件下找到了視網(wǎng)膜動(dòng)脈里存在硅油小滴的證據(jù)[29]。此外，因玻璃體腔硅油填充會(huì)阻礙視網(wǎng)膜表面與玻璃液之間的氧氣交換及視網(wǎng)膜的新陳代謝[30]，同時(shí)因?yàn)楣飧惺芷魉诘耐鈱右暰W(wǎng)膜組織耗氧量高，視網(wǎng)膜的血氧不足可能會(huì)促使視網(wǎng)膜外層組織的相關(guān)病理改變，如神經(jīng)上皮層的變薄、淺層脫離甚至萎縮。總之，上述視網(wǎng)膜血液流變學(xué)上的改變歸因于硅油對(duì)視網(wǎng)膜微循環(huán)系統(tǒng)的毒性及機(jī)械壓力，并伴隨著視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的損害。

除了硅油填充早期即有視網(wǎng)膜血液流變學(xué)上的改變外，在硅油填充后期視網(wǎng)膜的血管結(jié)構(gòu)也會(huì)進(jìn)而發(fā)生改變，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管變細(xì)，部分有血管白鞘形成甚至血管閉塞[31-32]。這種視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)性改變的發(fā)生與硅油填充時(shí)間密切相關(guān)。有研究[33]發(fā)現(xiàn),硅油眼內(nèi)填充9個(gè)月內(nèi)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑無(wú)明顯變化，動(dòng)脈血氧含量無(wú)明顯下降；而>9個(gè)月硅油小滴會(huì)滲透到視網(wǎng)膜中且視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯變狹窄，并以此影響視網(wǎng)膜的血氧交換；而在給予硅油取出后其動(dòng)脈管徑又加寬了。另一個(gè)研究[34]也證實(shí)了硅油對(duì)視網(wǎng)膜血管改變的時(shí)間相關(guān)性，他們認(rèn)為在硅油填充6個(gè)月時(shí)，視網(wǎng)膜血管形態(tài)并不表現(xiàn)出任何異常改變，缺氧誘導(dǎo)因子-1α(hypoxia inducible factor-1α， HIF-1α)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)也未呈現(xiàn)出集聚的現(xiàn)象。

視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)的改變，以及視網(wǎng)膜血流減緩，視網(wǎng)膜血氧含量的下降，這些因素進(jìn)一步造成了視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)障礙及細(xì)胞內(nèi)部代謝紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生視網(wǎng)膜一些細(xì)胞的選擇性喪失，視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為變性及厚度變薄甚至局部萎縮[32]。

2.1.3 對(duì)視網(wǎng)膜微細(xì)結(jié)構(gòu)及超微結(jié)構(gòu)影響 硅油眼內(nèi)填充后會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)改變，這些改變主要位于視網(wǎng)膜外叢狀層，并與水平細(xì)胞、雙極細(xì)胞以及光感受器突觸末端的消失過(guò)程有關(guān)。這在摘除眼及實(shí)驗(yàn)條件下硅油填充眼上都有發(fā)現(xiàn)，并且這些改變一般都發(fā)生于硅油填充后6個(gè)月～1年的時(shí)間[21,35]。一項(xiàng)對(duì)硅油眼內(nèi)填充后視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)及組織形態(tài)影響的實(shí)驗(yàn)研究[36]發(fā)現(xiàn)，在硅油填充后2個(gè)月視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram,ERG)的b波波幅明顯下降；術(shù)后6個(gè)月后極部視網(wǎng)膜厚度下降；視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)及組織形態(tài)改變?cè)谛g(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)較嚴(yán)重的病理改變，表現(xiàn)為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及內(nèi)核層細(xì)胞的變性，透射電鏡發(fā)現(xiàn)其盤(pán)膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核及線粒體等細(xì)胞器均出現(xiàn)水腫及壞死；并且這些改變會(huì)隨著硅油填充時(shí)間的延長(zhǎng)，其組織結(jié)構(gòu)的損害及細(xì)胞變性的程度更重。這種硅油相關(guān)視網(wǎng)膜的神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量的減少[24]及視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的空泡樣改變[37]是引起視網(wǎng)膜變薄的主要因素，與視力損害息息相關(guān)。硅油對(duì)視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)的改變不光體現(xiàn)在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，同時(shí)也體現(xiàn)在RPE層。Sachdeva等[20]的一項(xiàng)研究則強(qiáng)調(diào)了直接接觸硅油可能會(huì)影響RPE細(xì)胞的行為，引起RPE細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)成分的改變，其細(xì)胞內(nèi)被發(fā)現(xiàn)含有硅油滴、單分散的膜結(jié)合黑色素顆粒、膠質(zhì)組織和纖維基質(zhì)；RPE細(xì)胞行為的改變促使了增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)的發(fā)生、發(fā)展，并與硅油填充狀態(tài)下?tīng)恳砸暰W(wǎng)膜脫離相關(guān)?？傊?，不管是視網(wǎng)膜大體上的構(gòu)架改變或血管結(jié)構(gòu)及血液流變學(xué)上的改變，還是視網(wǎng)膜細(xì)微、超微結(jié)構(gòu)的病變，它們都是環(huán)環(huán)相扣，相互影響，互為因果的，并對(duì)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及視功能預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。

2.2 對(duì)視神經(jīng)的影響

2.2.1 對(duì)視神經(jīng)大體性狀的影響及結(jié)構(gòu)改變 多項(xiàng)研究[31,38]發(fā)現(xiàn)，隨著硅油注入眼內(nèi)時(shí)間的延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜血管逐漸變細(xì)，視乳頭顏色逐漸變淡甚至變得蒼白，并且同時(shí)伴有視野的缺損。對(duì)于其發(fā)生原因的討論，黃欣等[39]在一項(xiàng)關(guān)于硅油相關(guān)視神經(jīng)萎縮多因素回歸分析的研究中，提示慢性眼壓升高是硅油注入術(shù)后視神經(jīng)萎縮發(fā)生的唯一危險(xiǎn)因素，而與手術(shù)前情況、硅油在眼內(nèi)存留的時(shí)間以及有無(wú)硅油乳化及手術(shù)并發(fā)癥無(wú)關(guān)。但是也有學(xué)者[31]發(fā)現(xiàn)，即使硅油填充術(shù)后并無(wú)高眼壓病史的部分患者，也發(fā)生了視乳頭顏色變淡及視野損害；同樣Knecht等[40]也未發(fā)現(xiàn)高眼壓與硅油相關(guān)視神經(jīng)病變的直接聯(lián)系。總之，無(wú)論是硅油填充術(shù)后繼發(fā)高眼壓導(dǎo)致的二次損害，或硅油毒性導(dǎo)致的直接損害，硅油相關(guān)視神經(jīng)病變確實(shí)存在。

那么，硅油相關(guān)視神經(jīng)病變具體如何表現(xiàn)？對(duì)硅油填充后乳化的兔眼球組織標(biāo)本觀察發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)一些細(xì)胞器發(fā)生變性：如線粒體腫脹及嵴崩解，細(xì)胞核內(nèi)染色質(zhì)濃縮凝聚，有髓神經(jīng)纖維變細(xì)，神經(jīng)髓鞘板層分離等改變[41]。在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究[42]證據(jù)也顯示，填充硅油長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月以上的兔眼有髓神經(jīng)纖維顯著減少。這些組織病理學(xué)研究及實(shí)驗(yàn)研究都揭示了在硅油填充后視神經(jīng)的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生了不利影響。Caramoy等[24]在活體SD-OCT檢查中發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)硅油填充術(shù)后會(huì)發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少。Shalchi等[22]在另一項(xiàng)研究中也進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期硅油眼內(nèi)填充后視乳頭旁RNFL變薄，這與Caramoy等的研究結(jié)果是一致的，并指出此改變是硅油相關(guān)視力損害的主要因素之一。

2.2.2 硅油浸潤(rùn)視神經(jīng) 硅油小滴可以滲入視乳頭，進(jìn)而進(jìn)入視神經(jīng)組織，導(dǎo)致視神經(jīng)損害。Mrejen等[19]通過(guò)自適應(yīng)光學(xué)儀器將活體人眼視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜上的硅油小滴可視化，觀察到部分光感受器水平及視乳頭上存在硅油小滴；同樣在另一個(gè)研究[43]報(bào)道中也發(fā)現(xiàn)，可以使用SD-OCT觀察到視乳頭凹陷區(qū)的油滴。他們認(rèn)為這種現(xiàn)象可以一部分解釋硅油相關(guān)的視力損害。有學(xué)者[44]通過(guò)對(duì)一些硅油填充術(shù)后摘除的眼球進(jìn)行組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，最長(zhǎng)可在球后9 mm處找到硅油小顆粒，甚至占據(jù)了視神經(jīng)橫截面的40%；硅油浸潤(rùn)后正常的視神經(jīng)組織會(huì)被取代，同時(shí)其周?chē)鷷?huì)伴發(fā)肉芽腫性炎癥，這種炎癥反應(yīng)又加強(qiáng)了對(duì)視神經(jīng)的損害。實(shí)際上，已在相關(guān)動(dòng)物模型及摘除的眼球標(biāo)本組織病理學(xué)研究[42,44]證實(shí)，硅油填充的神經(jīng)損害與隨之發(fā)生的炎癥介導(dǎo)反應(yīng)有關(guān)，他們發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)硅油影響組織能在術(shù)后1個(gè)月后即發(fā)生，炎癥反應(yīng)產(chǎn)物與硅油小滴共存于視神經(jīng)組織中。有趣的是，Eckle等[45]報(bào)道了一個(gè)CT及MRI提示左側(cè)視神經(jīng)及左側(cè)視交叉存在硅油浸潤(rùn)，對(duì)應(yīng)視野檢查提示存在偏盲，而給予硅油取出后視野缺損又得到復(fù)原的病例。但畢竟這是個(gè)例，我們還無(wú)法直接得知是否是硅油對(duì)視神經(jīng)的直接損害所致。

2.2.3 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 硅油小滴可以通過(guò)視神經(jīng)篩板穿過(guò)視神經(jīng)后部，擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下隙，到達(dá)視交叉，甚至最后到達(dá)腦室、大腦組織[46-47]。根據(jù)報(bào)道提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的硅油滲入主要部位在側(cè)腦室，第三、第四腦室則相對(duì)比較少。浸潤(rùn)后患者大多無(wú)明顯癥狀，但極少部分患者會(huì)有慢性頑固性頭痛。

總體來(lái)講，使用硅油玻璃體腔填充導(dǎo)致神經(jīng)病變方面的并發(fā)癥比較低，它可能與其他視網(wǎng)膜疾病同時(shí)發(fā)生，或合并青光眼，使它們難以鑒別，主要的風(fēng)險(xiǎn)是潛在青光眼或術(shù)后高眼壓及視神經(jīng)解剖異常[48-49]。而這種硅油眼外浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)則更為罕見(jiàn)，迄今國(guó)內(nèi)外只有10余例報(bào)道，以至于進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中選擇硅油作為眼內(nèi)填充物時(shí)可能并不需要太過(guò)擔(dān)心。

2.3 視網(wǎng)膜、視神經(jīng)改變的發(fā)生機(jī)制 硅油眼內(nèi)填充術(shù)后視網(wǎng)膜、視神經(jīng)改變的可能相關(guān)機(jī)制如下。

(1)機(jī)械壓力:硅油眼內(nèi)填充后對(duì)視網(wǎng)膜、視乳頭產(chǎn)生的機(jī)械壓力導(dǎo)致視網(wǎng)膜血流減緩、血管變細(xì)、視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，使細(xì)胞功能下降，視網(wǎng)膜神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)纖維部分喪失，最終造成視網(wǎng)膜變性，厚度變薄，缺血、缺氧的狀態(tài)更加促進(jìn)了視神經(jīng)的退變。

(2)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙：硅油雖然在光學(xué)性能上接近玻璃體，但它并無(wú)物質(zhì)交換及組織代謝功能。硅油眼內(nèi)填充后，阻斷了視網(wǎng)膜與玻璃體腔之間的液體交換，導(dǎo)致與硅油接觸的組織如視網(wǎng)膜組織、晶狀體上皮、角膜內(nèi)皮的營(yíng)養(yǎng)代謝及氧氣交換障礙，從而這些組織細(xì)胞發(fā)生代謝紊亂、變性及選擇性消失。

(3)乳化硅油小滴透過(guò)組織間隙侵入鄰近組織：這一過(guò)程主要通過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬硅油小滴，進(jìn)而向周?chē)M織浸潤(rùn)[15,42]。這在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)硅油眼病理改變研究中也得到了印證[15]：他們通過(guò)免疫組化檢查可見(jiàn)CD68+巨噬細(xì)胞呈散在或灶性分布于硅油侵入的組織中，其包裹油泡的膜狀組織顯示部分膠質(zhì)纖維波形蛋白及酸性蛋白陽(yáng)性。

(4)機(jī)體對(duì)硅油的排異：硅油作為異物注入眼內(nèi)，機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)此識(shí)別，進(jìn)而產(chǎn)生免疫介導(dǎo)的一系列慢性炎癥反應(yīng)。炎癥損害及長(zhǎng)期視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮脫離會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫，水腫后組織被動(dòng)拉伸擴(kuò)張，導(dǎo)致細(xì)胞間隙擴(kuò)大，更利于吞噬細(xì)胞攜帶乳化硅油浸潤(rùn)視網(wǎng)膜內(nèi)層及外層組織。同時(shí)炎癥反應(yīng)也導(dǎo)致了纖維增殖等視網(wǎng)膜繼發(fā)性改變，進(jìn)而進(jìn)一步加重了對(duì)視網(wǎng)膜的損害。

3 展望

總體來(lái)講，經(jīng)過(guò)近50多年來(lái)的臨床應(yīng)用證明，傳統(tǒng)硅油是相對(duì)安全、有效的，術(shù)后大多數(shù)患者能達(dá)到比較好的視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，視功能恢復(fù)則與術(shù)前功能狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)次數(shù)等相關(guān)；一旦視網(wǎng)膜復(fù)位情況良好，眼內(nèi)炎癥及增殖反應(yīng)穩(wěn)定后，應(yīng)給予及時(shí)取油，以減少硅油相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，以期得到更好的預(yù)后。雖然最新研究[23,33,50]揭示了傳統(tǒng)硅油對(duì)視網(wǎng)膜、視神經(jīng)所產(chǎn)生的一些影響，但是諸如視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)異常、血液流變學(xué)改變及視網(wǎng)膜血管管徑變化等表現(xiàn)是可以通過(guò)解除硅油填充而得到一定程度改善的。目前，其他眼內(nèi)長(zhǎng)期填充物仍處于開(kāi)發(fā)研究階段，并沒(méi)有優(yōu)于傳統(tǒng)硅油的理想物質(zhì)被發(fā)現(xiàn)。所以，在今后很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)傳統(tǒng)硅油仍會(huì)承擔(dān)起長(zhǎng)期玻璃體腔填充的主要角色。相信未來(lái)會(huì)有更為理想的玻璃體腔填充物質(zhì)來(lái)替代它，這需要材料學(xué)學(xué)者及眼科學(xué)者共同努力去實(shí)現(xiàn)。