吳曉慶，黃 帆，趙思怡，張文輝，盧曉波，郭汝松，范志勇，田 強

（1．揭陽市中醫(yī)院，揭陽 522000；2．廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣州 510405；3．廣州中醫(yī)藥大學醫(yī)學信息工程學院，廣州 5104053；4．廣東省中醫(yī)院，廣州 510120）

腰椎間盤突出癥作為臨床常見病，主要是由于腰椎間盤退變，或受到巨大外力作用，引起椎間盤外層之纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫相應神經(jīng)根、血管或脊髓組織而引起以腰痛并伴有下肢放射痛等癥狀為主要特征的一種病變[1-2]。中醫(yī)推拿作為非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一，臨床運用廣泛。筆者通過臨床觀察，經(jīng)驗總結(jié)，并查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，腰椎斜扳法治療L5/S1椎間盤突出患者療效欠佳[3]。但腰椎斜扳法治療后經(jīng)更換治療方法，療效顯著，現(xiàn)就臨床情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究56例患者均來自2015年6月—2016年1月本院康復科和廣東省中醫(yī)院推拿科，均診斷為L5/S1椎間盤突出。56例患者中，男26例，女 30 例；年齡 15～70 歲，平均年齡（39．60±12．22）歲；其中病程小于 6 個月 8 例，0．5～1 a 14 例，1～3 a 20例；大于3 a 14例；對椎間盤突出類型進行分型，左后方突出20例，右后方突出13例，中央型突出17例，并有典型極外側(cè)突出6例患者。所有病例均經(jīng)計算機斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）檢查確認。

1.2 納入標準 1）符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中腰椎間盤突出的診斷標準[4]。2）自愿參加本次研究，并且簽署知情同意書，可以配合一切治療方案以及隨訪安排。3）年齡15～70歲。4）均經(jīng)CT或MRI確診為L5/S1突出。5）符合坐骨神經(jīng)痛、放射痛經(jīng)大腿后腘窩到小腿后側(cè)方、踝部及小趾。

1.3 排除標準 1）有腰椎外科手術(shù)史。2）有重度的骨質(zhì)疏松。3）嚴重腰椎創(chuàng)傷史。4）影像學所見有腫瘤、結(jié)核等腰椎骨質(zhì)破壞者。5）患有心腦血管等嚴重疾病或腦腫瘤、精神病患者。6）懷孕及哺乳期婦女。7）未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。8）合并有椎管狹窄或腰椎滑脫者。9）排除脊神經(jīng)炎、腰部筋膜炎、梨狀肌綜合征、腰骶部先天性畸形。

2 方法

腰椎斜扳法：受術(shù)者健側(cè)臥位，健側(cè)髖關(guān)節(jié)微屈，下肢伸直，患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)髁置于健側(cè)下肢腘窩處。術(shù)者站在其面前，通過調(diào)整健側(cè)下肢角度來調(diào)整腰椎位置；再將受術(shù)者健測上肢斜向上牽拉使脊柱的扭轉(zhuǎn)中心正好落于病變腰椎節(jié)段；然后以一手按患者肩前部向后推，另一上肢肘部半屈，以前臂上段抵住臀部向前扳，將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位后，作一突發(fā)有控制的扳動，擴大扭轉(zhuǎn)幅度3°～5°[5]。每周治療2次，治療療程共3周。

2.2 療效評價方法 采用視覺模擬評分法（VAS）及日本骨科學會（JOA）[6]下腰痛評分系統(tǒng)評價腰椎疼痛及功能改善情況，并采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥的療效標準評定療效。同時進行每個患者平均2周后的隨訪期并進行隨訪。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22．0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，兩組L5/S1患者的年齡、性別、病程與斜扳法的療效效果的相關(guān)性用Pearson相關(guān)性分析，比較采用獨立樣本t檢驗，VAS評分及JOA評分的兩組療效不同性別療效效果比較采用重復測量方差分析，療效比較采用配對秩和檢驗，檢驗水準 α=0．05。

3 結(jié)果

3.1 年齡、性別、病程與斜扳法的療效效果的相關(guān)性分析 組間治療前與治療后和隨訪期的VAS、JOA評分進行Pearson相關(guān)性分析，根據(jù)Pearson相關(guān)性分析，L5/S1患者的年齡、性別、病程與斜扳法的療效的相關(guān)性的P值均大于0．05，按顯著性水平α=0．05，可以認為斜扳法治療L5/S1椎間盤突出癥的效果與患者本身的年齡、性別、病程均沒有顯著的關(guān)系，見表1。

表1 斜扳法治療L5/S1椎間盤突出效果的Pearson相關(guān)分析

3.2 療效評價結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計學t檢驗分析可以發(fā)現(xiàn)，患者不同突出類型的VAS、JOA評分在治療前與治療后及隨訪期的P值均大于＞0．05，按照顯著性水平α=0．05[2]，可以認為不同腰椎間盤突出類型的患者在治療前后及隨訪期上的差異不具有統(tǒng)計學意義，即可以認為通過腰椎斜扳法治療L5/S1椎間盤突出患者的療效并不明顯。其中，中間突出類型在接受治療后的VAS評分改善程度比左后和右后突出類型的要小。同時，中間突出類型在接受治療后及隨訪期的JOA評分相比于治療前幾乎沒有改變，左后和右后突出類型治療后及隨訪期的JOA評分雖有改善，但其變動不太明顯，沒有統(tǒng)計學意義，見表2、表3。而療效比較采用卡方檢驗方法，得到P=0．828＞0．05，可以認為隨訪期與治療后的療效并無統(tǒng)計學差別，見表4。

表2 腰椎間盤突出患者自身治療前后及隨訪期VAS評分比較（±s）

表2 腰椎間盤突出患者自身治療前后及隨訪期VAS評分比較（±s）

注：*治療前與隨訪期的t值與P值；其余為治療前與治療后的t值與P值。

類型 時間 例數(shù) 評分左后 治療前 56治療后隨訪期中間 治療前 56治療后4．95±0．945 5．10±0．912 5．46±0．475 5．18±1．976 5．19±1．929 t值-1．034-0．601*P值0．3490．585*-0．468-0．366*0．6630．879*隨訪期右后 治療前 56 5．20±1．786 4．62±2．103-1．457-1．369*0．1820．196*治療后隨訪期極外側(cè) 治療前 56治療后隨訪期5．77±1．235 5．68±1．676 5．15±1．372 5．15±1．372 5．23±1．649-0．832-0．693*0．4610．523*

表3 腰椎間盤突出患者自身治療前后及隨訪期JOA評分比較（±s）

表3 腰椎間盤突出患者自身治療前后及隨訪期JOA評分比較（±s）

注：*治療前與隨訪期的t值與P值；其余為治療前與治療后的t值與P值。

類型 時間 例數(shù) 評分左后 治療前 56治療后隨訪期中間 治療前 56治療后15．95±2．95 16．70±3．450 16．21±4．320 15．76±4．918 15．71±4．896 t值-0．7550．808*P值0．5200．431*1．0210．798*0．3320．385*隨訪期右后 治療前 56 15．78±4．609 14．38±3．885-1．290-1．292*0．2210．221*治療后隨訪期極外側(cè) 治療前 56治療后隨訪期17．38±5．952 16．77±4．381 14．87±3．872 15．94±4．132 15．78±3．895-0．829-1．047*0．4730．279*

表4 腰椎間盤突出患者治療后及隨訪期的療效比較 例

4 應對措施

4.1 分析 通過本次研究，筆者發(fā)現(xiàn)對于教科書中的腰椎斜扳法治療L5/S1椎間盤突出，從VAS和JOA評分的變化情況來看，其療效有限，且與年齡、性別、病程無相關(guān)性。筆者嘗試性用下肢后伸定點按壓法對43例治療失敗病例進行治療，所用療效評價方法及數(shù)據(jù)分析方法均同上述所用。

4.2 治療失敗病例納入標準 1）在研究納入標準的基礎(chǔ)上，治療后和隨訪期的VAS和JOA評分相比治療前的P值均大于0.05。2）根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥的療效標準評定療效，治療后及隨訪期均為未愈。3）自愿參加本次研究并簽署知情同意書。收入43例患者，其中腰椎間盤突出癥左后16例，中間14例，右后10例，極外側(cè)3例。

4.3 治療方法（下肢后伸定點按壓法） 患者俯臥于治療床上，囑患者頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，雙手自然下垂放于治療床兩側(cè)，雙腿分開約45°；助手立于患側(cè)，雙手抱患側(cè)大腿，抬高患肢約45°（患側(cè)髂前上棘脫離床面）；醫(yī)者立于健側(cè)，雙腿分開與肩同寬站立，用與患者患側(cè)相反方向之手以掌跟部緊貼吸定于患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處（壓痛點），另一手疊加于推手之上，向下按壓，方向垂直于骶髂關(guān)節(jié)面，同時與患肢軸線垂直，當按壓到阻力最大位置時，利用腰部力量，突然向前發(fā)力，按壓骶髂關(guān)節(jié)處，力度控制在45～120 kg，按壓過程可聽到骶髂關(guān)節(jié)“咔嗒”響聲或手下骶髂關(guān)節(jié)移動感，手法結(jié)束[7]，見圖1。每周治療2次，療程共3周。

4.4 結(jié)果 采用下肢后伸定點按壓法后，通過兩兩配對樣本t檢驗，可以得到患者在左后、右后和極外側(cè)突出類型的VAS、JOA評分比較中，其治療前與治療后及隨訪期的P值均小于0.05，按照顯著性水平α=0.05，可以認為這三種腰椎間盤突出類型的患者在接受新的方法治療后，其治療前后及隨訪期的治療效果具有差異。但是，中央突出類型在接受治療后及隨訪期的療效卻沒有太大的差異，可以認為下肢后伸定點按壓法對中間突出類型的腰椎間盤突出的治療效果并不顯著，見表5、表6。

圖1 治療方法

表5 腰椎間盤突出患者自身治療前后及隨訪期VAS評分比較（±s）

表5 腰椎間盤突出患者自身治療前后及隨訪期VAS評分比較（±s）

注：*治療前與隨訪期的t值與P值；其余為治療前與治療后的t值與P值。

類型 時間 例數(shù) 評分左后 治療前 56治療后隨訪期中間 治療前 56治療后4.63±0.125 2.00±1.549 3.06±1.181 4.43±1.222 4.00±1.240 t值6.4504.753*P值0.0000.000*2.1210.021*0.0540.978*隨訪期右后 治療前 56 4.13±1.342 5.60±0.69913.4162.905*0.0000.017*治療后隨訪期極外側(cè) 治療前 56治療后隨訪期1.60±1.265 4.50±1.650 6.00±0.000 2.42±1.621 4.06±1.736 4.9744.442*0.0420.047*

表6 腰椎間盤突出患者自身治療前后及隨訪期JOA評分比較（±s） 分

表6 腰椎間盤突出患者自身治療前后及隨訪期JOA評分比較（±s） 分

注：*治療前與隨訪期的t值與P值；其余為治療前與治療后的t值與P值。

類型 時間 例數(shù) 評分左后 治療前 56治療后隨訪期中間 治療前 56治療后17.06±1.436 25.75±5.013 21.69±3.727 17.36±3.754 17.71±4.827 t值-6.820-4.748*P值0.0000.000*-0.2901.980*0.7770.061*隨訪期右后 治療前 56 17.08±3.525 14.20±2.486-12.554-3.739*0.0000.005*治療后隨訪期極外側(cè) 治療前 56治療后隨訪期26.90±4.433 17.50±4.378 13.33±1.155 24.87±4.375 19.32±3.582-6.258-5.698*0.0250.029*

采用腰椎斜扳法治療時，56例患者中僅有約23.21%患者的病情有所改善；而經(jīng)過下肢后伸定按壓法的治療后，43例患者中約79.07%患者的病情得到了明顯的改善[3]，其中左后、右后和極外側(cè)突出類型的患者大部分（90%以上）得到了改善，66.67%極外側(cè)突出類型患者的病情得到了改善，但中間突出類型的療效并不明顯，僅有42．86%患者的病情有所改善，見表7。

表7 腰椎間盤突出患者接受新的治療方法后療效 例

5 討論

5.1 斜扳法治療失敗的影響因素 腰椎間盤突出是臨床常見多發(fā)病，因L5/S1椎間盤所受負荷、活動范圍最大，尤其以L5/S1椎間盤突出在臨床中最多，80%～90%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法治療癥狀得到緩解甚至痊愈[8]。推拿手法是非手術(shù)療法中的一種重要方法,具有無創(chuàng)性、療效好、費用低等優(yōu)點,是一種行之有效的治療方案。對于腰椎間盤側(cè)后方突出，腰椎斜扳法成了必不可少的治療環(huán)節(jié)，然而，腰椎斜扳法導致醫(yī)源性損傷的報道也屢見不鮮[9]。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，腰椎斜扳法的有效率有限，尤其是L5/S1節(jié)段的突出，同時本研究也表明此推測，并分析得出L5/S1椎間盤突出患者的年齡、性別、病程與斜扳法的療效無關(guān)。

究其原因，主要有以下3點：1）椎間盤抗扭轉(zhuǎn)能力較弱，合適的力量和旋轉(zhuǎn)角度臨床醫(yī)生較難控制。郭郡浩[10]從椎間盤的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學特性分析，認為椎間盤，容易在扭轉(zhuǎn)、暴力下造成損傷，畢勝等[11]運用壓敏片測量腰部斜扳15度時小關(guān)節(jié)內(nèi)應力發(fā)現(xiàn)，此角度的斜扳不會發(fā)生小關(guān)節(jié)的損傷,但對于臨床醫(yī)生實際操作較難精確化。2）L5/S1椎間盤的解剖結(jié)構(gòu)。L5/S1椎間盤附近有骨盆、腰大肌、腰方肌、豎脊肌等骨性結(jié)構(gòu)和核心腰部肌群，很大程度上削弱了手法的作用力，同時力的傳導也導致力傳向非治療部位。3）腰椎斜扳法對于治療L5/S1椎間盤突出的適應癥和禁忌癥未徹底規(guī)范化。雖然腰椎間盤突出癥斜扳手法的操作規(guī)范[12]已發(fā)表，但對于其具體節(jié)段的適應癥和禁忌癥卻未詳實記載。脊柱節(jié)段退變的自然規(guī)律為：退變-失穩(wěn)-增生、纖維化-再穩(wěn)定[13]。當脊柱發(fā)展到再穩(wěn)定階段時，此時即使節(jié)段的空間排列不整齊，用斜扳法有可能引起組織損傷而產(chǎn)生一系列臨床問題。臨床工作中有時出現(xiàn)在腰椎斜扳法僅在準備階段，患者卻已感到腰部緊張松解、腰腿疼痛也可明顯緩解。也許即使未達到超生理運動的幅度，也可因改善神經(jīng)、血管所在的內(nèi)環(huán)境，改善節(jié)段的受力狀態(tài)而消除臨床癥狀。

5.2 改用下肢后伸定點按壓法治療的思考 本研究將腰椎斜扳法治療L5/S1腰椎間盤突出的失敗患者進行下肢后伸定點按壓法治療，療效顯著，尤其極外側(cè)型突出患者改善明顯。從下肢后伸定點按壓法的操作細節(jié)上觀察，手法以疊掌操作，通過雙手傳導醫(yī)生的力量到患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，保證有足夠的力量施加到作用部位，其擺放姿勢也是一大亮點，患者患肢抬高約45°，髂前上棘脫離床面，能將力量集中于骶髂關(guān)節(jié)，盡量克服堅強的骶髂前后韌帶和骶髂間韌帶的牽扯，同時，筆者根據(jù)患者實際情況，采用不同方向、不同力度大小的力量個體化治療[7]。此手法是在確定骶骨或者髂骨的旋轉(zhuǎn)中心后，手法所發(fā)出的有效力直接作用于旋轉(zhuǎn)中心的短力矩調(diào)整手法，能達到盡量減少有效力量的耗損，“咔嗒”聲出現(xiàn)，繼續(xù)運用手法5～7遍又能充分糾正痙攣的骶髂部肌群，符合正骨的“骨正筋肉”思想[14]。從生物力學角度分析，手法的預加載力基本保持在90～160 N，持續(xù)時間為35～60 ms，最大沖擊力大多分布在500 N左右，沖擊力的持續(xù)時間基本在40 ms左右，沖擊力的沖量大部分控制在120 N·s左右[15]。該手法具有對骶髂關(guān)節(jié)進行復位的基礎(chǔ)條件，其位移量超過了骶髂關(guān)節(jié)的生理活動度[16]。

近年來研究從有流行病學角度探討骶髂關(guān)節(jié)紊亂與腰椎間盤突出的相關(guān)性，61例L4/5椎間盤突出癥患者中47例合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂，髂骨旋轉(zhuǎn)移位引起的髂嵴不平為L4/5椎間盤突出癥的高危險因素（OR=11．27，P=0．00）；68 例 L5/S1椎間盤突出癥患者中41例合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂，骶骨傾斜移位引起的腰骶角異常為L5/S1椎間盤突出癥的高危險因素（OR=2．31，P=0．03）[17]。腰椎間盤突出癥與骶髂關(guān)節(jié)錯位之間常常是“相互依存，互為因果”的病態(tài)關(guān)系。骶髂關(guān)節(jié)錯位將導致腰椎生理曲度改變，腰椎功能退變，最導致現(xiàn)腰椎間盤突出；另一方面，腰椎間盤的退變也影響到腰椎整體力學穩(wěn)定性，最終導致骶髂關(guān)節(jié)錯位。腰椎生理曲度的改變、側(cè)彎，甚至腰椎功能的退變，亦是腰椎間盤突出與骶髂關(guān)節(jié)錯位兩者從量變到質(zhì)變的具體體現(xiàn)[18]。

從上面分析看出，骶髂關(guān)節(jié)錯位與腰椎間盤突出兩者關(guān)系緊密，從中醫(yī)整體觀角度分析，骶髂關(guān)節(jié)紊亂引起的髂骨旋轉(zhuǎn)移位或骶骨傾斜移位是整個脊柱生物力學失衡的根本因素，此謂治病求本。同時骶髂關(guān)節(jié)整復手法被認為是一種復合手法，能同時整復腰骶關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)[19]，也可能為治療效果較佳的生物力學因素。