国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

無肌病性皮肌炎合并急進(jìn)性間質(zhì)性肺病抗MDA5抗體陽性1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2019-01-04 14:16朱豐林張瑩
中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2019年11期
關(guān)鍵詞:間質(zhì)性鐵蛋白陰性

朱豐林 張瑩

臨床無肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis,CADM)是一種自身免疫性疾病,間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease,ILD)是CADM患者最主要的肺部表現(xiàn),也是其死亡的首要因素。大多數(shù)CADM患者均死于進(jìn)行性呼吸衰竭,從出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀到死亡的存活時間僅為2個月,呈“急進(jìn)性ILD”。而出現(xiàn)這種急進(jìn)模式的主要原因是肺泡巨噬細(xì)胞被過度活化,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化和淋巴細(xì)胞趨化因子的釋放,進(jìn)而引發(fā)病理性炎癥,最終造成肺組織損傷。國外學(xué)者在2005年研究發(fā)現(xiàn)部分合并ILD的CADM患者血清中存在特殊的抗體,如抗黑色素瘤分化相關(guān)基因5(MDA5)抗體[1]。該抗體陽性的CADM患者合并急進(jìn)性間質(zhì)性肺?。≧PILD)時病情重、進(jìn)展快、病死率高、生存率低[2]?,F(xiàn)就我院收治的1例以RP-ILD為表現(xiàn)的抗MDA5抗體陽性的CADM進(jìn)行報道,以探討檢測抗MDA5抗體的重要性,并對于指導(dǎo)CADM治療及判斷預(yù)后起關(guān)鍵作用。

1 臨床資料

患者,男,68歲,因“咳嗽、咳痰、喘累10年,加重10天”于2017年12月1日入院。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎動脈狹窄支架植入術(shù)后、腎血管性高血壓、腔隙性腦梗死病史。患者10年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、活動后喘累,曾于我院查肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙,胸部CT提示雙肺慢支、肺氣腫征,診斷為慢性阻塞性肺疾病,因自身原因,未使用吸入藥物,間斷服用孟魯斯特鈉片(具體用量及服用時間不詳),癥狀時有反復(fù)。10天前,患者受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,咳少量白色泡沫痰,咳嗽劇烈時伴氣緊、惡心欲吐,夜間及清晨為主,稍快行走即感喘累。入院查體:生命體征平穩(wěn),全身淺表淋巴結(jié)無腫大,可見Gottron征(右側(cè)第5掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)紅斑、丘疹、痂殼脫落,見新鮮愈合創(chuàng)面;右肘關(guān)節(jié)伸側(cè)皮膚紅斑、丘疹、部分結(jié)痂;雙手外側(cè)皮膚增厚、粗糙,可見脫屑)、技工手,桶狀胸,肋間隙增寬,雙側(cè)語顫減弱,叩診過清音,雙肺呼吸音低,雙下肺可聞及少量Velcro啰音,心律齊,各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,四肢肌力及肌張力正常。入院查血常規(guī)示:WBC 6.28×109/L,N 81.2%,L 9.3%,RBC 3.98×1012/L,HGB 111g/L,PLT 261×109/L;腫瘤標(biāo)志物陰性;N 末端腦鈉肽(BNP)<1.0pg/ml;降鈣素原(PCT)0.1ng/ml;血沉(ESR)42mm/h;C 反應(yīng)蛋白(CRP)59.2mg/L;D- 二聚體 1.03mg/L,凝血四項示FIB 5.63g/L;動脈血氣示 pH 7.39,PCO240mmHg,PO271mmHg;肝功、腎功、血脂無明顯異常;心肌酶譜示CK 204U/L,HBDH 193U/L,心肌標(biāo)志物均陰性;補(bǔ)體C4 0.45g/L,補(bǔ)體C3陰性;免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均正常;乙肝、丙肝、梅毒、HIV均陰性;呼吸道病毒九項均陰性;大小便常規(guī)正常;心電圖正常;胸部CT提示雙肺氣腫,間質(zhì)性改變,雙肺感染;心血管彩超提示左室舒張功能降低。初步診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重期,給予抗感染、止咳、化痰、平喘等治療,患者病情無明顯緩解,且進(jìn)一步加重。后患者復(fù)查血氣分析提示pH 7.42,PCO232mmHg,PO261mmHg,痰細(xì)菌、痰找抗酸桿菌、痰找真菌均未見異常,G試驗陰性,結(jié)核感染T細(xì)胞檢測陰性,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies,ANCA)陰性,抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)陰 性,ENA(Extractable nucler antigen)譜均陰性,外送肌炎抗體譜抗MDA5抗體IgG+++,胸部CT提示雙肺病灶較前增多。結(jié)合其雙手有皮疹,無肌痛、肌無力表現(xiàn),多次查心肌酶譜無明顯異常,ANA、ENA譜均陰性,患者呼吸衰竭進(jìn)行性加重,外院送檢MDA5抗體陽性,診斷無肌病性皮肌炎、繼發(fā)急進(jìn)性肺間質(zhì)病變。給予甲強(qiáng)龍500mg/d沖擊治療5天,后逐漸減量,環(huán)磷酰胺隔日0.2g,累計至1.2g,以及無創(chuàng)機(jī)械通氣治療,同時建議患者家屬使用丙種球蛋白,但患者家屬拒絕。后患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性加重,出現(xiàn)頑固性低氧血癥,繼續(xù)建議患者家屬使用利妥昔單抗以及進(jìn)行血漿置換等治療,但患者家屬仍拒絕,并拒絕使用有創(chuàng)機(jī)械通氣?;颊卟∏闊o改善,后死于急進(jìn)性間質(zhì)性肺病導(dǎo)致的呼吸衰竭。

2 討論

CADM是一組獨立的綜合征。CADM可以出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的損害,最常見的是ILD,有著極高的死亡率[3]。日本學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),CADM合并ILD患者從最初診斷到死亡大概6個月時間的病例占到50%,是自身免疫病中致死性高的疾病之一[4]。目前其發(fā)病機(jī)制仍不明確,病毒感染應(yīng)該是最常見的環(huán)境致病因素[5],其次遺傳因素、免疫等與其發(fā)病均有關(guān)。

很早就有學(xué)者報道,合并ILD的CADM患者血清中存在一類特殊抗體,針對相對分子量為140kDa的多肽,并被命名為抗MDA5抗體,且抗MDA5抗體陽性者RP-ILD發(fā)生率較前抗體陰性者顯著升高[1]。因此,國外學(xué)者都指出抗MDA5抗體是伴發(fā)RP-ILD的CADM的血清學(xué)標(biāo)記[6]。Yuta等[7]研究發(fā)現(xiàn),抗MDA5抗體陽性伴發(fā)RP-ILD的CADM患者,WDFY4變異是其主要的致病機(jī)理。我們對于該病例的診斷及治療主要也是基于抗MDA5抗體的檢測。

國外學(xué)者指出,抗MDA5抗體在DM患者的陽性率僅為6.9%,但是在CADM的陽性率卻可高達(dá)81%,其中合并急進(jìn)性間質(zhì)性肺病的陽性率占74%[8]。RP-ILD是CADM最嚴(yán)重的并發(fā)癥??筂DA5抗體陽性的DM患者易出現(xiàn)皮膚潰瘍、Gottron丘疹、RP-ILD等,提示預(yù)后不良,發(fā)展為致死性ILD的風(fēng)險增加[4]。Muro等[9]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),11例初治的CADM并發(fā)ILD患者經(jīng)過治療后,血清抗MDA5抗體水平下降,部分患者抗MDA5轉(zhuǎn)陰,提示抗MDA5抗體可作為評估RPILD患者療效的指標(biāo)。Fujiki等[10]回顧分析了抗MDA5抗體陽性的DM合并ILD患者的臨床預(yù)后因素,其中18例患者9例生存,9例死亡,死亡組初始血清白蛋白、鐵蛋白、肺動脈氧梯度、右肺中葉磨玻璃影得分均高于存活組,結(jié)論提示高水平鐵蛋白、肺動脈氧梯度、右肺中葉磨玻璃密度影(ground-glass opacity,GGO)評分、血清白介素-6(Iinterleukin-6,IL-6)、血清白介素 -8(Iinterleukin-8,IL-8)均是CADM合并ILP的不良預(yù)后因素。Hoa等[11]報道9例抗MDA5抗體陽性的RP-ILD加拿大患者,其中6例診斷為CADM,這類患者均有某些共性,即具有特征性皮疹、重度消瘦、關(guān)節(jié)癥狀,正?;虻虲K水平,輕度升高的鐵蛋白,ANA陰性。但是國外學(xué)者對抗MDA5抗體水平對疾病的預(yù)后評價也有不同的觀點,如日本學(xué)者的個案報道[12],1例診斷為CADM的61歲的老年女性,出現(xiàn)RP-ILD,并伴隨高水平的抗MDA5抗體,盡管給予了皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、免疫球蛋白、多粘霉素B直接血液貫注治療,該患者仍死于發(fā)病75天后,在治療過程中,抗MDA5抗體水平是不斷下降的,但血清鐵蛋白的水平不斷升高,所以該學(xué)者提出,不論抗MDA5水平如何,血清鐵蛋白應(yīng)該對評估治療該病更有意義。

國內(nèi)學(xué)者針對抗MDA5抗體的檢測予以早期診斷及治療CADM合并ILD也做了相關(guān)研究。曹華等[13]的研究提示判斷DM/CADM是否合并肺間質(zhì)病變,不僅可通過檢測抗MDA5抗體,且該抗體還可以作為伴發(fā)RP-ILD的血清學(xué)標(biāo)記。他們的研究還發(fā)現(xiàn)[14],血清抗MDA5抗體陽性的DM/CADM患者合并ILD時病情重,病死率高,生存率低;在病程早期監(jiān)測抗MDA5抗體水平有助于預(yù)測ILD病情進(jìn)展,判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。李丹等[15]通過分析12例CADM的臨床資料及抗MDA5抗體對其預(yù)后的影響發(fā)現(xiàn),6例合并肺間質(zhì)病變,其中1例進(jìn)展迅速,且死于嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎,而累及肺的病例中抗MDA5陽性占2/3。

針對該病例我們試想,如果能早期發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎,在抗MDA5抗體結(jié)果還未檢測出之前給予激素、環(huán)磷酰胺等藥物治療。有學(xué)者研究抗MDA5抗體相關(guān)的RP-ILD早期胸部CT的特征,但經(jīng)查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),目前報道仍以RP-ILD的終末期表現(xiàn)為主,胸部HRCT可表現(xiàn)為沿著胸膜向內(nèi)分布的磨玻璃影、實變影、蜂窩狀及支氣管牽拉擴(kuò)展表現(xiàn)[16]。Tamai等[17]報道了1例抗MDA5抗體陽性,并逐漸出現(xiàn)RP-ILD的CADM患者,早期胸部HRCT的特征主要表現(xiàn)為雙側(cè)支氣管旁不對稱、參差不齊的不透明影,提示當(dāng)病因不明時,應(yīng)想到抗MDA抗體相關(guān)的RP-ILD。

對于抗MDA5抗體陽性的CADM繼發(fā)RPILD的治療,聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、鈣磷酸酶抑制劑、靜脈注射環(huán)磷酰胺是臨床上普遍應(yīng)用的治療方案,但是仍然不能保證很好的預(yù)后。有學(xué)者提出,如果能根據(jù)ILP的病理結(jié)果來決定治療方案當(dāng)然更好,但在很多醫(yī)院做肺組織病理活檢是有困難的。我們查閱最新的相關(guān)文獻(xiàn),日本學(xué)者報道RP-ILD、難治性皮膚受累以及高水平的抗MDA5抗體,給予糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A、靜脈用環(huán)磷酰胺等聯(lián)合治療后病情進(jìn)展,后給予利妥昔單抗(Rituximab,RTX)后臨床緩解,抗MDA5抗體水平降低[18],提示RTX對抗MDA5抗體陽性相關(guān)RP-ILD的DM可能是一個有效的治療方案。Tokunaga等[19]回顧性分析了3例肌病皮肌炎合并快速進(jìn)行性間質(zhì)性肺病患者,均為老年女性,2例患者抗MDA5抗體陽性,1例為抗氨酰-tRNA合成酶(threonyl-tRNA synthetase,抗ARS)抗體陽性,3例患者盡管使用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和靜脈注射環(huán)磷酰胺治療,但其呼吸狀況仍然惡化,隨后給予利妥昔單抗,抗ARS抗體陽性患者存活,而2例抗MDA5抗體陽性患者死亡。近年來有學(xué)者做過個案報道,多種治療方式聯(lián)合多粘霉素B直接血液灌流對CADM出現(xiàn)RP-ILD的治療有效[20,21]。

CADM合并RP-ILD的預(yù)后很差,死亡率高達(dá)45%~60%[22]。因此若缺乏對此病的認(rèn)識很可能延誤其診斷及治療,進(jìn)而影響預(yù)后。對于臨床上某些CADM患者,僅有皮損無相關(guān)肌肉癥狀,應(yīng)高度警惕CADM并發(fā)RP-ILD,早期就應(yīng)該積極進(jìn)行胸部HCRT和抗MDA5抗體檢測,以指導(dǎo)治療及預(yù)后判斷。

猜你喜歡
間質(zhì)性鐵蛋白陰性
間質(zhì)性肺炎知多少
玉簪屬種質(zhì)資源收集篩選及耐陰性研究
乙酰半胱氨酸泡騰片對間質(zhì)性肺疾病的治療效果評價
血清鐵蛋白、IL-6和前列腺特異性抗原聯(lián)合檢測在前列腺癌診斷中的應(yīng)用
卡培他濱對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移三陰性乳腺癌的療效分析
認(rèn)識間質(zhì)性肺炎
“天然抗生素”之乳鐵蛋白
“鐵蛋白升高”就是患了癌癥嗎
hrHPV陽性TCT陰性的婦女2年后隨訪研究
三陰性乳腺癌分類治療的機(jī)遇與挑戰(zhàn)
诸暨市| 拜城县| 祁连县| 阳泉市| 乐昌市| 西乌珠穆沁旗| 兰考县| 台北县| 永安市| 四会市| 廊坊市| 陆河县| 景泰县| 大庆市| 江都市| 菏泽市| 连城县| 寿光市| 庆云县| 霞浦县| 吉木乃县| 崇信县| 南雄市| 嘉兴市| 乌苏市| 沅陵县| 青阳县| 靖江市| 中宁县| 宁都县| 宜宾县| 鹤岗市| 班戈县| 普兰店市| 紫金县| 金川县| 子长县| 长白| 白朗县| 潞西市| 许昌市|