中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)調(diào)控專業(yè)委員會(huì)電休克與神經(jīng)刺激學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠專業(yè)委員會(huì)精神心理學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)

為提高電休克治療的安全性、療效和舒適性，規(guī)范操作及管理流程，相關(guān)專家曾共同制定并發(fā)表了《電休克治療方法專家共識(shí)(2017版)》。經(jīng)過反復(fù)討論，專家們認(rèn)為需要增加一些新的內(nèi)容，部分內(nèi)容需要更新，特別是無(wú)麻醉的傳統(tǒng)電休克已經(jīng)不適合新時(shí)代的醫(yī)療需求，應(yīng)明確廢止?，F(xiàn)將更新后的專家共識(shí)予以公布。

1 共識(shí)

共識(shí)1：Electroconvulsive therapy(ECT)，可譯為電休克治療、電抽搐治療，臨床上稱為電休克治療。在使用鎮(zhèn)靜藥和肌松劑使患者意識(shí)消失后進(jìn)行的電休克，稱改良電休克治療(modern ECT或modified ECT，簡(jiǎn)稱MECT)。ECT與MECT概念的內(nèi)涵一致。

共識(shí)2：MECT的安全性已被大量臨床實(shí)踐證實(shí)，前提是嚴(yán)格遵循操作規(guī)程。

共識(shí)3：傳統(tǒng)ECT可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員形象，已經(jīng)不符合新時(shí)代下的醫(yī)療需求，應(yīng)予廢止。

共識(shí)4：MECT控制精神癥狀的機(jī)制迄今尚未完全闡明，但治療過程中誘導(dǎo)出有效的全腦癇波發(fā)放是保證療效的關(guān)鍵。

共識(shí)5：臨床實(shí)踐證實(shí)，針對(duì)精神科常見病、多發(fā)病，尤其是抑郁障礙/抑郁發(fā)作，躁狂發(fā)作和精神分裂癥，MECT是有效的治療手段，但MECT不能用作控制暴力或厭惡行為，除非患者有ECT治療有效的精神癥狀或精神障礙。

共識(shí)6：MECT臨床適應(yīng)證正逐漸擴(kuò)展，如非器質(zhì)性的慢性疼痛、難治性抑郁障礙、難治性強(qiáng)迫癥、伴有嚴(yán)重焦慮情緒的部分心身疾病等。

2 定義

改良電休克治療(MECT)是傳統(tǒng)電休克治療(ECT)的改進(jìn)，是指在使用靜脈麻醉藥和肌松劑使患者意識(shí)消失后，以一定量電流通過患者頭部導(dǎo)致大腦皮質(zhì)癲癇樣放電治療疾病的一種手段。MECT能克服傳統(tǒng)ECT的不足[1]，已廣泛用于治療抑郁癥和精神分裂癥等精神疾病。

3 MECT原則

遵循收益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的原則，最大程度增加舒適性及安全性，降低患者風(fēng)險(xiǎn)。

4 操作前評(píng)估

全面了解現(xiàn)病史、既往史、藥物史、過敏史、治療史(是否接受過MECT，治療次數(shù)及效果等)、家族史等?？芍贫ㄏ鄳?yīng)的科室治療核對(duì)單(包括精神科關(guān)注點(diǎn)、麻醉科關(guān)注點(diǎn)、治療后評(píng)估)，充分評(píng)估以減少治療并發(fā)癥[2]。

4.1 既往藥物使用

(1)治療前使用利血平應(yīng)視為禁忌證。

(2)三環(huán)類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制劑，在治療前應(yīng)當(dāng)減量或停藥，以降低治療風(fēng)險(xiǎn)。所有可能提高痙攣閾值的藥物，建議提前減量或停藥。如抗癲癇藥、苯二氮卓類抗焦慮藥，建議在減量或停藥后，再經(jīng)2個(gè)藥物半衰期較好，以免影響療效。

(3)治療中盡量避免使用β受體阻滯劑(如美托洛爾、普萘洛爾)，以免導(dǎo)致心動(dòng)過緩[3]。使用氟哌啶醇需謹(jǐn)慎，其可能導(dǎo)致患者心臟功能惡化，尤其對(duì)于老年患者。

(4)治療期間合并用鋰鹽者，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。否則可能導(dǎo)致意識(shí)朦朧狀態(tài)延長(zhǎng)，也可能延長(zhǎng)肌松藥作用時(shí)間。氨茶堿可延長(zhǎng)抽搐時(shí)間，MECT時(shí)應(yīng)引起注意。

(5)接觸過有機(jī)磷農(nóng)藥或制劑者，應(yīng)常規(guī)檢查血膽堿酯酶活性和生化檢查(警惕血鉀降低和血鉀升高)。

4.2 全身狀況 仔細(xì)評(píng)估患者全身狀況及生命體征，如有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、體溫升高，血壓控制不佳或血壓過低等情況的，應(yīng)待情況好轉(zhuǎn)后再行治療。

4.3 年齡范圍 MECT對(duì)年齡無(wú)絕對(duì)限制，如患者一般狀況好，年齡可放寬至13～70歲。但需綜合評(píng)估治療的必要性、安全性、可能的不良反應(yīng)等情況。如對(duì)低齡患者，需考慮對(duì)學(xué)習(xí)能力的短期影響；對(duì)高齡患者，需考慮對(duì)認(rèn)知功能的影響。此外，應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)護(hù)措施，并做好相應(yīng)的應(yīng)急準(zhǔn)備。

4.4 特殊人群 MECT對(duì)患有精神疾病的孕婦是一項(xiàng)安全有效的治療手段[4-8]，但治療時(shí)需將對(duì)孕婦及胎兒的潛在不良影響最小化。適用于需急迫緩解精神癥狀的情況：嚴(yán)重抑郁有自殺傾向、急性精神癥狀導(dǎo)致孕婦不能照顧自己或可能傷害到他人、孕婦對(duì)藥物治療難以奏效。治療中需要密切關(guān)注胎兒情況，需經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估，需要在有能力處理產(chǎn)科及新生兒并發(fā)癥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行MECT[7]。老年患者接受MECT需特別關(guān)注其心腦血管狀態(tài)，盡量使?jié)撛谥委燂L(fēng)險(xiǎn)最小化[9-10]。

4.5 知情告知 有完整民事行為責(zé)任能力者，知情告知對(duì)象為患者本人。重型精神障礙患者及高齡、未成年人，知情告知對(duì)象為患者監(jiān)護(hù)人。告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及MECT的療效以及風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，逐字逐條講解。超出條框部分，應(yīng)手寫條目并簽字。

4.6 患者準(zhǔn)備

(1)簽署知情同意書，麻醉前2 h患者可以服不含酒精透明液體，如清水、茶等；成人和兒童麻醉前6 h可進(jìn)易消化食物如面包、牛奶等，操作前8 h可正常飲食。特殊情況禁食、禁飲時(shí)間要延長(zhǎng)：任何胃腸功動(dòng)紊亂(胃肌輕癱、胃腸道梗阻、胃食管反流)、病態(tài)肥胖癥等，以確保麻醉安全。注意操作前化驗(yàn)及檢查結(jié)果，老年患者建議評(píng)估心肌酶情況，避免發(fā)生心臟意外。取假牙、首飾和眼鏡等、卸妝(尤其指甲油)、穿開扣衫，排空膀胱，開放靜脈、連接心電監(jiān)護(hù)。

(2)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案。如在治療中使用去極化肌松弛藥(以下簡(jiǎn)稱肌松藥，如琥珀酰膽堿)時(shí)，極個(gè)別人可能會(huì)出現(xiàn)一過性高熱，甚至惡性綜合征，應(yīng)注意鑒別。新近發(fā)生或未愈的骨折患者，采用MECT應(yīng)適當(dāng)加大肌松藥劑量，骨科評(píng)估是否會(huì)影響骨折的愈合。

5 適應(yīng)證

MECT的緊急適應(yīng)證包括：嚴(yán)重的自殺、自傷企圖及自責(zé)、木僵、精神病性癥狀或在特定疾病如懷孕時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重抑郁障礙。

5.1 選擇MECT應(yīng)遵循的原則

(1)若患者存在有危及生命的精神癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選MECT，如具有自殺行為的重度抑郁發(fā)作。

(2)藥物治療無(wú)效、效果不理想或不能耐受藥物不良反應(yīng)的精神障礙，如精神分裂癥和情感性精神障礙，部分器質(zhì)性精神障礙，如帕金森病伴發(fā)的抑郁發(fā)作或精神病性癥狀等，可選擇MECT。

(3)MECT可作為聯(lián)合治療。躁狂發(fā)作、緊張型精神分裂癥、伴有強(qiáng)烈情感癥狀的精神分裂癥、精神分裂癥急性期等，可在藥物治療的同時(shí)，將MECT作為聯(lián)合治療的首選方案。

5.2 一般適應(yīng)證

(1)抑郁障礙伴強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為，有明顯自責(zé)、自罪情況者為首選；

(2)精神分裂癥具有急性病程、分裂情感性癥狀或緊張癥表現(xiàn)者，抗精神病藥物無(wú)效或效果較差者，有明顯拒食、違拗、緊張性木僵和典型精神病性癥狀者為首選；

(3)躁狂發(fā)作，當(dāng)原發(fā)性躁狂發(fā)作伴興奮、躁動(dòng)、易激惹、極度不配合治療者為首選，同時(shí)注意配合藥物治療[11-12]；

(4)其他精神障礙者藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受，如焦慮障礙、焦慮色彩突出的強(qiáng)迫癥、人格解體綜合征、沖動(dòng)行為突出的反社會(huì)人格障礙等[8]；

(5)頑固性疼痛，如軀體化障礙、幻肢痛等[13]。

5.3 謹(jǐn)慎選擇MECT的情況 在選擇使用MECT作為聯(lián)合治療方案運(yùn)用于以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)慎用。

(1)殘留型精神分裂癥或其他類型的精神分裂癥；

(2)各種類型的譫妄狀態(tài)患者，尤其是出現(xiàn)精神病性癥狀；

(3)具有典型情感癥狀表現(xiàn)、暴力行為或傾向的器質(zhì)性精神障礙患者；

(4)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如帕金森病、惡性綜合征和器質(zhì)性緊張癥(器質(zhì)性木僵)患者；

(5)頻繁發(fā)作的、藥物控制不良的癲癇患者；

(6)伴發(fā)慢性顱內(nèi)壓升高、陳舊性心肌梗死病史、陳舊性腦出血、不穩(wěn)定性血管瘤、未經(jīng)治療的青光眼病史的精神障礙患者。

6 禁忌證

MECT無(wú)絕對(duì)禁忌證。但掌握相對(duì)禁忌證可最大限度降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

(1)顱內(nèi)高壓性疾病，如大腦占位性病變、顱內(nèi)新近出血、顱腦新近損傷、腦組織炎性病變及其他增加顱內(nèi)壓的病變，其中腦腫瘤和腦動(dòng)脈瘤尤應(yīng)注意，因?yàn)樵谥委熤锌墒乖械母唢B壓驟然增加，易導(dǎo)致腦出血、腦組織損傷或腦疝形成；

(2)嚴(yán)重的肝腎功能障礙、嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良等造成血清假性膽堿酯酶水平下降或先天性酶缺乏者，這些患者在治療中容易導(dǎo)致肌松藥作用的時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生遷延性呼吸停止的幾率較高；

(3)嚴(yán)重的心血管疾病，如原發(fā)性高血壓、高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重的心律失常及心功能不全等疾?。?/p>

(4)嚴(yán)重的腎臟疾病(如嗜鉻細(xì)胞瘤)、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的青光眼和視網(wǎng)膜剝離疾病、嚴(yán)重的消化性潰瘍、新近或未愈的大關(guān)節(jié)疾病等；

(5)急性、全身性感染性疾病，中度以上發(fā)熱；

(6)正在服用含有利血平藥物的患者，此類患者治療過程中可能出現(xiàn)血壓下降；

(7)對(duì)靜脈誘導(dǎo)麻醉、肌松藥物過敏；

(8)存在全身麻醉危險(xiǎn)因素。

7 MECT及“再升級(jí)MECT”的實(shí)施

7.1 MECT

7.1.1 操作前準(zhǔn)備

(1)儀器準(zhǔn)備：MECT儀、麻醉機(jī)、供氧系統(tǒng)、面罩、吸引器、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車、喉鏡、氣管導(dǎo)管、喉罩、口咽通氣道、口腔保護(hù)器、注射器、電極片等。

(2)藥品準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜藥(丙泊酚、依托咪酯或氯胺酮，任選一種)、琥珀膽堿、山莨菪堿(或阿托品)、血管活性藥(如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等)。

(3)相關(guān)科室人員準(zhǔn)備：對(duì)精神患者行MECT需精神?？漆t(yī)生診斷并提出MECT參數(shù)；有抑郁自殺傾向或慢性疼痛患者可由麻醉(疼痛)科出身高年資主治醫(yī)師直接按照標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)實(shí)施MECT。精神科醫(yī)師可以在場(chǎng)或不在場(chǎng)。但涉及精神科的診療需同精神科聯(lián)合診治；麻醉(疼痛)科有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)高年資住院及以上職稱醫(yī)師1名，高年資護(hù)士至少1名。

7.1.2 操作步驟

(1)與患者溝通，消除患者緊張情緒?；颊哐雠P，開放靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)，吸氧，清潔局部皮膚。治療前2～4 min，常規(guī)靜脈滴注東莨菪堿0.15～0.3 mg或阿托品0.5～1.0 mg(推薦用東莨菪堿，因阿托品無(wú)抑制口腔腺體分泌的效果)。注意老年患者青光眼及前列腺肥大患者禁用。

(2)MECT電極涂導(dǎo)電膠，緊貼患者相應(yīng)部位，按照MECT儀器的要求進(jìn)行電壓、電流、時(shí)間、刺激能量等參數(shù)設(shè)置，并測(cè)試電阻。

(3)使用麻醉藥物。靜脈推注丙泊酚(1～2 mg/kg)(由于依托咪酯可加重術(shù)后認(rèn)知功能障礙和誘發(fā)心臟事件，不推薦使用)，至患者意識(shí)消失，瞬目反射消失后給予肌松藥，氯化琥珀膽堿(0.5～1.25 mg/kg)，完全肌松后置入口腔保護(hù)器(紗布卷或牙墊)，注射琥珀膽堿后約1 min可見患者眼面、口角及全身肌肉抽搐后肌肉松弛，自主呼吸停止，此時(shí)為刺激最佳時(shí)機(jī)[11]。

(4)獲得麻醉醫(yī)師同意后按治療鍵。發(fā)作停止后繼續(xù)輔助通氣直至患者恢復(fù)自主呼吸。

(5)專人護(hù)理觀察至少30 min，防止跌倒，待患者生命體征平穩(wěn)后返回病房，門診患者建議觀察2 h后評(píng)估符合標(biāo)準(zhǔn)后方可離院。需做好麻醉、治療等記錄。

7.2 MECT再升級(jí) MECT再升級(jí)選擇作用時(shí)間更長(zhǎng)、相對(duì)更安全的肌松藥，在用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)的情況下，進(jìn)行MECT，稱MECT再升級(jí)。MECT再升級(jí)治療成功率可達(dá)100%，安全性大幅提高，患者感覺更舒適。

7.2.1 操作前準(zhǔn)備

(1)藥品準(zhǔn)備：①主要藥物同MECT(肌松藥琥珀酰膽堿除外)；②其他不同藥物使用作用時(shí)間更長(zhǎng)的去極化肌松藥，如順式阿曲庫(kù)銨(0.1～0.4 mg/kg)。準(zhǔn)備舒芬太尼及咪達(dá)唑侖，患者肌松恢復(fù)過程中，需繼續(xù)鎮(zhèn)靜治療，直至肌力完全恢復(fù)，麻醉蘇醒。

(2)器械準(zhǔn)備：麻醉機(jī)(最好有呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè))、吸引器、MECT儀、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、BIS監(jiān)護(hù)儀、搶救車、喉鏡。

(3)耗材準(zhǔn)備：麻醉機(jī)回路(注意及時(shí)更換石灰罐)、喉罩(背面涂利多卡因凝膠)、注射器、紗布卷、手套、膠布、吸痰管及500 mL生理鹽水、口咽及鼻咽通氣道、BIS監(jiān)護(hù)儀貼片、心電電極片。

(4)參數(shù)準(zhǔn)備：①電極片貼放眉心1個(gè)、左耳后1個(gè)；②電極放置：涂導(dǎo)電膠后，將電極置于相應(yīng)部位并測(cè)試阻抗。

(5)醫(yī)療文書準(zhǔn)備：MECT治療同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、病歷記錄單。

7.2.2 麻醉過程

(1)監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度、BIS監(jiān)護(hù)儀、肌松監(jiān)測(cè)。

(2)誘導(dǎo)：誘導(dǎo)藥物可選擇的有：鎮(zhèn)靜藥物可選異丙酚，初始劑量建議1 mg/kg，給藥速度約為0.4 mL/s，然后根據(jù)BIS進(jìn)行滴定，直至BIS在40～50之間?？稍谕谱惐又敖o予利多卡因緩解局部注藥疼痛。肌松藥物可選擇的有：羅庫(kù)溴銨(0.6～1.2 mg/kg)或順式阿曲庫(kù)銨(0.1～0.4 mg/kg)。給藥過程注意保持血壓穩(wěn)定，氧合充分，肌松完善。

(3)喉罩放置及其他：肌松起效后，選擇合適喉罩放入，并進(jìn)行機(jī)械通氣。注意：①早期可略過度換氣；②注意將紗布卷放于喉罩兩側(cè)，上下牙齒之間，舌體禁位于牙齒之間，避免電刺激時(shí)咬合狀態(tài)咬傷舌體。維持發(fā)作完成后進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)BIS在35～40之間，直至肌松恢復(fù)拔除喉罩。注意電休克成功后，患者BIS達(dá)40時(shí)便可以恢復(fù)意識(shí)，因此時(shí)麻醉深度BIS應(yīng)低于40，而不是常規(guī)手術(shù)麻醉40～60。

7.2.3 操作及操作中注意事項(xiàng)

(1)確定患者狀態(tài)平穩(wěn)：血壓140/90 mmHg以下，BIS 70左右，氧飽和度大于99%。肌松監(jiān)測(cè)顯示4個(gè)成串刺激為0時(shí)，行MECT操作。

(2)確定機(jī)器正常：MECT儀、麻醉機(jī)、除顫儀、吸引器準(zhǔn)備完善。

(3)確定人員準(zhǔn)備充分：麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者生命體征平穩(wěn)，急救藥品隨手可得；1人測(cè)試MECT儀并將電極放置好；主管醫(yī)生確定各方準(zhǔn)備就緒，指示進(jìn)行MECT操作。

8 特殊情況處理

8.1 發(fā)作后抑制 出現(xiàn)即刻的心率下降，心率低于50/min時(shí)，快速滴入山莨菪堿，確保心率大于50/min；隨時(shí)準(zhǔn)備心臟復(fù)蘇。

8.2 避免術(shù)中知曉 患者恢復(fù)過程中，始終保持BIS在35～40之間，直至肌松恢復(fù)?？梢暬颊咔闆r，操作完成后給予舒芬太尼5～10 μg、咪達(dá)唑侖1.0～1.5 mg，再根據(jù)BIS值用異丙酚單次20 mg進(jìn)行滴定。術(shù)后2 h評(píng)估患者有無(wú)術(shù)中知曉、肌痛等并發(fā)癥。

8.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙 嚴(yán)重抑郁狀態(tài)本身對(duì)認(rèn)知功能就有影響。使用異丙酚麻醉，患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低。MECT相關(guān)的認(rèn)知損害主要在治療后3 d內(nèi)。多數(shù)在治療2周后可恢復(fù)。視覺及視覺空間記憶缺失多在1周內(nèi)發(fā)生，1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，發(fā)生率較低。在MECT早期，人工過度換氣可能減少M(fèi)ECT后短暫的定向障礙。治療頻率可以根據(jù)治療后記憶力評(píng)價(jià)來進(jìn)行頻率滴定。

8.4 其他 可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐、輕度焦慮，個(gè)別患者治療后可出現(xiàn)短時(shí)間的輕度發(fā)熱，一般可自行緩解。

9 注意事項(xiàng)

9.1 全面評(píng)估，積極組織相關(guān)科室會(huì)診

(1)患者合并其他疾病如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科疾病，需調(diào)整用藥的，需與執(zhí)行電休克治療的醫(yī)生討論后方可調(diào)整。在患者出現(xiàn)軀體疾病的變化時(shí)，應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。

(2)應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。

9.2 治療相關(guān)參數(shù)設(shè)定

(1)關(guān)注患者的個(gè)體需求。注重快速治療，或最小化認(rèn)知功能損傷。癲癇閾值為能誘發(fā)癲癇發(fā)作的最小電流，不同個(gè)體需進(jìn)行滴定。MECT儀性能也在持續(xù)改進(jìn)。首次治療電量需根據(jù)不同患者進(jìn)行滴定，并根據(jù)不同型號(hào)機(jī)器提供的參數(shù)進(jìn)行設(shè)定。后續(xù)治療應(yīng)根據(jù)上次癲癇波發(fā)作情況進(jìn)行調(diào)整。與刺激參數(shù)設(shè)定有關(guān)的因素包括年齡、性別、既往刺激次數(shù)、刺激類型、電極安放的部位、此前所用的鎮(zhèn)靜藥、巴比妥類麻醉藥的用量等。

(2)能量設(shè)定。第1次治療時(shí)可按劑量滴定法根據(jù)患者性別和電極位置確定初始電刺激劑量(即發(fā)作閾值)。在以后的治療中，雙側(cè)MECT的患者接受大約超過發(fā)作閾值50%～150%(閾值的1.5～2.5倍)的電刺激。單側(cè)MECT的功效所要求的超閾值量要遠(yuǎn)大于雙側(cè)MECT的超閾值量。使用右側(cè)MECT治療的患者應(yīng)超過發(fā)作閾值的150%～500%(閾值的2.5～6倍，一般是6倍)[14-15]。

9.3 療程及治療頻率

(1)治療次數(shù)和頻度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)多數(shù)專家傾向于每個(gè)療程8～12次，頻率為隔日一次。實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)患者的診斷、年齡、病情嚴(yán)重程度、既往電抽搐效果綜合評(píng)估，注意個(gè)體差異。在制定抑郁障礙患者的治療時(shí)，如病情嚴(yán)重的青壯年、口服藥物的依從性差，可以采取前三次連日，后幾次間日的方式，治療總次數(shù)也可適當(dāng)增加。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙主要與治療頻率相關(guān)，可以根據(jù)治療后認(rèn)知評(píng)估制定以后的治療頻率，病情控制后可以適當(dāng)降低治療頻率。

(2)一般情況下，抑郁發(fā)作時(shí)治療次數(shù)為6～8次，躁狂發(fā)作時(shí)治療次數(shù)為8～10次，精神分裂癥治療次數(shù)為8～12次。可以根據(jù)病情適當(dāng)增加或減少治療次數(shù)。也可以在間隔一段時(shí)間后，通常為1個(gè)月左右，實(shí)施第2個(gè)療程。個(gè)別患者采用口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)有困難時(shí)，也可采用每間隔3周或4周實(shí)施1次MECT，連續(xù)2～3年進(jìn)行預(yù)防性治療。

(3)如果超過1個(gè)療程未達(dá)到治療平臺(tái)(即沒有進(jìn)一步改善)，則不建議繼續(xù)進(jìn)行MECT。

(4)此外，可在治療期間調(diào)整治療頻率。例如，如果患者需要快速起效，可以在前幾次每天治療1次；如果患者出現(xiàn)譫妄或者嚴(yán)重認(rèn)知損害，治療頻率就應(yīng)減至每周2次或1次。

9.4 其他

(1)患者離院及隨訪。需患者完全清醒并得到醫(yī)生許可后方可離開治療室或恢復(fù)室。完全清醒標(biāo)準(zhǔn)為神智清醒，對(duì)答切題，無(wú)嗜睡感；吞咽反射、咳嗽反射良好，無(wú)飲水嗆咳。完全清醒后可進(jìn)食。需在治療后1、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

(2)有麻醉藥給藥時(shí)機(jī)。有條件的醫(yī)院應(yīng)該在麻醉深度監(jiān)測(cè)時(shí)給予麻醉藥物，一般要求MECT實(shí)施時(shí)BIS在60～70之間。

(3)可以使用非去極化肌松藥。用肌松藥氯化琥珀膽堿，個(gè)別患者可能會(huì)引起惡性高熱。非去極化肌松藥能大幅降低惡性高熱發(fā)生率，如羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨等。羅庫(kù)溴銨作用時(shí)間較短，但非去極化肌松藥起效與維持時(shí)間更長(zhǎng)，治療后需有效的呼吸支持。密切關(guān)注治療后呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸明顯抑制或恢復(fù)延遲，給予加壓給氧，保證氧合。關(guān)注氣道情況，避免返流及誤吸。

(4)特殊人群的MECT需仔細(xì)評(píng)估。如兒童、老年人、孕婦和有顱骨缺損者等。

(5)并發(fā)癥及處理。常見的并發(fā)癥有頭痛、惡心和嘔吐、輕度焦慮、可逆性的記憶減退，個(gè)別患者治療后可出現(xiàn)短時(shí)間的輕度發(fā)熱。均無(wú)需處理，可自行緩解，必要時(shí)對(duì)癥處理。記憶減退需要向患者和家屬交待，避免記憶減退造成不良后果。多數(shù)在治療后2周至2月內(nèi)恢復(fù)，個(gè)別可持續(xù)6個(gè)月。

(6)再升級(jí)MECT對(duì)設(shè)備、人員要求更高，患者的相應(yīng)費(fèi)用也更高，目前只適合特需患者。

10 有效率、預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)

10.1 有效率 MECT有效率大于80%，有抑郁情緒者有效率更高。藥物治療療效差者有效率降低，抗抑郁藥無(wú)效者，有效率為50%～60%[9,16-17]。

10.2 預(yù)后 MECT后緩解的嚴(yán)重抑郁患者，在不進(jìn)行后續(xù)治療的情況下，6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為80%。服用抗抑郁藥的非精神病患者接受MECT后癥狀快速緩解后，更容易復(fù)發(fā)。

10.3 復(fù)發(fā)的預(yù)防 ①繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。研究顯示，MECT后早期堅(jiān)持合用抗抑郁藥，抑郁癥復(fù)發(fā)率為12.5%[18]。②在有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中使用鞏固或維持MECT，可以從每周到每2周、每個(gè)月，逐漸延長(zhǎng)治療間隔[9,19-20]。也可以每月治療1次，直至數(shù)年[10]。

寫作組長(zhǎng)：

安建雄(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院)

周小東(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院)

寫作組成員：

伍建平(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院)

黨衛(wèi)民(北京大學(xué)第六醫(yī)院)

方七五(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院)

王智慧(山西省榮軍精神康寧醫(yī)院

王 江(北京市大興區(qū)精神病醫(yī)院)

孔慶梅(北京大學(xué)第六醫(yī)院)

鄧 偉(四川大學(xué)華西醫(yī)院)