王 娜

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，是一種微創(chuàng)手術(shù)的新技術(shù)[2]。首例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)自1994年開展至今[3]，已在臨床推廣應(yīng)用。但該手術(shù)需要多種醫(yī)療器械、設(shè)備等，手術(shù)難度較大，對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作要求較高[4]，正確的術(shù)中護(hù)理配合也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。近年來我院開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)，手術(shù)均獲得成功。所以，本文選取我院2016年1月—2019年1月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的40例胃癌患者的病例資料，將手術(shù)護(hù)理配合和體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2016年1月—2019年1月于我院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的40例胃癌患者的病例資料。術(shù)前行電子胃鏡檢查及病理檢查確診為胃癌。40例患者中，男28例，女12例；年齡36～79歲，平均（56.12±6.04）歲。行腹腔鏡下全胃根治性切除術(shù)4例，近端胃根治性切除術(shù)14例，遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù)22例，平均手術(shù)時(shí)間（235.3±30.4） min，平均失血量（145.2±376.8） mL。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視和心理護(hù)理 術(shù)前一日，手術(shù)室護(hù)士持術(shù)前訪視單到病房閱讀病歷，了解患者的化驗(yàn)結(jié)果、病情。向患者簡單介紹手術(shù)室的環(huán)境，麻醉方式及簡單的手術(shù)過程，講解手術(shù)的目的、要求，手術(shù)前的準(zhǔn)備及需要配合的注意事項(xiàng)等。向患者介紹手術(shù)成功的病例，使患者對(duì)即將接受的手術(shù)樹立信心，減輕患者及家屬的恐懼及緊張情緒，鼓勵(lì)患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 護(hù)理人員的準(zhǔn)備 配合手術(shù)的巡回護(hù)士與器械護(hù)士應(yīng)參加術(shù)前討論，熟知手術(shù)基本過程。手術(shù)前晚注意休息，保證充足睡眠，精神飽滿地迎接次日的手術(shù)[5]。

2.1.3 環(huán)境的準(zhǔn)備 常規(guī)于術(shù)前30 min開啟潔凈手術(shù)間空調(diào)凈化設(shè)備，手術(shù)間應(yīng)控制參觀人員數(shù)量及工作人員的出入。室溫保持在22～24℃，濕度40%～60%。

2.1.4 物品的準(zhǔn)備 常規(guī)器械和物品：腹腔鏡敷料包、手術(shù)衣包、外科探查器械、探查盆、腹腔鏡器械包、胃腸外加器械、燈柄、無損傷鑷、無菌記號(hào)筆和尺。特殊器械和設(shè)備：腹腔鏡光源系統(tǒng)一套（奧林巴斯）、攝錄系統(tǒng)一套、氣腹機(jī)、氣腹針、30°奧林巴斯可旋轉(zhuǎn)鏡頭、負(fù)壓吸引裝置、沖洗管路、ERAB高頻電刀2臺(tái)（經(jīng)典模式，柔凝模式各一臺(tái)）、超聲刀、奧林巴斯器械盒（柔凝棒1把、胃抓鉗2把、腸鉗2把、彎分離鉗2把、腔鏡剪刀1把）、擋肝器、康基結(jié)扎鎖槍2把（5 mm 1把，10 mm 1把及相應(yīng)釘夾）、康基“O”型針持、縫合輔助器、電鏟、戳殼、強(qiáng)生電動(dòng)愛惜龍（相應(yīng)釘倉：藍(lán)釘3個(gè)，金釘2個(gè)，白釘2個(gè)）、鉤針、盤帶、荷包線、3-0#抗菌薇橋（八根針）、3-0#PDSⅡ、3-0#可吸收線（SV313）、1-0#可吸收線（SV015，UL877）、切口保護(hù)套（12 cm）、自制標(biāo)本袋、M10引流管1根、暖箱內(nèi)備好40℃無菌蒸餾水（2～3袋）。檢查各種儀器、設(shè)備性能是否正常，使其處于備用狀態(tài)。所有耐高溫器械、敷料均經(jīng)高壓蒸汽滅菌，腹腔鏡鏡管、光纖、超聲刀線等不耐高溫器械均經(jīng)過氧化氫低溫等離子滅菌。

2.2 手術(shù)護(hù)理配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 （1）安全核查。術(shù)前1 h接患者進(jìn)入手術(shù)室，患者進(jìn)入手術(shù)間后，應(yīng)嚴(yán)格遵循三方核查制度。手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士，分別在麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離室前，按照《手術(shù)安全核查單》上的內(nèi)容，逐項(xiàng)核對(duì)，并按步驟簽字，查看并確認(rèn)患者的腕帶信息。（2）麻醉配合。在患者左上肢建立靜脈通路并確保通暢，輸液肢體外展角度不得大于90°，以防臂叢神經(jīng)的損傷。配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉。（3）負(fù)極板和腳踏的管理。全麻后對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿，粘貼電刀負(fù)極板，將電刀腳踏放于主刀位置，術(shù)中根據(jù)術(shù)者站位的調(diào)整而及時(shí)調(diào)整腳踏的位置。（4）體位管理。全麻后協(xié)助醫(yī)生合理擺放體位。將患者臀部下移至床與腿板交界處，雙下肢分開約30～45°，（應(yīng)＜60°，否則會(huì)造成大腿內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌的拉傷）呈“人”字型分開的平臥位，以兩腿之間能站一人為宜，便于扶鏡手站于此。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整體位。（5）術(shù)前物品核查。依次打開術(shù)中所需無菌物品，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)所有的手術(shù)器械（包括器械上的螺絲、螺母等零件）、紗布、縫針、刀片等用物，并及時(shí)做好記錄。（6）術(shù)前器械準(zhǔn)備。待醫(yī)生與器械護(hù)士完成鋪單后，連接腹腔鏡光源系統(tǒng)、攝錄系統(tǒng)、電刀、超聲刀、氣腹機(jī)、吸引器、抗栓泵等儀器設(shè)備的電源，測試各儀器的性能，CO2氣腹壓力設(shè)置為12～14 mmHg[6],選擇氣流量10～14 L/min，使其處于備用狀態(tài)。應(yīng)注意攝像線、光源線切勿扭曲、打折，以免損壞線纜，影響信號(hào)的輸出和攝錄。合理放置腹腔鏡設(shè)備，保證術(shù)者及助手都能清晰觀看到圖像。手術(shù)監(jiān)視器共兩臺(tái)，主監(jiān)視器置于靠近患者右肩位置，另一監(jiān)視器置于患者頭部的左側(cè)方。（7）術(shù)中預(yù)防交互感染管理。手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)督所有參加手術(shù)人員的無菌操作，嚴(yán)格控制非手術(shù)人員的參觀、流動(dòng)，減少感染機(jī)會(huì)。術(shù)中加強(qiáng)患者病情的觀察及生命體征的監(jiān)測，專心關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供手術(shù)所需的用物。

2.2.2 器械護(hù)士配合 （1）器械護(hù)士提前20～30 min刷手，整理無菌器械臺(tái)，將常規(guī)器械與腹腔鏡專用特殊器械分開放置，并按手術(shù)操作進(jìn)程的先后順序依次擺放，避免混亂。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有的手術(shù)器械（包括器械上的螺絲、螺母等零件）、紗布、縫針、刀片等用物。檢查所有手術(shù)器械、用物是否準(zhǔn)備齊全，功能是否正常，并將器械調(diào)節(jié)至最佳使用狀態(tài)，以保證術(shù)中及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞。（2）協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，連接鏡頭和各種導(dǎo)線，合理布局，以防術(shù)中滑落，并要注意避免扭曲或打折，方便醫(yī)生操作。由于腹腔鏡器械較長擺放時(shí)更要注意無菌原則，因此，用雙包布制作一個(gè)器械袋置于術(shù)者左前方用布巾鉗固定，便于存放腹腔鏡手術(shù)器械，防止術(shù)中掉落或污染。手術(shù)開始前執(zhí)行“Time Out”與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同再次核對(duì)患者信息、術(shù)式，無誤后方可進(jìn)行手術(shù)。（3）為避免異物遺留腹腔，在關(guān)閉腹腔切口前器械護(hù)士應(yīng)與巡回護(hù)士共同認(rèn)真、仔細(xì)清點(diǎn)所有的手術(shù)器械（包括器械上的螺絲、螺母等零件）、紗布、縫針、刀片等用物。

3 護(hù)理體會(huì)

護(hù)理過程中，細(xì)節(jié)無小事。所以，配合醫(yī)生行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)要注意以下幾點(diǎn)：（1）電刀負(fù)極板選擇在患者肌肉豐厚的部位，盡量靠近手術(shù)切口部位（距離切口部位＞15 cm）。注意患者身體暴露部位不能與手術(shù)床的金屬零部件接觸，防止使用電刀時(shí)引起電灼傷（術(shù)前詢問患者體內(nèi)是否有心臟起搏器，體內(nèi)有心臟起搏器者禁止使用電刀）。（2）盡管體位的影響對(duì)腹腔鏡手術(shù)有著事半功倍的作用，但在每次調(diào)整體位的同時(shí)巡回護(hù)士都要在保證患者安全的前提下進(jìn)行，熟知患者固定情況，做到心中有數(shù)。（3）密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，在手術(shù)過程中能夠準(zhǔn)確無誤、及時(shí)主動(dòng)傳遞各種器械（如在游離血管時(shí)，需提前準(zhǔn)備好Hem-o-lok）。及時(shí)用濕紗布清理超聲刀、電鉤、電鏟上的結(jié)痂，以保證其擁有良好的工作效率。做到“主動(dòng)配合、無聲配合”。（4）嚴(yán)格執(zhí)行“無瘤技術(shù)”，注意無菌操作。在出標(biāo)本前，提前做好自制的標(biāo)本袋，以防腫瘤脫落、種植、播散到切口部位。（5）應(yīng)用一次性吻合器更換新釘倉時(shí)，容易有殘留的小釘倉，及時(shí)用紗布清理干凈，以免影響使用。應(yīng)用吻合器、閉合器等一次性高值耗材時(shí)，因其價(jià)格昂貴，不要過早拆開，一定要與術(shù)者認(rèn)真核對(duì)名稱、型號(hào)方可拆開上臺(tái)，并及時(shí)、準(zhǔn)確掃描計(jì)費(fèi)。（6）胃腸重建時(shí)注意遵醫(yī)囑將胃管調(diào)至所需位置，重建后再次調(diào)整胃管至所需位置并確切固定，防止滑脫。（7）將快速康復(fù)理念付諸于實(shí)踐：腹腔鏡手術(shù)是外科手術(shù)史上的一大進(jìn)步，也是未來微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展的必然趨勢，同時(shí)也是快速康復(fù)理念的重要內(nèi)容之一[8]。①全麻后協(xié)助醫(yī)生在患者雙下肢安裝好抗栓泵（間歇脈壓充氣式抗栓泵，預(yù)防術(shù)中下肢深靜脈血栓的形成）。為患者裝好抗栓泵后用雙層包布裹于患者雙下肢，術(shù)中為患者做好保暖。②全程監(jiān)測體溫變化：術(shù)中采用綜合性的保溫措施，充氣式升溫毯于消毒前鋪置于患者身上，設(shè)置溫度38℃[9]；使用輸液加溫器，以彌補(bǔ)溶液經(jīng)過延長管時(shí)的熱量喪失；保持室溫的穩(wěn)定，維持體溫在正常范圍[10]；暖箱內(nèi)提前準(zhǔn)備充足的溫度40 ℃無菌蒸餾水（2～3袋），以備關(guān)腹前的沖洗。（8）手術(shù)結(jié)束后，機(jī)器設(shè)備需先關(guān)閉機(jī)器開關(guān)，然后再關(guān)閉總電源，以保護(hù)機(jī)器設(shè)備，延長使用壽命。

自1994年日本Kitano首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌手術(shù)以來，隨著我國腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡胃癌根治術(shù)也從最初的探索階段逐漸步入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)難度大、操作精細(xì)，這無疑又向手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求，不僅要有高度的責(zé)任心和嫻熟的腹腔鏡手術(shù)護(hù)理配合技能，還需要不斷學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)新技術(shù)，在護(hù)理實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床護(hù)理水平。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言一種較新的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有許多特殊性[7]。一臺(tái)高質(zhì)量的腹腔鏡胃癌根治術(shù)的完成，不僅離不開主刀醫(yī)生豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練的腹腔鏡技術(shù)，也是手術(shù)室護(hù)士默契配合的結(jié)果。通過這40例腹腔鏡胃癌根治術(shù)的護(hù)理配合，我們體會(huì)到術(shù)前與患者有效溝通，認(rèn)真完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中默契配合醫(yī)生的操作步驟，對(duì)手術(shù)過程做到心中有數(shù)，與術(shù)者同步思維，有預(yù)見性的做好每一步手術(shù)護(hù)理配合。在配合過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，傳遞器械穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，精準(zhǔn)地配合手術(shù)，提高手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量，使手術(shù)銜接緊密，縮短手術(shù)時(shí)長，保證手術(shù)順利進(jìn)行，提高手術(shù)成功率。