陳光 趙文軍 陳亞紅 張小龍

急性下肢缺血（acute limb ischaemia，ALI）是指由各種原因引起的急性（14d以內(nèi)）下肢循環(huán)障礙和供血不足，其特點(diǎn)是起病急驟，進(jìn)展迅速，若診治不及時、不正確，可能危及患者肢體存活甚至生命。雖然ALI的開放性手術(shù)和腔內(nèi)介入治療技術(shù)不斷完善和進(jìn)展，但患者預(yù)后依然不容樂觀，截肢率約為13%，病死率約為10%[1-2]。筆者團(tuán)隊(duì)采用單純切開取栓術(shù)、切開取栓聯(lián)合腔內(nèi)介入技術(shù)（雜交手術(shù)）治療ALI患者26例，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2011年4月至2018年1月本科收治的ALI患者26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者急性起病14d以內(nèi)，肢體灌注突然下降，可能危及肢體存活，其中既包括癥狀首次出現(xiàn)的患者，也包括原有外周動脈疾病癥狀如間歇性跛行等突然加重者[3]；（2）需要行切開取栓術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純行腔內(nèi)介入治療患者；（2）肢體已有明確廣泛壞死征象，需行截肢手術(shù)患者。其中男 12 例，女 14 例；年齡 39～85（69.00±11.61）歲；缺血時間≤6 h 2例、6.1～24 h 9例、≥24.1 h 15例；缺血程度[4]Ⅰ級2例、Ⅱa級16例、Ⅱb級8例；行單純?nèi)∷ㄐg(shù)9例、雜交手術(shù)17例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法根據(jù)患者病變部位，常規(guī)暴露患側(cè)股

總動脈、股深動脈及股淺動脈，取橫切口切開股總動脈，根據(jù)病變大小分別選擇3、4及5.5F的Fogarty導(dǎo)管取栓，然后經(jīng)切口導(dǎo)入6F血管鞘，經(jīng)血管鞘造影觀察原病變段血流通暢情況，如缺乏良好的流入道或流出道，則進(jìn)一步行腔內(nèi)介入治療[5]，具體手術(shù)步驟均按照常規(guī)操作[6]。行單純切開取栓術(shù)的9例患者取出血栓后血管造影提示管腔無明顯充盈缺損影，無限流性夾層及管腔明顯狹窄等情況，提示血流良好，未行進(jìn)一步處理。行雜交手術(shù)的17例患者在取出血栓后行血管造影，9例發(fā)現(xiàn)管腔存在廣泛的狹窄性病變或存在限流性夾層，遂行支架植入術(shù)；4例發(fā)現(xiàn)存在局限性管腔狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)；3例發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)仍有充盈缺損影，提示管腔內(nèi)仍有血栓，行溶栓和（或）吸栓術(shù)；1例發(fā)現(xiàn)股總動脈嚴(yán)重狹窄、股淺動脈閉塞，行股總動脈內(nèi)膜斑塊切除補(bǔ)片成形術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后30d內(nèi)療效、截肢情況、切口相關(guān)并發(fā)癥（包括感染、血腫形成、淋巴瘺等）發(fā)生情況及死亡情況。療效評判標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）痊愈：癥狀消失或明顯改善，皮溫、皮色正常，動脈搏動恢復(fù)，無肢體功能障礙；術(shù)后踝肱指數(shù)≥0.8；（2）良好：癥狀減輕，皮溫、皮色好轉(zhuǎn)，動脈搏動正?；驕p弱，肢體遺留輕度功能障礙；術(shù)后踝肱指數(shù)0.5～0.8；（3）差：癥狀無明顯改善，皮溫、皮色無好轉(zhuǎn)，動脈搏動消失，截肢或死亡；術(shù)后踝肱指數(shù)＜0.5。痊愈和良好視為有效。

1.4 結(jié)果 26例ALI患者術(shù)后30d內(nèi)治療有效23例（88.46%），其中痊愈6例（23.08%）、良好17例（65.38%）、差3例（11.54%），截肢3例（11.54%），發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥3例（11.54%），無一例死亡。

2 討論

ALI是由于各種原因?qū)е碌娜梭w下肢動脈管腔的突然閉塞或嚴(yán)重狹窄，出現(xiàn)肢體動脈血流灌注急劇惡化或突然中斷[8]。臨床對于ALI的診斷難點(diǎn)主要在于動脈栓塞與血栓形成兩種病因間的鑒別。有文獻(xiàn)指出其可以從以下3方面加以鑒別：（1）動脈栓塞常有明確的血栓來源，動脈血栓形成無栓子來源；（2）動脈栓塞發(fā)病急，缺血癥狀進(jìn)展快，同時無慢性缺血病史，且對側(cè)肢體脈搏正常，血栓形成則有相關(guān)病史，對側(cè)脈搏多減弱或消失；（3）影像學(xué)檢查提示動脈栓塞患者動脈堵塞處齊頭截?cái)?，且?cè)支循環(huán)不豐富；血栓形成患者下肢動脈存在硬化斑塊，同時側(cè)支循環(huán)豐富[9]。但Costantini等[10]指出術(shù)前急性動脈栓塞診斷的準(zhǔn)確率為70%，急性動脈血栓形成診斷準(zhǔn)確率為47%，還有10%～15%患者術(shù)前無法明確診斷。筆者團(tuán)隊(duì)對于ALI患者常規(guī)行動脈造影，如造影結(jié)果考慮以動脈硬化為主的病變，則優(yōu)先行腔內(nèi)介入治療，對于造影結(jié)果考慮血栓形成或栓塞為主的病變，則行切開取栓術(shù)。根據(jù)取栓后血管造影結(jié)果，決定是否需進(jìn)一步干預(yù)治療。

針對合并膝下分支血管的病變，筆者團(tuán)隊(duì)選用0.014in的導(dǎo)絲，通過病變段，盡量減少導(dǎo)絲對病變段血管壁的損傷。另外對于膝下缺乏良好流出道的患者，可通過該導(dǎo)絲導(dǎo)入2mm的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張后血管造影結(jié)果，明確膝下分支是否存在局部狹窄性病變，如無狹窄性病變，可通過該導(dǎo)絲導(dǎo)入取栓導(dǎo)管進(jìn)一步取栓，盡量避免因合并局部動脈硬化而在取栓過程中造成的繼發(fā)性血管內(nèi)膜損傷。此外，筆者的團(tuán)隊(duì)在取栓的過程中，首選0.014in導(dǎo)絲配合稀釋的對比劑充盈3F Fogarty導(dǎo)管，從膝下分支處往近心端進(jìn)行取栓，并在取栓的過程中通過觀察球囊的形態(tài)變化及球囊回撤時的阻力變化，判斷局部管腔是否存在因動脈硬化導(dǎo)致管腔狹窄性病變，盡量減少取栓過程中導(dǎo)致的醫(yī)源性血管內(nèi)膜損傷；并根據(jù)取栓后的造影結(jié)果，決定是否改用4或5F的Fogarty球囊導(dǎo)管進(jìn)行進(jìn)一步取栓，或針對潛在的其他病變進(jìn)一步行支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、溶栓、吸栓及補(bǔ)片成形術(shù)等干預(yù)治療。本組17例行雜交手術(shù)的患者中，9例因取栓后造影提示管腔存在廣泛的狹窄性病變或存在限流性夾層行支架植入術(shù)，4例造影確認(rèn)合并局限性管腔狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)，3例造影提示管腔內(nèi)仍有充盈缺損影行溶栓和（或）吸栓術(shù)，1例發(fā)現(xiàn)股總動脈嚴(yán)重狹窄、股淺動脈閉塞，行股總動脈內(nèi)膜斑塊切除補(bǔ)片成形術(shù)。本組患者術(shù)后30d內(nèi)治療有效達(dá)88.46%、截肢率為11.54%、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，無一例死亡。

綜上所述，ALI往往病情危重，術(shù)前難以準(zhǔn)確鑒別病因，采取針對性治療。臨床上處理ALI可以根據(jù)切開取栓術(shù)后血管造影情況，選擇性應(yīng)用雜交手術(shù)技術(shù)或是單純行切開取栓術(shù)治療，臨床療效確切，安全性高，可最大限度地發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的動脈病變。