賀林伸

隨著社會不斷進步，工業(yè)化水平及交通運輸行業(yè)的迅速發(fā)展，因工作意外或者交通事故發(fā)生等造成的創(chuàng)傷性小腿軟組織缺損不斷增多[1]，軟組織缺損會導致軟組織部分暴露，造成腿部傷口感染，嚴重危及生命，致殘率較高[2]，同時因患者有強烈要求肢體完整的愿望，增加了外科醫(yī)生在治療中的修復(fù)難度。所以，臨床上一般都是對創(chuàng)傷性小腿軟組織缺損進行外科手術(shù)治療，而顯微外科修復(fù)手術(shù)不僅能對小腿軟組織缺損進行修復(fù)治療，同時滿足了患者對腿部美觀的要求。故此，為進一步探討顯微外科修復(fù)術(shù)在創(chuàng)傷性小腿軟組織缺損的應(yīng)用效果，本研究收集2015年1月～2018年1月來我院通過顯微外科修復(fù)術(shù)治療小腿軟組織缺損的患者56例的資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2018年1月來我院診斷為創(chuàng)傷性小腿軟組織缺損的患者56例，男39例，女17例；年齡27～55歲，平均（38.6±11.3）歲。其中因重物砸傷17例，交通事故31例，機械絞傷8例。損傷部位：小腿前外側(cè)最多，為33例，其次小腿前內(nèi)側(cè)18例，小腿后側(cè)損傷最少，為5例。小腿上端1/3 處組織缺損14例，小腿中端1/3 處組織缺損24例，小腿下端1/3 處組織缺損18例。軟組織缺損面積：最大15cm×22cm，最小4cm×5cm。所有患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 修復(fù)術(shù)前準備 經(jīng)急診醫(yī)師清創(chuàng)外固定手術(shù)，并對創(chuàng)面進行封閉處理，以減少傷口感染及后期修復(fù)手術(shù)的難度。待患者感染情況控制最佳時，急診醫(yī)師對創(chuàng)面進行植皮手術(shù)，以達到縮小創(chuàng)面的目的。完成后即可進行修復(fù)術(shù)。整個手術(shù)操作需徹底清創(chuàng)。

1.2.2 顯微外科修復(fù)術(shù) 經(jīng)急診醫(yī)師的植皮手術(shù)處理后，采用組織瓣切取來修復(fù)軟組織缺損。具體操作：①采用軸形皮瓣的切取進行移植16例；②背闊肌皮瓣游離移植13例；③小腿外側(cè)皮瓣游離移植18例；④膝下內(nèi)側(cè)血管蒂島狀皮瓣移植9例。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后對患者進行常規(guī)抗痙攣、抗凝、抗感染等治療。密切觀察患者術(shù)后身體各項生命體征及軟組織皮瓣情況。

1.3 觀察指標經(jīng)6～12個月的隨訪，與患者電話溝通進行復(fù)診，根據(jù)骨科修復(fù)指南[3]判斷手術(shù)成功。

2 結(jié)果

本研究共對56例創(chuàng)傷性小腿軟組織缺損進行修復(fù)，術(shù)后有2例皮瓣邊緣壞死，因皮瓣小，縫合后緊張導致。經(jīng)治療后6～12個月的隨訪，其余瓣膜成活良好，無感染發(fā)生。

3 討論

大面積創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后致殘往往是由于創(chuàng)面感染造成患者小腿骨缺損合并軟組織缺損的復(fù)合組織缺損。這類患者創(chuàng)面修復(fù)給外科修復(fù)工作帶來巨大挑戰(zhàn)，常規(guī)皮瓣移植術(shù)對合并骨無法進行修復(fù)[4，5]。隨著醫(yī)療水平不斷提升，顯微外科修復(fù)術(shù)的出現(xiàn)，可以滿足這一類的組織缺損修復(fù)。

顯微外科修復(fù)術(shù)是一種在臨床中應(yīng)用逐漸增多的治療方法，能很好地將皮瓣修復(fù)，同時也能保證患者對腿部美觀的要求[6，7]。但在行修復(fù)術(shù)時需遵循組織瓣膜選擇的原則及創(chuàng)面徹底清創(chuàng)指南，組織瓣選擇原則如下：①深部軟組織缺損，則采用適合的組織瓣覆蓋，淺表組織外露的軟組織創(chuàng)面則用中厚皮片移植覆蓋；②當局部皮瓣轉(zhuǎn)移達到覆蓋創(chuàng)面，就不用遠隔皮瓣，能用帶蒂皮瓣修復(fù)者，則不用吻合血管的游離皮瓣修復(fù)，能用單一皮瓣修復(fù)者，則不用聯(lián)合或組合皮瓣移植修復(fù)；③供區(qū)盡量選擇隱蔽處，同時，組織瓣切除后供區(qū)創(chuàng)面能直接縫合或僅用小量皮片移植就能覆蓋，避免腿部因組織瓣過大造成疤痕，以滿足患者對于腿部外觀的要求；④根據(jù)受區(qū)修復(fù)的需要，選用攜帶有血供的骨骼、肌腱及神經(jīng)的組織瓣，將其一并移植以達到Ⅰ期修復(fù)的目的。作為一名臨床外科醫(yī)師，應(yīng)當在遵循外科技術(shù)原則的同時，積極靈活運用顯微外科修復(fù)術(shù)的優(yōu)點，做到具體事件具體分析處理，實事求是，以實現(xiàn)提高顯微外科修復(fù)的成功率為目標。對創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)處理是外科修復(fù)術(shù)中關(guān)鍵性的一步[8]，小腿創(chuàng)傷性組織缺損是開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面發(fā)生污染是不可避免的，而且有時候創(chuàng)面污染面積較大。徹底清創(chuàng)能有效地避免傷口因清創(chuàng)不徹底造成的傷口感染，具體措施：在急診醫(yī)師對創(chuàng)面進行常規(guī)清創(chuàng)后，使用4～6倍的顯微鏡再次對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，在對瓣膜組織及骨折端進行修復(fù)時，同樣以解剖層次進行徹底清創(chuàng)，由于本研究認識到徹底清創(chuàng)對臨床修復(fù)術(shù)的重要性，從而避免了因清創(chuàng)不徹底造成的傷口感染。

在創(chuàng)傷性小腿軟組織缺損中，應(yīng)參照上述組織瓣選擇原則，結(jié)合患者小腿創(chuàng)面組織缺損的內(nèi)容、受區(qū)的功能修復(fù)與重建等因素綜合考慮，逐步選擇帶血管蒂組織瓣移植、游離組織瓣移植及聯(lián)合組織瓣或組合組織瓣移植，采用顯微外科技術(shù)，從而實現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)、腿部功能恢復(fù)的目的[9，10]。遭受創(chuàng)傷的常見部位為小腿下端1/3 處，由于此處的軟組織少、血運差、創(chuàng)傷后容易發(fā)生骨裸露、感染、貼骨瘢痕及慢性潰瘍，采用游離皮片移植修復(fù)，術(shù)后潰瘍?nèi)菀讖?fù)發(fā)，效果往往不夠理想；又因局部無足夠皮膚可供移植，鄰近皮瓣修復(fù)的方式有一定的局限性。采用吻合血管的游離皮瓣移植修復(fù)，不但能修復(fù)較大面積的組織缺損，又因組織瓣膜供血正常，有利于創(chuàng)面?zhèn)诘男迯?fù)與愈合。

本研究顯示，在顯微外科修復(fù)術(shù)對創(chuàng)傷性小腿軟組織缺損治療中，除2例皮瓣邊緣壞死，其余患者恢復(fù)狀況良好，說明通過顯微外科修復(fù)的手術(shù)治療不僅成功率高，還滿足了患者對腿部的美觀要求。相較于以往的傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)，顯微外科修復(fù)術(shù)減輕了患者因手術(shù)治療帶來的痛苦[11，12]。

綜上所述，顯微外科修復(fù)術(shù)在創(chuàng)傷性小腿軟組織缺損治療中效果顯著，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。