馬健蕓

腦卒中（stroke）是由腦部血管破裂或梗塞導(dǎo)致腦組織損傷或功能障礙的一種急性腦血管疾病。具有發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率高，致死率高，致殘率高的特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腦卒中病的致死率明顯降低，但致殘率依舊很高，部分患者在出院后沒能得到專業(yè)的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)促進(jìn)其恢復(fù)，所產(chǎn)生的高致殘率并未改善，患者仍留有不同程度的感覺、運動、言語認(rèn)知、心理或情感等功能障礙[2-4]。對腦卒中患者實施有效的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，就是將臨床的護(hù)理服務(wù)延伸至患者所在社區(qū)及家庭的一種護(hù)理模式，使患者在出院后仍能獲得專業(yè)化、個性化、持續(xù)的專業(yè)護(hù)理服務(wù)[5]，既滿足患者對自身康復(fù)的需要，改善腦卒中患者致殘率，促進(jìn)患者康復(fù)，又有效地降低了再住院率，減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)，對提高其生活滿意度有深遠(yuǎn)的影響?，F(xiàn)就近年來我國延續(xù)性護(hù)理在腦卒中患者中的實施現(xiàn)狀進(jìn)行研究分析，為腦卒中延續(xù)性護(hù)理的進(jìn)一步開展提供參考[6]。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念及發(fā)展

20世紀(jì)80年代，美國賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式（transitional care model，TCM），并在之后的20多年里繼續(xù)研究該模式的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該模式可以有效地改善多種疾病的預(yù)后，提高患者的生活品質(zhì)，是一種有效而成本較低的護(hù)理模式[7]。2001年，通過研究構(gòu)建了延續(xù)性護(hù)理概念模型并指出：延續(xù)性護(hù)理是指從患者的角度所體驗到的協(xié)調(diào)、順利的護(hù)理過程，并提出延續(xù)性護(hù)理概念模型的6個維度：即信息的延續(xù)、跨機(jī)構(gòu)的延續(xù)、團(tuán)隊之間的延續(xù)、靈活性的延續(xù)、縱向的延續(xù)、關(guān)系或者個人的延續(xù)。2003年美國老年學(xué)會提出延續(xù)性護(hù)理的定義[8]，在行動設(shè)計的前提下幫助病人在各種健康照護(hù)場所（如醫(yī)院、社區(qū)、家庭）及同一場所（如醫(yī)院的各個科室）受到不同水平的延續(xù)性照護(hù)。進(jìn)入21世紀(jì)后，香港理工大學(xué)黃金月進(jìn)一步指出[9]，完善的延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)具備全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性，這一理論使延續(xù)性護(hù)理的實施更具有科學(xué)、系統(tǒng)性。目前，我國也已開始重視對出院后患者實施延續(xù)護(hù)理的研究和實踐，我國學(xué)者多數(shù)認(rèn)為[10]，延續(xù)性護(hù)理是一種新時期下全新護(hù)理模式，是從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院康復(fù)計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)。從近年大量研究發(fā)現(xiàn)[11]，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)不僅能夠改善腦卒中患者的康復(fù)效果，而且還能提高患者護(hù)理的配合度。降低腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險，提高醫(yī)院床位的轉(zhuǎn)化率，降低患者的經(jīng)濟(jì)成本。應(yīng)該成為大力推廣的重要護(hù)理模式。

2 腦卒中延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)者

以社區(qū)護(hù)士管理、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生及心理咨詢師參與、腦卒中家屬照顧者為延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)者[12]。

醫(yī)院護(hù)理人員提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，由科室護(hù)士長擔(dān)任，醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)由高年資醫(yī)生擔(dān)任，組員由責(zé)任心強、護(hù)齡＞5年、溝通能力強、專業(yè)知識豐富的高年資護(hù)士構(gòu)成[13],與患者、患者家屬、臨床及社區(qū)的專業(yè)人員有效協(xié)調(diào)與合作,負(fù)責(zé)出院后患者治療、護(hù)理干預(yù)等。由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供延續(xù)性護(hù)理，由社區(qū)全科醫(yī)生、接受過專門培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士組成干預(yù)小組，社區(qū)護(hù)士對出院患者進(jìn)行定期上門家訪、開設(shè)健康講座、發(fā)放健康宣傳手冊等形式進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。研究顯示，腦卒中患者出院后一個月的再住院率高達(dá)20%。為腦卒中患者實行科學(xué)的、規(guī)范的、延續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，可明顯減少其再入院率。因此，有社區(qū)提供或者主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理尤其重要。但目前，我國醫(yī)院護(hù)士或社區(qū)護(hù)士在患者出院后進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行規(guī)律的回訪，還僅局限于醫(yī)院護(hù)士，但醫(yī)院護(hù)士存在工作繁忙、回訪時間受限的問題，社區(qū)護(hù)士醫(yī)療專業(yè)知識薄弱、人力資源短缺，所以，社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理的實踐與研究相對較少[14-16]。加之，我國社區(qū)護(hù)理服務(wù)體系還不太完善，社區(qū)康復(fù)由于缺乏統(tǒng)一規(guī)范、專業(yè)人才等、腦卒中患者社區(qū)康復(fù)的開展也受到一定限制。因此，對由專業(yè)康復(fù)師和護(hù)理人員實施的腦卒中患者社區(qū)康復(fù)進(jìn)行系統(tǒng)評價時，仍發(fā)現(xiàn)存在諸多問題。隨著2016年醫(yī)聯(lián)體基層的覆蓋，由醫(yī)院各部門共同協(xié)作，組建干預(yù)團(tuán)隊，采用“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動護(hù)理機(jī)制將醫(yī)院[17]、社區(qū)、醫(yī)護(hù)人員共同納入延續(xù)性護(hù)理小組，引導(dǎo)患者合理使用衛(wèi)生資源，有效地整合了各方優(yōu)勢，完成無縫銜接的護(hù)理模式，對腦卒中患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的臨床效果顯著[18]。

3 腦卒中延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)時機(jī)

出院后，腦卒中患者面臨治療依從較低，服藥不及時，康復(fù)知識攝取匱乏，康復(fù)訓(xùn)練的方法不當(dāng)?shù)葐栴}，因此許多患者錯過了康復(fù)鍛煉的最佳時機(jī)，導(dǎo)致各種后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[19]及康復(fù)的速度。王雪梅等[20]認(rèn)為：腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護(hù)理首次介入的最佳時間是出院后第2天。出院后1個月內(nèi)，對患者及其家屬進(jìn)行健康教育,是其形成正確護(hù)理理念的關(guān)鍵時期，在該時期內(nèi)采取有效地護(hù)理干預(yù)，可獲得較好效果，龐漢萱等[21]認(rèn)為：腦卒中在發(fā)病1～6 個月獨立生活能力和生活質(zhì)量顯著下降，此時期實行有效的延續(xù)性護(hù)理可明顯提高腦卒中患者的生活質(zhì)量和改善心理[22-23]。程波等[24]認(rèn)為：在腦卒中急性期6個月內(nèi)接受系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練80%以上的患者可以恢復(fù)自主運動功能。調(diào)查顯示：腦功能恢復(fù)在前3個月最快，干預(yù)持續(xù)時間為3～6個月，康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者功能恢復(fù)有較大幫助，故腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定都盡快開始[25]。因此，重視對腦卒中患者院外康復(fù)中的護(hù)理干預(yù)顯得極為重要和迫切[26-28]。

4 腦卒中延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)方式

4.1 電話隨訪 延續(xù)護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理理念下一種比較科學(xué)、合理的護(hù)理方式，而延續(xù)護(hù)理中利用電話對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，能有效提高患者治療依從性[29]，有86.03%的患者選擇以電話隨訪的干預(yù)方式開展延續(xù)性護(hù)理[30-31]。采取電話隨訪的干預(yù)方式，干預(yù)者能夠全面了解患者的具體情況，能夠及時、有效地給予患者有針對性的健康指導(dǎo)，督促患者進(jìn)行自我約束，達(dá)到有效地促進(jìn)患者康復(fù)，降低再住院率，提高生活質(zhì)量的作用。

4.2 網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育 網(wǎng)絡(luò)平臺的健康教育是利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，如微信、QQ、app 等平臺，醫(yī)護(hù)患建立QQ 群，開辟論壇，以群聊的形式鼓勵病人積極參與遠(yuǎn)程協(xié)助宣教和健康管理，提高病人的參與率。進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)和健康教育模式的出現(xiàn)可節(jié)省醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的時間，將方便經(jīng)濟(jì)的通信工具延伸到護(hù)理服務(wù)中,使患者更易于接受，深受患者的歡迎。研究表明[32]，將微信應(yīng)用于延續(xù)性的護(hù)理，依托信息技術(shù)為支撐，以患者滿意為導(dǎo)向的干預(yù)模式，可有效減輕干預(yù)人力資源的負(fù)擔(dān)，降低干預(yù)成本，但對于未掌握新型通信技術(shù)的老年群體而言，遠(yuǎn)端交流會有一定困擾。

4.3 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心 延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心的成員與患者、患者家屬、臨床及社區(qū)的專業(yè)人員有效協(xié)調(diào)與合作,負(fù)責(zé)出院后患者治療、護(hù)理干預(yù)等。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心為評估患者的一般情況、對所患疾病知識掌握程度、心理需求，提供患者的康復(fù)護(hù)理及服藥、飲食的健康指導(dǎo)，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心的形成，既保證了患者康復(fù)的連續(xù)性，提高患者生活質(zhì)量起到積極的促進(jìn)作用，又提高了患者的滿意度和自我管理能力。通過實施全方位的護(hù)理指導(dǎo)及開展行之有效的護(hù)理活動而進(jìn)行的護(hù)理工作[33]。徐娜等[34]認(rèn)為：目前我國已成立的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中心中,在腦卒中伴偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用效果十分明顯 ,對腦卒中患者功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，逐漸達(dá)到生活自理，提高患者生活質(zhì)量起到積極的促進(jìn)作用。

5 腦卒中延續(xù)性的評價指標(biāo)

質(zhì)量評價是護(hù)理效果評價的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定和完善延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評價量表的主要依據(jù)，有效的效果評價是對延續(xù)性護(hù)理干預(yù)影響效果的客觀反饋[35]。腦卒中延續(xù)性護(hù)理的效果評價指標(biāo)包括：（1）生活質(zhì)量的評價；（2）日常生活能力的評價；（3）神經(jīng)功能缺損和預(yù)后的評價；（4）心理狀態(tài)的評價。

目前，我國尚未建立健全的符合中國國情的延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評價量表,因此,腦卒中延續(xù)性護(hù)理的效果評估一直借用國際相關(guān)評估工具進(jìn)行評定：（1）日常生活能力( activits of daily living，ADL) 評定量表和Barthel 指數(shù)(barthel index，BI) 評定患者的日常生活活動能力及康復(fù)護(hù)理對腦卒中患者康復(fù)的療效；（2）生活質(zhì)量指數(shù)( quality of life index，QLI) 評定生活質(zhì)量[36]；（3）Fegl-Mevyer 評分評定肢體運動功能[37]；（4）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分( National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)，F(xiàn)ugl-Meyer 運動功能評定（Fugl-meyer Assessment ，F(xiàn)MA）和改良蘭金評分量表（Modified Rankin Scale，MRS）評定社區(qū)分級康復(fù)管理模式對患者神經(jīng)功能缺損和預(yù)后的影響；（5）漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、抑 郁 自 評 量 表（Self-rating Depression Scale，SDS），評估患者及家屬的心理狀態(tài)及心理干預(yù)效果。

6 我國腦卒中延續(xù)性護(hù)理的不足

我國延續(xù)性護(hù)理起步較晚，尚未形成完整的體系，研究機(jī)構(gòu)較為分散，社區(qū)保健資源亦未能充分利用，隨著社會進(jìn)步和老年化進(jìn)程不斷推進(jìn)，患者及其家屬對腦卒中功能恢復(fù)的需求日益增加，延續(xù)性護(hù)理已成為腦卒中患者功能康復(fù)的重要組成部分。因此，需探索建立系統(tǒng)的、規(guī)范的、個體化的具有中國特色的腦卒中延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式，不同機(jī)構(gòu)間多學(xué)科合作，以團(tuán)隊的形式共同服務(wù)于患者。

我國社區(qū)護(hù)理由于職能不明確，專業(yè)人員匱乏等原因，導(dǎo)致患者出院后的護(hù)理尚缺乏有效性和針對性，因此，加強延續(xù)性護(hù)理隊伍建設(shè)，積極完善人才引進(jìn)制度迫在眉睫。應(yīng)吸納高年資，高學(xué)歷的護(hù)理人才，加入到腦卒中延續(xù)性護(hù)理的隊伍中，提高延續(xù)性護(hù)理隊伍的薪資待遇，最大力度調(diào)動腦卒中延續(xù)性護(hù)理人員的積極性。另外，加強對延續(xù)性護(hù)理人員的?？浦R技能培訓(xùn)，職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，心理學(xué)知識、康復(fù)體位和運動方法、營養(yǎng)知識、各種疾病治療、用藥等知識，家庭隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化流程等居家護(hù)理技能，并成立護(hù)理質(zhì)量控制組織，完善各級管理機(jī)制，使腦卒中延續(xù)性護(hù)理模式的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更便于管理。

未構(gòu)建符合中國國情的延續(xù)性護(hù)理評價量表，效果評價是對延續(xù)性護(hù)理干預(yù)影響效果的客觀反饋，是護(hù)理質(zhì)量評價的金標(biāo)準(zhǔn)，延續(xù)性護(hù)理評價作用的主體除了護(hù)理人員外患者家屬的參與也至關(guān)重要。而我國尚未建立健全符合中國國情的腦卒中延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評價量表。探索符合中國國情的護(hù)理評價量表評價量表是腦卒中延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量控制的首要條件。

7 小結(jié)

全國衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記指出，沒有全民健康就沒有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。這就是對延續(xù)性護(hù)理重要性的有力佐證。未來延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)對象不僅是出院患者、急危重癥患者、腦卒中患者等，我們還應(yīng)對健康人群、亞健康人群實施延續(xù)性護(hù)理，以降低患病率、住院率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)院與家庭社區(qū)的無縫對接。實現(xiàn)三者有機(jī)結(jié)合，這一目標(biāo)還有待于臨床工作者共同努力。