劉愛峰，鞏樹偉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關(guān)節(jié)的部分損傷以及慢性勞損而引起部分關(guān)節(jié)面軟骨退變，軟骨下骨損傷，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)一系列癥狀[1]。世界衛(wèi)生組織在1997年報(bào)告膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在女性中是第四大致殘類疾病，在男性中是第八大致殘類疾病[2]。目前，膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)病率與心臟病相同，是65歲以上人群中最常見的疾病之一[3]。

KOA是一種通過多種致病因素而導(dǎo)致的復(fù)雜疾病。這些因素包括廣義的體質(zhì)因素，其中包括年齡，性別，肥胖，家族史等，在50歲及50歲以上的人群中，多達(dá)一半的人在一年中有過膝蓋疼痛的經(jīng)歷，四分之一的人有過嚴(yán)重的、使人喪失活動能力的膝蓋疼痛，并且其中女性發(fā)病率高于男性[4]。一項(xiàng)研究也指出，肥胖對于膝關(guān)節(jié)軟骨具有加速損傷的作用，若患者體重加重一公斤，在日常走路，上下樓梯，上廁所等活動中膝關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)環(huán)境將成倍增長[5]。同時(shí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎也受局部不良機(jī)械因素的損傷，其中包括創(chuàng)傷，職業(yè)習(xí)慣，運(yùn)動外力等。若患者股骨或脛骨出現(xiàn)累及關(guān)節(jié)面的骨折，盡管患者受到良好的手術(shù)治療和后期的功能訓(xùn)練，但是后期將會很大可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]。但這些致病因素最終導(dǎo)致患者發(fā)病的重要因素大部分可總結(jié)為：“骨不正”與“筋不柔”。

1 “骨正筋柔”的理論基礎(chǔ)

“骨正筋柔”的理論來源于《素問·生氣通天論篇》。經(jīng)云：“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”?！肮钦钴洝蹦依私钆c骨的關(guān)系，即所謂的“骨正則筋柔，筋軟則骨正”；以及其生理特性的關(guān)系，即“骨直而不彎曲，筋軟而不硬”[7]。

2 “骨正筋柔”理論與KOA發(fā)病的關(guān)系

KOA的病理生理學(xué)研究與“骨正筋柔”的理論相吻合。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所謂的“筋”是指筋膜、筋絡(luò)、肌腱及軟骨的總稱，概括了除骨骼之外的皮、肉、筋、脈等組織[8]。膝關(guān)節(jié)正常的生理表現(xiàn)是骨正則筋柔，筋柔則骨正。若骨失其正，則筋失其柔。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎通常涉及關(guān)節(jié)完整性破壞、關(guān)節(jié)面塌陷以及相關(guān)的周圍軟組織損傷，即筋的損傷。除此之外，關(guān)節(jié)面是否光滑，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性和其成分是否發(fā)生改變，及軟組織損傷等因素均會影響骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，在負(fù)重活動期間，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)接觸力與內(nèi)收力矩遠(yuǎn)大于外側(cè)，這種畸形的下肢力線導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)KOA最易影響內(nèi)側(cè)隔室。此為KOA發(fā)病的力學(xué)基礎(chǔ)，也就是“骨不正”[9]。同時(shí)，KOA的發(fā)生與骨性不匹配，即與“骨不正而曲”密切相關(guān)。正常的膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)要求股骨、脛骨和髕骨之間的保持正常關(guān)系。然而，日?；顒又胁徽_的運(yùn)動方式，先天性膝關(guān)節(jié)畸形，骨折及各種外力刺激等原因可造成組成膝關(guān)節(jié)骨性的不匹配，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力異常情況，經(jīng)過一段時(shí)間的異常應(yīng)力刺激與內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力過于集中，進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)軟骨退變、韌帶縮短及肌肉不協(xié)調(diào)等癥狀，此為中醫(yī)中所說的“筋不柔”，這也是大部分膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程[10]。

3 目前KOA臨床治療策略以及其弊端

目前臨床上KOA的治療策略以“階梯療法”為主，其中患者教育為一切療法的基石，禁止爬山，上樓梯等對膝關(guān)節(jié)消耗大的運(yùn)動對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的恢復(fù)意義重大。第二階梯為支撐療法，包括運(yùn)動治療與膝關(guān)節(jié)保護(hù)，其中運(yùn)動治療主要針對膝關(guān)節(jié)周圍支撐肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部穩(wěn)定性，減少日常磨損，其中膝關(guān)節(jié)保護(hù)主要指佩戴護(hù)具以及手杖，防止不必要的損傷，以及防止膝關(guān)節(jié)力量薄弱從而導(dǎo)致的跌倒[11]。第三階梯為藥物療法，主要包括以非甾體類藥物為首的服用性藥物和關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物，包括液體潤滑劑玻璃酸鈉，以及修復(fù)軟骨類藥物富血小板類血漿[12]。第四階梯為手術(shù)治療，主要包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，截骨術(shù)，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)以及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

在美國，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在退行性膝關(guān)節(jié)疾病患者中是最常見的門診骨科手術(shù)，在所有門診手術(shù)中排名第九。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)會導(dǎo)致短暫疼痛和不適，并且需要在2～12周內(nèi)制動。對有機(jī)械癥狀和半月板撕裂的患者，特別是絞索癥狀的患者，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下部分半月板切除術(shù)是受益的[13]。但是目前的指南并不建議對單純膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下沖洗治療。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是一種成熟、規(guī)范的骨科治療技術(shù)，能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。此外，適應(yīng)證廣泛，療效滿意，長期隨訪結(jié)果良好[14-15]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提倡順應(yīng)自然、遵循人體生物學(xué)和生物力學(xué)特征，使術(shù)后得到恢復(fù)迅速。TKA 與“保膝”的概念不一致，例如UKA與HTO均為“保膝”理論的經(jīng)典術(shù)式。但相對于年輕的患者在行 TKA術(shù)后，極有可能會面臨二次翻修手術(shù)，這不僅帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了翻修手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[16]。

4 以HTO和UKA為代表的保膝治療手段

基于“骨正筋柔”的保膝理論在臨床中的應(yīng)用主要分為兩部分：下肢截骨矯形術(shù)與膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，其中下肢截骨矯形術(shù)以脛骨高位截骨術(shù)最為常見，其主要通過關(guān)節(jié)外的矯形從而進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)松解，而達(dá)到“骨正”從而“筋柔”的目的。而膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是通過關(guān)節(jié)內(nèi)的清理，矯形，從而直接糾正患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)力學(xué)過度壓迫，在修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境（骨正）的同時(shí)最大限度的保留關(guān)節(jié)內(nèi)各類軟組織（筋柔），從而達(dá)到“骨正筋柔”的膝關(guān)節(jié)正常生理構(gòu)造[17]。

4.1 基于“骨正筋柔”的HTO保膝治療 HTO是指通過在脛骨近端進(jìn)行高位截骨，將下肢力線從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室，使膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)正常，以緩解膝關(guān)節(jié)炎癥，減輕疼痛和延長膝關(guān)節(jié)壽命。有研究表明，負(fù)重力線調(diào)整后關(guān)節(jié)軟骨可以再生[18]。

Jackson在1958 年首次報(bào)道 HTO 治療KOA，主要是通過關(guān)節(jié)外截骨矯正KOA患者的脛骨近端內(nèi)翻畸形。但當(dāng)時(shí)手術(shù)并發(fā)癥多且患者滿意度差，因而在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)發(fā)展停滯。進(jìn)入21世紀(jì)，手術(shù)方式和內(nèi)固定器材有了長足發(fā)展，脛骨高位截骨術(shù)又逐漸成為關(guān)節(jié)外科保膝治療的一個重要選擇[19]。在膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展過程中，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間室應(yīng)力分布的不均衡，可導(dǎo)致“筋骨”系統(tǒng)的平衡失調(diào)，下肢力線向內(nèi)側(cè)偏移，最終出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)平臺軟骨下骨質(zhì)的塌陷和內(nèi)側(cè)軟骨磨損退變，導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎，甚至膝內(nèi)翻畸形。HTO旨在外移下肢力線，以降低內(nèi)側(cè)脛骨平臺應(yīng)力、矯正內(nèi)翻畸形，從而延緩病情進(jìn)展[20]。

HTO手術(shù)的目的在于改善下肢畸形力線，這與中醫(yī)中“骨正”理論相吻合，手術(shù)中將下肢內(nèi)翻力線矯正為正常經(jīng)膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的生理下肢力線，同時(shí)也是將患肢“骨不正”的病理狀態(tài)迅速的矯正成為“骨正”的生理狀態(tài)[21]。當(dāng)HTO矯形手術(shù)結(jié)束之后，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織逐漸恢復(fù)正常生理功能，這與中醫(yī)中“筋柔”理論相吻合。經(jīng)過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，下肢肌肉，韌帶水平逐漸回歸正常，步態(tài)也從病態(tài)回歸正常步態(tài)，同時(shí)解除巨大應(yīng)力的內(nèi)側(cè)間室軟骨也會得到部分的自我修復(fù)，此過程是將患肢“筋不柔”的病理狀態(tài)緩慢回歸到“筋柔”生理狀態(tài)的過程[22]。

4.2 基于“骨正筋柔”的UKA保膝治療 同樣，作為TKA或HTO治療單室KOA的替代方案。 UKA是一種單間室關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，其中受影響的退行性間室用植入物假體治療，而保存未受影響間室的軟骨以及其他組織[23]。

20世紀(jì)70年代初，Gunston、Marmor首次使用單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。其發(fā)現(xiàn)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎通常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的脛股關(guān)節(jié)面，其中有10%發(fā)生于膝關(guān)節(jié)外側(cè)骨關(guān)節(jié)面，診斷為膝關(guān)節(jié)單間室病變的患者，進(jìn)行保守治療后，癥狀無明顯改善者，應(yīng)考慮手術(shù)治療[24-25]，由于UKA手術(shù)較少的截骨、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織、韌帶的較多的保留，其治療單間隙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎受到越來越多的重視。

歷經(jīng)多年發(fā)展，UKA手術(shù)侵入性更小，恢復(fù)時(shí)間更短。相比傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），UKA手術(shù)使患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室恢復(fù)其生理高度，使患者下肢力線回歸正常，此為“骨正”。在使患者“骨正”的同時(shí)，該手術(shù)保留了髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)關(guān)節(jié)間室及外側(cè)半月板，前后交叉韌帶，減少了截骨量、出血及感染機(jī)率。由于半月板，韌帶，軟骨均屬于“筋”的范疇，所以，UKA在治療中在“骨正”的基礎(chǔ)上更加注重“筋柔”，通過“骨正筋柔”理論從而使得患者更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)微環(huán)境，更少地減少關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，更好地改善術(shù)后步態(tài)、減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)更快[26]。

5 結(jié)語

膝為筋之府，筋柔軟而不剛，則氣血流以滋養(yǎng)膝關(guān)節(jié)，使其不易退變，即筋柔則骨正。KOA發(fā)生發(fā)展離不開膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱、筋膜、軟骨等組織的改變[27]。其始發(fā)部位在軟骨，病理過程為關(guān)節(jié)軟骨的變性和破壞引起膝關(guān)節(jié)應(yīng)力異常而致關(guān)節(jié)炎。韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨性匹配度、半月板及相關(guān)神經(jīng)肌肉控制膝關(guān)節(jié)的活動。這些組織之一如有損傷而失去動能作用，均會使膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力異常而致骨關(guān)節(jié)炎[28]。故在治療KOA時(shí)應(yīng)以“筋柔骨正”為目標(biāo)，時(shí)刻把握“筋骨并重”的原則。