劉雪冰 馬偉 張紅云

頜面部間隙感染（maxillofacial space infection，MSI）又稱頜周蜂窩組織炎，是頜面和口咽區(qū)潛在間隙中化膿性炎癥的總稱?？谇活M面部多間隙感染是頜面部最嚴重、治療最困難的感染之一，因其起病急、發(fā)展快，若治療不及時或處理不當，則后果嚴重，甚至危及患者生命[1]。我院耳鼻喉科2011年1月～2018年3月共收治16例老年頜面部間隙膿腫患者，經(jīng)綜合治療均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇老年頜面部間隙膿腫患者16例，男10例，女6例，年齡65～81歲，平均73歲。納入標準：年齡≥65歲，經(jīng)彩超檢查確診為頜面部間隙膿腫，需切開引流。排除扁桃體周圍膿腫及頸部壞死性筋膜炎患者。典型的臨床表現(xiàn)：咽痛伴發(fā)熱為首發(fā)癥狀，其中伴牙痛6例，張口受限4例，張口困難1例，進食困難1例，Ⅱ度呼吸困難2例，Ⅲ度呼吸困難1例?；颊呔醒Ｒ?guī)、生化全項、頜面部彩超及CT檢查，局部穿刺抽取膿液，送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.2 治療方法采取綜合治療方法，行膿腫切開引流，全身靜脈復(fù)合麻醉4例，以1%利多卡因局部浸潤麻醉12例。先用20ml注射器穿刺抽膿液，送細菌培養(yǎng)，然后逐層切開皮膚及皮下組織，直接暴露膿腔，用彎止血鉗鈍性分離感染累及的所有間隙，使各個膿腔相通，融合為一個腔隙，清理壞死組織，雙氧水、稀碘伏及抗生素鹽水反復(fù)交替沖洗，術(shù)腔放置碘仿紗條10例，留置兩根硅膠管持續(xù)負壓引流5例，經(jīng)口腔切開引流1例，確保引流通暢。每日換藥，反復(fù)生理鹽水沖洗，直到膿腔消失，切口完全愈合。根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素靜滴7～10d，真菌感染患者口服抗真菌藥2個月。糖尿病患者請內(nèi)分泌科協(xié)助控制血糖，給予口服二甲雙胍及胰島素注射治療。全身支持治療，進食差患者補充蛋白質(zhì)和氨基酸，維持水電解質(zhì)平衡。Ⅲ度呼吸困難經(jīng)保守治療無法緩解的患者行氣管切開。

2 結(jié)果

2.1 感染部位頜下間隙膿腫3例，口底間隙膿腫2例，翼頜間隙膿腫1例，咬肌間隙膿腫2例，腮腺間隙膿腫1例，合并多間隙膿腫7例。

2.2 病因牙源性感染6例，上呼吸道感染3例，腺源性感染1例，原因不明6例。

2.3 實驗室檢查白細胞計數(shù)（2.0～3.8）×109/L，空腹血糖＞8.0mmol/L 9例，合并尿酮體陽性4例，低蛋白血癥6例。細菌培養(yǎng)結(jié)果：草綠色鏈球菌4例，金黃色葡萄球菌1例，肺炎克雷伯桿菌1例，咽頰炎鏈球菌1例，白假絲酵母菌1例，陰性8例。

2.4 治療結(jié)果住院治療10～60d，平均住院30d，15例患者治愈，1例死亡（感染性休克，合并多臟器功能衰竭），入ICU 2例，氣管切開2例，出院后順利拔管，隨訪6個月，膿腫無復(fù)發(fā)，均治愈。

3 討論

由于口腔、鼻腔與外界相通，且其黏膜、齦溝等溫度適宜、營養(yǎng)物質(zhì)豐富，便于細菌滋生，當機體抵抗力下降而細菌毒力增強時，即發(fā)展為口腔頜面部間隙感染，故該疾病多見于中老年、免疫力低下患者[2]。頜面部間隙存在于頜面部筋膜之間，各間隙彼此相通，感染可向鄰近的組織間隙蔓延，同時累及多個間隙。主要由牙源性感染引起，以下頜第一磨牙多見[3]。下頜的牙源性感染先向上擴散至咬肌間隙內(nèi)的咬肌或翼頜間隙內(nèi)的翼內(nèi)肌，向下可擴散至舌下間隙或下頜下間隙，再擴散至鄰近的肌肉或間隙，咬肌感染擴散至腮腺間隙，感染顳肌和翼外肌，翼內(nèi)肌感染侵犯咽旁間隙并感染翼外肌[4]。老年頜面部間隙感染常并發(fā)多個間隙感染，形成多個不完全相通的膿腔。頜面部間隙膿腫多起病急，臨床表現(xiàn)主要為牙痛、咽痛，嚴重者可出現(xiàn)全身高熱、寒戰(zhàn)、脫水等中毒癥狀，局部多表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。由于老年患者患病初期疼痛癥狀不明顯，往往被忽視，導(dǎo)致患者延誤就診且病情加重。

頜面部超聲檢查在頜面部間隙膿腫診斷、治療、預(yù)后評定中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，具有方便、快捷、診斷準確的特點。膿腫多表現(xiàn)為局部軟組織腫脹、無回聲（液性暗區(qū)）、加壓有波動感，可見膿腔。彩超可以在切開引流手術(shù)前定位膿腔最低點，明確膿腫范圍。術(shù)后復(fù)查彩超可以判定各個膿腔是否引流通暢，作為預(yù)后的主要評定指標。對于位置較深的膿腔，可以結(jié)合增強CT或MRI檢查，有利于明確鑒別診斷。

切開引流是治療頜面部間隙膿腫的首選治療方法，盡早切開膿腫，可以防止膿液向下擴散，避免出現(xiàn)縱隔感染。若膿腫不及時切開或引流不徹底，會造成毒素大量滯留，導(dǎo)致感染擴散并引起其他嚴重的并發(fā)癥。對于單一間隙內(nèi)形成的膿腫，采取持續(xù)負壓引流，膿腫切開后留置兩根硅膠管負壓引流，一根管沖洗，另一根管吸引，至24h引流量少于10ml，拔除引流管。持續(xù)負壓引流，可以使組織間滲液及膿液持續(xù)被清除，有效減少局部有害物質(zhì)對機體造成的傷害[5]。此方法創(chuàng)傷小，痛苦小，術(shù)后切口愈合好。對于合并多間隙膿腫，采取大范圍切開，充分暴露，可以行頜下和面部階梯狀切口，應(yīng)充分暴露各個膿腔，對口引流，術(shù)腔放置碘仿紗條，每日生理鹽水沖洗膿腔，1周后復(fù)查CT和彩超，對于引流不暢的膿腔，可在彩超引導(dǎo)下經(jīng)原切口探查，擴大引流口，保證各個間隙相通，徹底引流。

頜面部間隙感染治療過程中，抗生素是重要的治療手段。應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素，最后根據(jù)膿液培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，制定合理的用藥方案。本組資料中老年人頜面部間隙膿腫最常見的致病菌為草綠色鏈球菌。Lee等[6]報道草綠色鏈球菌對抗生素的敏感度分別為青霉素87.1%、氨芐西林98.4%、頭孢唑啉鈉100.0%、丙氟呱酸100.0%、克林霉素86.3%、紅霉素83.4%、左氧氟沙星98.6%和萬古霉素100.0%。提示頜面部感染早期用藥時應(yīng)合理選擇抗生素，避免使用耐藥的抗生素。膿腫形成期應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，足量、足療程使用敏感抗生素。

近年來糖尿病患者越來越多，血糖控制往往不理想。高糖狀態(tài)下，機體對感染的應(yīng)答能力減弱，感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖又進一步加重感染[7]。糖尿病患者更容易并發(fā)口腔頜面部多間隙感染。頜面部間隙膿腫患者常合并糖尿病，若血糖控制不佳，則感染不易控制，易引起敗血癥、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，愈后較差[8]。所以，應(yīng)聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)生，嚴格控制血糖，嚴重患者可以口服藥加胰島素泵聯(lián)合治療。老年人常因張口受限，進食少，造成全身營養(yǎng)狀況差，出現(xiàn)低蛋白血癥。所以，應(yīng)適當補充蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素，維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡。對于張口困難者，采取鼻飼飲食，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，有效地控制感染和促進傷口愈合，使患者早日康復(fù)。

總之，老年頜面部間隙感染膿腫形成早期不易被發(fā)現(xiàn)，但病情發(fā)展快，住院時間長，恢復(fù)慢。應(yīng)先行彩超檢查，確定是否形成膿腫，再采取綜合治療的原則，行膿腫切開引流，再根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素種類，同時聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)生控制血糖，加強全身營養(yǎng)支持，保持口腔衛(wèi)生，對于出現(xiàn)Ⅲ度呼吸困難患者，盡早行氣管切開，防止氣道梗阻。通過采取全身綜合治療，可以減少并發(fā)癥，提高治療效果。