元海成，董國強，張 楠，楊 強

腹股溝疝是常見的普外科疾病，手術(shù)為主要的治療方式，手術(shù)的方式可以是前入路或后入路，但由于其局部解剖的特殊性，以及相關(guān)風(fēng)險因素的影響，無可避免復(fù)發(fā)疝的發(fā)生。有關(guān)文獻指出，腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率在4%以下[1-4]，同時，也有部分文獻報道，其復(fù)發(fā)疝的發(fā)生率可達8%～16%[5-7]，而在相對專業(yè)化的疝外科中心，腹股溝疝復(fù)發(fā)率可控制1%以下[8-9]。對于腹股溝復(fù)發(fā)疝的治療，尚沒有一種術(shù)式可治療所有復(fù)發(fā)疝，對于術(shù)式的選擇尚沒有統(tǒng)一的“金標準”，因此，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的外科治療仍然是外科醫(yī)生面臨的一個重大挑戰(zhàn)。

1 腹股溝復(fù)發(fā)疝形成的危險因素

腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的原因尚不清楚，它是多種風(fēng)險因素共同參與的一個過程，目前所確定的風(fēng)險因素主要包括兩個方面，一方面是手術(shù)技術(shù)可控的風(fēng)險因素，如手術(shù)方式的選擇[10]、網(wǎng)片的大小及固定技術(shù)[11]、手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗或是否為專業(yè)的疝中心[12]等；另一方面是患者相關(guān)風(fēng)險因素，如性別，家族史，疝的類型，吸煙及結(jié)締組織的成分與降解方式[13]等等。

1.1 手術(shù)方式及修補材料相關(guān)因素 手術(shù)方式的選擇、補片的大小及補片的固定往往決定了手術(shù)的成功與否，Burcharth[14]的一項研究中提出，對于腹股溝斜疝的修補，腹腔鏡疝修補術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率是顯著低于Lichtenstein術(shù)，而且Lichtenstein術(shù)后會增加股疝單發(fā)生率，但2018年國際成人腹股溝疝管理指南中提出，對于Lichtenstein術(shù)與腹腔鏡疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)率是相似的，而對于補片的固定方式，Lichtenstein的固定僅限歐洲疝病協(xié)會分型為M2或L2類型，對于腹腔鏡疝修補術(shù)，建議除歐洲疝協(xié)會（EHS）分型為M3型需額外固定外，其余類型均可不進行常規(guī)固定，以減少術(shù)后急性疼痛的發(fā)生，其影響復(fù)發(fā)的主要因素為補片的大小。盡管全球腹股溝復(fù)發(fā)疝的發(fā)生率仍居高不下，但在專業(yè)化單疝病中心，復(fù)發(fā)率為1%，這意味著對于疝病的專業(yè)化治療對于預(yù)后有積極的影響，尤其對于腹股溝疝的復(fù)發(fā)。

1.2 患者相關(guān)風(fēng)險因素 患者相關(guān)風(fēng)險因素同樣對于腹股溝疝復(fù)發(fā)有顯著影響，相關(guān)研究表明，女性患者、腹股溝直疝術(shù)后、吸煙及結(jié)締組織的成分與降解方式為腹股溝疝復(fù)發(fā)的主要危險因素，而年齡并非危險因素[14]。Burcharth的一項前瞻性隊列研究表明[15]，直疝及前入路手術(shù)方式為復(fù)發(fā)疝的風(fēng)險因素，對于初發(fā)疝為腹股溝直疝的患者，術(shù)后其復(fù)發(fā)的發(fā)生率顯著高于初發(fā)疝為腹股溝斜疝的患者，Wolloscheck等[16]提出下腹壁的穩(wěn)定性可能在腹股溝疝的發(fā)展中起到相當大的作用，而腹股溝區(qū)直疝由于其特殊的解剖學(xué)因素及物理學(xué)受力因素，導(dǎo)致了其復(fù)發(fā)率高于斜疝患者。而在Burcharth的一項前瞻性隊列研究中所有的股疝復(fù)發(fā)均發(fā)生于前入路手術(shù)方式[15]，前入路修補方式顯著提高了女性術(shù)后復(fù)發(fā)率，其原因可能為存在前入路修補的術(shù)式缺點，其探查功能遠不及腹腔鏡下疝修補術(shù)充分[17]。

吸煙及結(jié)締組織成分與降解方式同樣是腹股溝疝復(fù)發(fā)的危險因素，一項研究表明[18]，吸煙釋放的尼古丁致血液流量減少是導(dǎo)致吸煙者術(shù)后傷口并發(fā)癥的主要原因，其機制有可能為尼古丁在皮膚和皮下炎中具有限的有血管活性作用，能顯著降低組織血流量、氧張力，影響結(jié)締組織生成，促進結(jié)締組織的降解，從而影響組織的修復(fù)過程。結(jié)締組織成分的變化是腹股溝疝形成的因素之一，特別是膠原蛋白成分在筋膜組織中的變化，使得復(fù)發(fā)疝單發(fā)生率進一步提升，相關(guān)研究表明[19]，在腹股溝疝患者中，III型和V型膠原轉(zhuǎn)化率顯著降低，而IV型膠原轉(zhuǎn)化率顯著增加，血清中IV型膠原轉(zhuǎn)換似乎可以預(yù)測腹股溝的發(fā)生，這更提示了腹股溝疝可能為一種 “系統(tǒng)結(jié)締組織病”。

隨著腹股溝疝修補術(shù)的發(fā)展，未來有可能會出現(xiàn)越來越多的問題，復(fù)發(fā)疝仍為臨床最為棘手的問題之一，但隨著腹腔鏡疝修補技術(shù)的革新、修補材料的發(fā)展以及局部解剖結(jié)構(gòu)的再認識，復(fù)發(fā)疝的發(fā)生率有望進一步下降，同時，復(fù)發(fā)率的降低也依賴于臨床預(yù)防及宣教。

2 腹股溝復(fù)發(fā)疝的分型

腹股溝疝的分型是有必要的，系統(tǒng)的分型有助于手術(shù)的實施及疝病系統(tǒng)的隨訪登記，同樣，對于腹股溝復(fù)發(fā)疝也需要系統(tǒng)的分型。2014年歐洲疝病協(xié)會對于腹股溝疝進行了系統(tǒng)的分型，但僅限于腹股溝疝發(fā)生的部位、大小以及初發(fā)疝或復(fù)發(fā)疝，對于腹股溝復(fù)發(fā)疝的分型，并沒有明確的提出其分類方式[20]。對于疾病的分型，主要目的是界定疾病的嚴重程度分層，以便制定合理的治療策略，Campanelli等[21]總結(jié)了2371例單中心經(jīng)驗并提出了腹股溝復(fù)發(fā)疝的分型，即I型為非肥胖患者首次復(fù)發(fā)為斜疝，未嵌頓，疝環(huán)直徑＜2 cm；II型為非肥胖患者首次復(fù)發(fā)為直疝，未嵌頓，疝環(huán)直徑＜2 cm；III型為所有的其他復(fù)發(fā)疝，包括股疝，多次復(fù)發(fā)疝，嵌頓疝以及肥胖患者，疝環(huán)直徑＞2 cm的患者。這一分類方法并不完善，其復(fù)發(fā)疝病例多發(fā)生于前入路修補術(shù)后，如單純單組織縫合修補術(shù)或開放李金斯坦術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹股溝復(fù)發(fā)疝的類型也隨之有所改變，目前缺乏腹腔鏡疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝的分型，目前的分型系統(tǒng)對于臨床治療的指導(dǎo)并不完善，亟待確定更加全面的復(fù)發(fā)疝分型系統(tǒng)。

國內(nèi)的成人腹股溝疝指南中并沒有提出腹股溝復(fù)發(fā)疝的分型，國內(nèi)習(xí)慣將腹股溝復(fù)發(fā)疝按病因及性質(zhì)分為真性、遺留及新發(fā)3種類型，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及對于全肌恥骨孔修補概念的理解，特別是腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)的廣泛應(yīng)用，遺留疝及真性復(fù)發(fā)疝的發(fā)生率正逐漸降低，所以此種分型方式并不適用于當前的復(fù)發(fā)疝的臨床研究[22]。由于國內(nèi)疝病系統(tǒng)登記及手術(shù)區(qū)域分配的不均勻，導(dǎo)致復(fù)發(fā)疝的臨床登記隨訪并不完善，隨著國內(nèi)各個疝病中心的發(fā)展完善，相信將來會建立更加完善的復(fù)發(fā)疝分型機制。

3 腹股溝復(fù)發(fā)疝的治療

腹股溝復(fù)發(fā)疝屬于疑難復(fù)雜疝范疇，目前并沒有統(tǒng)一的治療策略。對于是否需要手術(shù)進行再次修復(fù)仍存在不同意見，Hwang等[23]研究表明，與手術(shù)修補的患者相比，對腹股溝疝患者進行隨訪觀察的方法，其不良事件發(fā)生率較高。同時，F(xiàn)itzgibbons等[24]的一項長期隨訪研究結(jié)果表明，隨訪觀察的方法是相對安全的，但是其中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能性很高，因此2016年歐洲疝協(xié)會指南更新中提倡手術(shù)治療，但K?ckerling等[25]總結(jié)了6篇Meta分析，并提出依據(jù)指南對復(fù)發(fā)疝進行手術(shù)治療尚沒有達到預(yù)期的結(jié)果，這可能是因較高的圍術(shù)期風(fēng)險及再復(fù)發(fā)風(fēng)險所致。目前并沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明哪種治療方法更為合適，不管是初發(fā)疝還是復(fù)發(fā)疝，由于局部的不適或疼痛會影響患者的生活質(zhì)量，所以幾乎所有的患者均需要手術(shù)治療[26]。

3.1 前入路修補術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)方式選擇 經(jīng)前入路修補的患者，不管是組織縫合修補還是網(wǎng)片修補，或是網(wǎng)塞填充式修補，其原有的解剖結(jié)構(gòu)均遭到破壞，以瘢痕組織代替，如再次經(jīng)此入路方式進行手術(shù)，手術(shù)難度會增大，同時帶來的術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也會增加，所以建議經(jīng)未被破壞的腹膜前間隙進行手術(shù)，即選擇TEP或TAPP術(shù)式，其安全性及可行性更佳[27]。

對于不具備腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師，筆者認為，開放腹膜前的手術(shù)入路方式可作為備選方案，由于局部瘢痕組織的影響，可能需要一個更大的腹部切口來進行Kugle或者Stoppa的手術(shù)方式，但有研究表明，其術(shù)后的切口感染發(fā)生率、再復(fù)發(fā)率及慢性疼痛發(fā)生率均高于腹腔鏡修補方式[28]，因此，2018年國際成人腹股溝疝指南中指出開放腹膜前術(shù)式修補應(yīng)盡量避免，因為它同樣需要經(jīng)過已存在的瘢痕組織進行手術(shù)，術(shù)后慢性疼痛及睪丸萎縮的發(fā)生率相對發(fā)生率較高[26]，同樣推薦到專業(yè)的疝專科進行治療。

3.2 后入路修補術(shù)后復(fù)發(fā)是手術(shù)方式選擇 對于TEP或TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，腹膜前間隙被破壞，為避免通過腹膜前間隙的瘢痕組織，2018年國際成人腹股溝疝管理指南中建議行前入路方式修補，首選Lichtenstein術(shù)式修補。疝環(huán)填充式修補方式是早期應(yīng)用于治療腹股溝疝的方式之一，與Lichtenstein術(shù)式相比，同樣具備客觀的療效，但對于復(fù)發(fā)疝的治療，有時往往需要一個更大的網(wǎng)塞填充，以期獲得更低的再復(fù)發(fā)率[29]，但同時增加了網(wǎng)塞帶來的風(fēng)險，網(wǎng)塞的移位及對于腸道的侵蝕的發(fā)生同樣是不可忽略的[26]，因此，不管是對于初發(fā)疝還是復(fù)發(fā)疝，開放的前入路手術(shù)方式均首選Lichtenstein術(shù)式。

對于復(fù)發(fā)疝的手術(shù)治療，需要考慮避開前次手術(shù)路徑所造成的困難，如前次手術(shù)為開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時采用腹腔鏡手術(shù)入路會更適宜，反之亦然，同時，主刀醫(yī)生的資質(zhì)和經(jīng)驗也是治療復(fù)發(fā)疝需要考慮的另一因素[30]。由于我國各個地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡，導(dǎo)致了各個地區(qū)掌握的腹股溝疝修補技術(shù)也不均衡，對于指南的依從性并不統(tǒng)一，疝外科醫(yī)師可依據(jù)本身擅長的修補技術(shù)進行再次修補也未嘗不可，但對于多次復(fù)發(fā)的患者，或疝?？平ㄔO(shè)較落后的地區(qū)，由于復(fù)發(fā)疝局部解剖被破壞，術(shù)后疼痛及睪丸萎縮的風(fēng)險較大，手術(shù)治療并沒有固定的術(shù)式，而是強調(diào)個體化治療方案及經(jīng)驗豐富的疝外科專家的診治。

4 展望

復(fù)發(fā)疝的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，規(guī)避風(fēng)險因素有降低復(fù)發(fā)疝發(fā)生的可能，但某些風(fēng)險因素并不能完全避免，復(fù)發(fā)率的降低有賴于進一步的臨床研究，同時復(fù)發(fā)疝的分型并不明確，區(qū)域疝病登記系統(tǒng)并不完善，復(fù)發(fā)疝的臨床研究更依賴于多中心的協(xié)作；復(fù)發(fā)疝的治療仍具有挑戰(zhàn)性，其治療應(yīng)為個體化治療方案，且建議就診于經(jīng)驗豐富的疝外科專家，選擇合理的手術(shù)方式，以期最大程度地降低其再次復(fù)發(fā)率及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。