陳延齡 張艷瓊 劉 瑩

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院產科，廣東深圳 518000

在正常的產程進展過程中為了盡量使胎膜的完整性不被破壞，臨床一般不會選擇人工破膜，只有在證據(jù)證實采取人工破膜對產程發(fā)展有利時方可采取比種破膜方式[1]。WHO在20世紀90年代就提出自然分娩已被全球的產科專業(yè)工作者視為最健康、安全的分娩方式。但早期人工破膜在我國早已運用，有觀點認為人工破膜對加速產程進展、降低剖宮產的發(fā)生率等方面具有積極意義，與之相反的是循證醫(yī)學認為與自然破膜相比，人工破膜在縮短產程、改善分娩結局、降低母嬰并發(fā)癥等方面無明顯優(yōu)勢，目前臨床對人工破膜是否有利于陰道自然分娩尚無明確定論[2-4]。本研究以140例產婦為研究對象，探討2種不同破膜方式配合自由體位待產對母嬰分娩結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究符合我院倫理學標準，經(jīng)倫理委員會審核并批準。選取2016年6～12月于我院待產且符合納入、排除標準的140例產婦。對其進行隨機分組，對照組70例，年齡21～37歲，平均（27.8±4.6）歲；孕周（39.63±1.52）周；體質指數(shù)（BMI）為（23.57±2.06）kg/m2。觀察組70例，年齡22～37歲，平均（27.7±4.6）歲；孕周（39.59±1.57）周；體質指數(shù)（BMI）為（23.61±2.11）kg/m2。將兩組的一般資料錄入統(tǒng)計學軟件比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標準

（1）納入標準[5]：初產婦，入院后選擇經(jīng)陰道分娩；單胎并且為頭位妊娠的產婦；孕周38～41周；產婦及家屬在被告知研究項目后自愿參與且簽署同意書。（2）排除標準：合并其他疾病的高危產婦，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等；胎膜早破產婦；產前常規(guī)檢查判定胎兒為巨大兒（＞4000g）、胎兒出現(xiàn)臍帶繞頸情況的產婦；胎兒頭盆不稱、胎盤前置的產婦；在分娩過程中有運用過助產工具、藥物者。

1.3 方法

觀察組在自由體位待產的同時予人工破膜進行干預，即在產婦宮口開大至至少3cm時予以其人工破膜處理，破膜后胎頭未銜接的待產體位為側臥位，銜接后則采取自由待產體位及其認為舒適的體位。具體人工破膜方式如下：常規(guī)監(jiān)護胎心，識別是否出現(xiàn)胎兒宮內窘迫的情況；胎心若正常則指導產婦排空膀胱，協(xié)助產婦采取截石位，為其消毒外陰部，隨后術者通過右手食指、中指進行陰道檢查，確認產婦宮頸擴張與胎先露的入盆狀況，在排除存在胎位異常后即將兩手指伸入宮頸管檢查，確認是否存在臍帶隱形脫垂情況。在2宮縮間歇期階段，術者左手持血管鉗經(jīng)過右手兩指夾破羊膜囊，之后1、2次宮縮確認胎頭入盆后即可退出手指，待羊水緩慢釋放，以防出現(xiàn)臍帶脫垂狀況。破膜后指導產婦選擇其認為舒適的體位待產，特別是站立、行走、下蹲等直立體位為宜，待宮口開全后協(xié)助產婦上產床分娩。

對照組在采用自由體位待產，在此過程中不予任何干預措施待胎膜自然破裂。

1.4 觀察指標

（1）妊娠結局、并發(fā)癥：記錄兩組的剖宮產發(fā)生情況，分析原因，計算剖宮產率；記錄兩組經(jīng)陰道分娩的產程時間與產后2h出血量；記錄產后并發(fā)癥，包括宮頸水腫、宮頸撕裂、尿潴留、產褥感染等，計算發(fā)生率。（2）圍生兒結局[6]：記錄并計算兩組新生兒窒息、產瘤的發(fā)生比例；比較兩組新生兒1分鐘Apgar評分，評分為8～10分新生兒正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料用 [n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者妊娠結局比較

觀察組因枕位異常、胎兒宮內窘迫而采取剖宮產的發(fā)生率為21.43%（15/70），高于對照組的10.00%（7/70），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.021，P＜0.05）；觀察組經(jīng)陰道分娩產婦的第1產程、第2產程短于對照組，產后2h出血量也少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組患者妊娠結局比較（±s）

表1 兩組患者妊娠結局比較（±s）

組別 n 第1產程（min）產后2h出血量（mL）觀察組 70 536.8±49.6 35.1±9.6 182.6±36.9對照組 70 549.1±56.3 38.9±10.2 190.5±39.8 t 1.356 1.610 1.263 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05第2產程（min）

2.2 兩組患者圍生兒結局比較

觀察組經(jīng)陰道分娩的圍生兒的窒息發(fā)生率略低于對照組，產瘤發(fā)生率與1分鐘Apgar評分均高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組均未出現(xiàn)重度窒息、死胎等情況，見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組產褥感染、宮頸水腫等并發(fā)癥的總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

在圍產醫(yī)學不斷發(fā)展進步的同時，促進母嬰的健康引起了越來越多的關注，臨床工作者也在不斷探求如何減少正常產程中不必要的干預，進而支持、保護自然分娩，使得分娩成為一個更加自然、輕松的生理過程[7]。產婦分娩受產道、產力、產婦精神因素、胎兒的影響，各因素協(xié)調作用、彼此適應是胎兒順利娩出的有利條件。在產婦待產時醫(yī)護工作者常指導其采用坐、立、走、蹲等自由體位，其中以上身直立體位效果最為理想。在采用上身直立體位時產軸同胎兒縱軸，胎兒的重力對宮頸的作用達到最大，不僅能加強反射性宮縮，還能促使骨盆適應生產過程，為胎先露的銜接、胎兒娩出提供條件，縮短產程[8-9]。有學者[10]的研究證實，自由體位待產對提高產婦舒適度、緩解產婦心理壓力、減輕宮縮疼痛等方面具有積極意義。

表2 兩組患者圍生兒結局比較

表3 兩組并發(fā)癥比較

人工破膜是一種臨床常用的引產方式，它也被稱為“羊膜腔穿刺術”。這種方式常在產程進入活躍階段進行人工破膜操作，操作成功后羊水流出，繼而改變宮腔容受性，反射性引發(fā)宮縮；同時，羊膜細胞受到影響后將大量的磷酸酯酶釋放，此時加速宮頸細胞中彈性蛋白酶與膠原酶釋放的前列腺素合成增多，使得膠原的降解被進一步加快，促進宮頸成熟；前列腺素表達水平的升高還能促發(fā)鈣離子釋放，肌原纖維系統(tǒng)在胞漿內鈣離子作用下被激活并誘發(fā)宮縮。除此之外，在胎頭下降使宮頸受到壓迫后，宮頸旁Frankenhauser神經(jīng)在刺激下釋放催產素，宮縮進一步加強，分娩由此啟動。國內有學者[11]研究報道稱在活躍期實行人工破膜能夠使胎頭直接壓迫宮頸，刺激使產婦宮縮加強，產程因此而縮短，剖宮產率也降低。曾有學者[12]對自然破膜與人工破膜兩種不同破膜方式的產程進行Meta分析，研究結果發(fā)現(xiàn)人工破膜不僅未縮短第1產程的時間，還增加了剖宮產的發(fā)生率。

鑒于兩種不同破膜方式對分娩方式、產程、妊娠結局、圍產兒結局等的影響的觀點尚無統(tǒng)一定論，本研究以2016年6～12月期間來院待產的產婦為研究對象，對比分析2種不同破膜方式對剖宮產率、產程時間、新生兒結局、經(jīng)陰道分娩并發(fā)癥等方面的差異。結果顯示，觀察組因胎兒宮內窘迫、枕位異常而選擇剖宮產的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的人工破膜聯(lián)合自由體位待產的方式對第一、第二產程、產后2h出血量及產婦分娩后并發(fā)癥、新生兒窒息、新生兒產瘤的發(fā)生率的影響較對照組均無明顯差異。分析原因，筆者認為在陰道自然分娩的過程中，宮縮階段胎先露的前方產生前羊水囊，該囊在宮頸口的擴張中發(fā)揮有利作用，同時也有助于胎頭順利銜接；此外，該囊起緩沖效果，它能保護臍帶和胎兒、減輕產道的擠壓。前羊水囊在子宮羊膜腔內的壓力上升至一定壓力時便自然破裂，宮口在這時幾近完全張開，為胎兒自然娩出提供有利條件[13]。與自然破膜不同的是，人工破膜操作使前羊水膜破裂、羊水流出，前羊水的潤滑與緩沖作用喪失，在宮縮擠壓作用下胎頭失去保護作用引起皮下血腫，增加新生兒產瘤的發(fā)生率；與此同時，胎兒在產后擠壓作用下還易發(fā)生宮內窘迫，反之又增加羊水污染的可能性；在前羊水減少的情況下胎頭旋轉受阻，這在一定徹底上加大了枕位分娩的發(fā)生概率，易引發(fā)難產[14-16]。盡管上述因素使得新生兒產瘤、剖宮產的發(fā)生率增加，但在活躍期進行人工破膜操作也并非百無一是，有研究認為在胎先露銜接后給予人工破膜是可行的。第一，人工破膜后即可早期觀察羊水狀況，輔助判斷胎兒在宮內的情況，有利于盡早的干預處理；第二，在人工破膜后，前羊水緩沖作用減弱或消失，胎兒下降的速度加快，這有利于臨床醫(yī)師盡早診斷頭盆不稱；第三，產婦可能在宮口幾乎全開后受到體力消耗的影響而出現(xiàn)宮縮極度乏力的情況，人工破膜引起的反射性宮縮能夠較好解決這一問題，提高分娩產力。但從整體出發(fā)，筆者認為與自然破膜聯(lián)合自由體位待產相比，在活躍期進行人工破膜操作對產程的影響不大，但會增加產婦經(jīng)陰道分娩并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，在正常產程進展的活躍期盡量不考慮人工破膜干預，減少對產程進展的干擾。