熊 浪，楊三春，楊仁旭

（1.達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，達州 635000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，成都 610000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一種具有氣流受限特征的可防可治的疾病，目前位于全球死亡原因的第4位，世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第5位[1]。中國COPD形勢同樣嚴峻，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%[2]。愈肺寧方是全國第2批名老中醫(yī)戴舜珍主任的經(jīng)驗方，具有改善咳嗽、咯痰、胸悶和氣喘的作用[3]。目前臨床對愈肺寧方治療COPD的療效研究多局限于治療前后臨床癥狀的改善，缺乏愈肺寧方治療COPD的遠期療效及預(yù)后研究。呼氣困難是COPD的最主要臨床表現(xiàn)，患者呼氣困難程度與COPD的嚴重程度呈正相關(guān)性[4]。穩(wěn)定期COPD患者靜息時呼吸困難較輕，活動后加重，圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分包括呼吸困難情況、患者活動能力以及疾病對日常功能的影響等50個項目，用以評價呼吸氣流受限對患者日常生活的影響。SGRQ評分作為評價COPD穩(wěn)定期患者勞力性呼吸困難的重要指標，多年來被大多數(shù)臨床醫(yī)師所認可[5-6]。本研究還觀察了愈肺寧方在改善患者炎癥相關(guān)性指標及肺功能方面的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年1月就診于本科的COPD穩(wěn)定期患者60例，將其按照RevMan5.0生成的隨機數(shù)字表法，將患者隨機分西藥組30例，其中男17例，女13例；結(jié)合組30例，其中男16例，女14例。兩組患者性別、年齡、病程及中醫(yī)證型等資料分布差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 1）西醫(yī)診斷標準參照2013版中國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準，指南中基于個體癥狀評估和未來的急性加重風(fēng)險，將患者按照嚴重程度分為A-D 4類，4類患者本研究均納入。2）中醫(yī)辨證標準符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證侯診斷標準（2011版）》中的診斷及辨證標準[4]。3）若有吸煙史，需對戒煙醫(yī)囑有較好的依從性。4）自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）不符合納入標準的患者。2）合并支氣管哮喘、肺結(jié)核等疾病。3）合并有嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病。4）合并惡性腫瘤、艾滋病、精神病患者。

1.4 方法

1.4.1 1）西藥組遵從2013年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》推薦治療方案：1級，按需使用短效支氣管擴張劑；2級，按需使用短效支氣管擴張劑，口服茶堿類藥物；3級，按需使用支氣管擴張劑，口服茶堿類藥物，吸入糖皮質(zhì)激素，如舒利迭或信必可都保。2）結(jié)合組在西藥組基礎(chǔ)上予愈肺寧方治療，愈肺寧方：黨參 15 g，黃芪 15 g，防風(fēng) 10 g，白術(shù) 15 g，菟絲子 10 g，核桃肉 10 g，瓜蔞 15 g，杏仁 10 g，浙貝母15 g，丹參10 g，桃仁10 g。每日1劑，水煎服，每天2次，1月為1個療程，開始治療1月后復(fù)查患者炎癥相關(guān)指標及肺功能。并繼續(xù)隨訪5個月，患者隨訪期間，囑患者每月于本科門診隨訪，選取治療后1月、3月及6月為觀察時間點，對患者進行SGRQ評分，因特殊情況不能門診就診者，則行電話隨訪。

1.4.2 患者隨訪期間的用藥管理 囑兩組患者隨訪期間出現(xiàn)咳嗽氣喘等癥狀加重或活動耐力明顯下降，則繼續(xù)使用口服支氣管擴張劑，如硫酸沙丁胺醇片及茶堿類藥物如多索茶堿片，口服2日后癥狀未見明顯緩解，即加用吸入性糖皮質(zhì)激素，如舒利迭或信必可都保，至病情恢復(fù)至基本穩(wěn)定后停藥。其中結(jié)合組患者在此基礎(chǔ)上繼續(xù)予愈肺寧方治療并隨證加減，風(fēng)寒加麻黃5～10 g，紫蘇10 g，細辛6～9 g，生姜 10 g；痰濁加紫苑 15 g，半夏 15 g，旋覆花 15～30 g，白芥子 10～15 g；肺熱加黃芩 10～15 g，生石膏 10～30 g，桑白皮 15 g；氣郁加沉香 5 g，木香15 g，枳殼 15 g，代赭石 10～30 g。根據(jù)患者的個體情況，每次予愈肺寧加減方3～6劑，每日1劑，水煎服，每天2次，直至患者癥狀明顯減輕至穩(wěn)定狀態(tài)。1

.5 觀察指標 觀察兩組患者治療1月后炎癥相關(guān)指標[白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）]和肺功能[1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活力（FVC）、FEV1/FVC]的變化情況，并于治療前、開始治療后1月、3月及6月通過SGRQ評分評價COPD患者呼吸氣流受限對生活質(zhì)量的影響程度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 24統(tǒng)計軟件分析，性別構(gòu)成比等無序二分類資料采用卡方檢驗，年齡等連續(xù)資料符合正態(tài)分布采用t檢驗。兩組患者不同時點SGRQ評分比較采用重復(fù)測量的方差分析法[7]；P＜0．05 為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥相關(guān)指標 分析顯示治療前兩組患者之間 IL-8、TNF-α、CRP 均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），治療1月后兩組患者IL-8、TNF-α、CRP較治療前降低（P＜0．05）；結(jié)合組 IL-8、TNF-α、CRP 降低更為顯著（P＜0．05），表 2。

2.2 患者肺功能 分析顯示治療前兩組患者之間FEV1、FVC、FEV1/FVC 均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）；治療1月后兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC較治療前均有升高（P＜0．05）；結(jié)合組 FEV1/FVC 升高較西藥組更為明顯（P＜0．05），表 3。

2.3 SGRQ評分 重復(fù)測量方差分析顯示SGRQ評分 Mauchly球形檢驗（W=0．826,P=0．055），滿足球形度檢驗，統(tǒng)計結(jié)果顯示：兩組患者不同用藥方式對穩(wěn)定期COPD患者SGRQ評分的影響見表4和圖1，兩種用藥方式不同時間之間有統(tǒng)計學(xué)差異（F=15.697，P=0.000）；在西藥組和結(jié)合組均如此，西藥組（F=3.925，P＝0.011），結(jié)合組（F=12.956，P=0.000）。西藥組和結(jié)合組SGRQ評分在治療前無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.628，P=0.532），且評分最高。在治療后1月最低，然后隨時間的增加SGRQ評分呈上升趨勢，各時間點均以結(jié)合組SGRQ評分更低（P＜0.05），治療前后與治療方式之間不存在交互效應(yīng)（F=0.479，P=0.669）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

中醫(yī)證型分布（例）肺脾氣虛 肺腎氣虛 肺腎氣陰兩虛西藥組 30 17/13 62．13± 9．34 10．9±3．1 9 16 5結(jié)合組 30 16/14 63．71±10．26 11．2±2．7 10 14 6 t 0．067 0．624 0．400 0．277 P 0．795 0．535 0．691 0．871組別 例數(shù) 性別（男/女）年齡（歲）病程（年）

表2 兩組患者炎癥相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組患者炎癥相關(guān)指標比較（±s）

組別 例數(shù) IL-8（ng/mL） TNF-α（pg/mL） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后西藥組 30 3．44±1．18 2．20±0．88* 136．48±77．91 99．67±57．80* 9．55±5．27 4．20±2．35*結(jié)合組 30 3．21±1．46 1．45±0．56* 156．81±83．89 74．21±29．33* 9．02±6．72 2．43±1．64*t 0．654 3．954 -0．973 2．245 0．339 3．075 P 0．516 0．000 0．335 0．033 0．736 0．005

表3 兩組患者肺功能比較（±s）

表3 兩組患者肺功能比較（±s）

注：與治療前比較差異又統(tǒng)計學(xué)意義，*P＜0.05。

組別 例數(shù) FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后西藥組 30 1.22±0.26 1.58±0.39* 1.36±0.29 1.70±0.42* 54.08±3.44 71.81±5.68*結(jié)合組 30 1.15±0.22 1.72±0.42* 1.49±0.25 1.81±0.49* 53.52±4.84 76.20±6.00*t 1.154 -1.333 -1.933 -0.919 0.513 -2.910 P 0.253 0.188 0.058 0.362 0.610 0.005

表4 不同用藥方式對穩(wěn)定期COPD患者SGRQ評分的影響（±s）

表4 不同用藥方式對穩(wěn)定期COPD患者SGRQ評分的影響（±s）

注：*主效應(yīng)的F統(tǒng)計量和P值；#交互效應(yīng)的F統(tǒng)計量和P值。

組別 例數(shù) SGRQ評分 Sum F P治療前 治療后1月 治療后3月 治療后6月西藥組 30 56.10±17.35 43.00±16.65 46.23±15.04 50.17±12.42 48.50±17.29 3.925 0.011結(jié)合組 30 53.67±12.21 34.87±12.30 39.00±11.58 43.73±10.51 44.53±14.47 12.956 0.000 Sum 60 54.88±14.92 38.93±15.09 42.62±13.80 46.95±11.86 46.52±16.03 15.697* 0.000*t 0.628 2.151 2.087 2.166 13.750* （F=0.479，P=0.699）#P 0.532 0.036 0.041 0.034 0.000*

圖1 時間因素與分組因素交互式輪廓圖

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為，COPD歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等范疇。屬本虛標實之證，本虛為肺、脾、腎三臟虧虛，標實為痰瘀互結(jié)[8-9]。COPD與人體五臟的盛衰均有關(guān)聯(lián)，但與肺、脾、腎3臟關(guān)系尤其密切[10]。COPD患者初期以肺氣虛為主，大多患者病程長，反復(fù)發(fā)作，耗損肺氣，進而久病及腎，腎不納氣，疾病纏綿不愈則以肺腎兩虛為主。

愈肺寧方中人參、黃芪補肺健脾，益氣固表，《本草綱目》言胡桃肉“補氣養(yǎng)血、潤燥化痰，益命門，治虛寒喘嗽”，故人參、黃芪、胡桃肉共為君藥。白術(shù)、防風(fēng)等益氣固表止虛，杏仁、瓜蔞、貝母宣肺化痰，葶藶子、沉香瀉肺下氣平喘，升降相宜；菟絲子、山茱萸等助核桃肉補腎納氣，以上共為臣藥；丹參、桃仁活血化瘀為佐藥，諸藥合用，共奏補脾益肺，固腎平喘之功效。臨床報道愈肺寧方治療COPD穩(wěn)定期患者療效確切?，F(xiàn)代藥理也表明，該方具有止咳平喘，提高機體免疫力的作用，相關(guān)臨床報道療效顯著。

本研究選用IL-8、TNF-α、CRP炎癥相關(guān)因子為評價指標，IL-8具有趨化和募集中性粒細胞向炎癥部位浸潤，并活化中性粒細胞，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和造成組織損傷；TNF-α具有誘導(dǎo)產(chǎn)生和釋放多種炎癥介質(zhì)，包括趨化因子、蛋白酶、促炎細胞因子和黏附分子等產(chǎn)生炎癥效應(yīng)，CRP是全身炎癥反應(yīng)的指標，3種炎癥因子均與COPD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。肺功能檢查是COPD患者診斷的金標準，而且是患者病情評估必不可少的指標。本研究選用肺功能為評價指標，結(jié)果顯示所有患者呼吸功能FEV1、FVC、FEV1/FVC均較治療前顯著提升，與西藥組相比較結(jié)合組患者FEV1/FVC升高的更為顯著。本研究運用重復(fù)方差分析對比了各時間點兩組患者SGRQ評分，結(jié)果顯示結(jié)合組較單純西藥組明顯降低。患者1月后SGRQ評分最低，但隨著隨訪期的延長，兩組患者SGRQ評分均呈上升趨勢，可能與患者治療1月后各項指標明顯好轉(zhuǎn)，活動耐力增加，在后期服藥及自我管理方面有所下降有關(guān)，具體原因還需要更大樣本、更長觀察期的研究來證實。