肖偉 王月芹 雷蕾

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450052）

經口氣管插管輔助機械通氣為重癥呼吸衰竭患者治療的關鍵措施，患者插管后可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）、口腔定植菌改變、牙菌斑增加、咳嗽或吞咽功能障礙等，其中呼吸機相關性肺炎為重癥患者院內感染的重要死亡原因[1～2]。美國衛(wèi)生保健流行病學會和美國感染疾病協(xié)會2014年更新的《急重癥醫(yī)院相關呼吸機相關性肺炎預防策略》中推薦，積極提高口腔護理效果，對控制口腔感染、降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生置管重要。集束化護理干預指集合一系列有循證基礎的護理措施，來處理某種難以解決的護理問題，優(yōu)化護理措施，提高護理質量[3]。本研究旨在觀察集束化護理干預對經口氣管插管患者口腔護理效果及呼吸機相關性肺炎的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月在我院重癥監(jiān)護病房診治的經口氣管插管機械通氣患者80例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男25例，女15例；年齡48～80歲，平均年齡（62.37±5.62）歲；原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊?4例，心力衰竭12例，急性心肌梗死8例，多臟器衰竭4例，感染性休克2例。觀察組男26例，女14例；年齡 49～80歲，平均年齡（62.44±5.53）歲；原發(fā)?。郝宰枞苑渭膊?5例，心力衰竭11例，急性心肌梗死9例，多臟器衰竭3例，感染性休克2例。兩組患者一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。排除入院時已插管48 h及預計插管時間小于48 h、合并口腔疾患及無牙齒患者。

1.2 護理方法 對照組進行常規(guī)護理干預，觀察組在對照組基礎上給予集束化護理干預。具體內容如下：（1）早期強化口腔護理，進行口腔擦洗、刷洗及沖洗，根據患者口腔pH值選擇合適的口腔護理液，首先將口腔護理小紗塊及軟毛刷浸泡在口腔護理液中，無菌鉗擰干小紗塊，由外側面-內側面-咬合面-頰部-舌面順序進行擦洗；取出軟毛刷刷洗口腔，順序依次為外側面（豎刷）-內側面（豎刷）-咬合面（橫刷）-頰部（由內向外輕刷）-舌面（由內向外輕刷）；抬高患者床頭30°左右，充分吸痰，記錄氣管插管至門齒的刻度，檢查氣管導管內氣囊壓（25～35 cm H2O），避免沖洗液滲入氣道，請另一名護士協(xié)助進行沖洗，注射器抽取口腔護理液，從一側口角不同方向沖洗牙面、頰部、舌面、咽喉及腭部，另一名護士同時從另一個口角通過吸痰管吸出沖洗液；（2）呼吸道護理，每周更換1次呼吸機管路及消毒濕化罐，每天更換濕化水，及時清除呼吸機管路集水瓶中的冷凝水，嚴格無菌操作；定時檢查氣囊壓力，每6小時放松1次，放松氣囊前需先進行充分的吸痰，可通過霧化吸入、翻身、拍背等方式促進排痰，病房保持適宜的溫、濕度（20 ℃～22℃，55%～60%）；（3）遵醫(yī)囑進行營養(yǎng)支持干預，保持負氮平衡，增強機體抵抗力；（4）嚴格遵循無菌操作，每日定時用500 mg/L的含氯消毒擦拭病房物品、器械和地面，隔周進行空氣細菌培養(yǎng)，控制細菌菌落數(shù)在200 cfu/m3；家屬探視時需佩戴口罩、帽子，穿隔離衣；（5）對清醒的患者適時進行心理干預，給予患者更多的陪伴和溝通，減輕患者的焦慮和恐懼，給予適當?shù)墓膭睿鰪娀颊咝判摹?/p>

1.3 觀察指標 觀察兩組口腔護理效果、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間。口腔護理效果通過插管后1 d、3 d、7 d每次口腔護理后的口腔清潔評分及咽拭子培養(yǎng)菌落計數(shù)進行評價?？谇磺鍧嵲u分包括12個項目，每個項目分為好（1分）、一般（2分）、差（3分）三個等級，總分12～36分，評分越低，口腔清潔效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據庫，進行數(shù)據分析，符合正態(tài)分布的計量資料進行t檢驗，用（±s）表示；非正態(tài)分布計量資料進行非參數(shù)秩和檢驗，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計數(shù)資料進行χ2檢驗，用率表示結果，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組口腔護理效果比較 觀察組插管后1 d、3 d、7 d每次口腔護理后的口腔清潔評分及咽拭子培養(yǎng)菌落計數(shù)均明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組口腔護理效果比較（±s）

表1 兩組口腔護理效果比較（±s）

口腔清潔評分（分）插管后1 d 插管后3 d 插管后7 d對照組觀察組組別 n 菌落計數(shù)（l gn）插管后1 d 插管后3 d 插管后7 d 40 40 t P 5.68±0.75 5.21±0.65 3.963＜0.05 5.47±0.81 5.12±0.67 2.732＜0.05 5.39±0.69 4.82±0.56 5.224＜0.05 19.19±3.37 17.36±3.25 3.434＜0.05 17.73±3.18 15.22±2.14 4.992＜0.05 15.63±2.27 13.45±1.92 6.073＜0.05

2.2 兩組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間比較 觀察組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組VAP發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間比較（±s）

表2 兩組VAP發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間比較（±s）

組別 n 呼吸機相關性肺炎[例（%）]氣管插管時間（d）ICU住院時間（d）對照組觀察組χ2/t P 40 40 9（22.50）2（5.00）5.164＜0.05 12.26±1.95 9.39±1.71 9.308＜0.05 17.26±2.46 14.48±2.32 7.147＜0.05

3 討論

正常人口腔黏膜完整，每日分泌1 000～1 500 ml的唾液，唾液中包含淀粉酶、黏蛋白酶、溶菌酶、鈉、鉀、氯、鈣等成份，具有濕潤口腔，殺滅定植菌，保持口腔清潔的作用。危重患者因病情需要進行經口氣管插管，因插管、創(chuàng)傷、藥物治療等因素干預，可導致口腔唾液分泌減少，牙菌斑增長，黏膜完整性受損，pH值改變，黏膜抵抗力及口腔自凈功能下降，口腔微生態(tài)平衡破壞，口咽部定植菌增加，進而誘發(fā)上呼吸道、肺部感染，嚴重者可發(fā)生感染性心內膜炎、菌血癥[4～5]。相關研究顯示[6～7]，口咽部細菌定植為呼吸機相關性肺炎發(fā)生的獨立危險因素。呼吸機肺炎的發(fā)生可增加醫(yī)療負擔和家庭、社會負擔，加上患者容易出現(xiàn)高度耐藥性，治療難度大，增加患者死亡率。因此，給予有效的護理干預，提高口腔護理效果，減少口腔細菌定植，同時動態(tài)觀察患者病情及口腔變化，對降低或預防經口氣管插管患者呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。

本研究所采用的集束化護理干預，通過早期強化口腔護理、嚴格進行體位護理、呼吸道護理、遵醫(yī)囑進行有效的營養(yǎng)支持、適時進行心理護理、嚴格無菌操作等方面進行干預，來減少誘發(fā)呼吸機肺炎發(fā)生的相關危險因素，如早期強化口腔護理，通過結合口腔擦洗、刷洗及沖洗等方式，可提高牙菌斑去除效果，對口咽部等部位進行徹底清潔，彌補傳統(tǒng)口腔護理的不足，有效減少口咽部的細菌定植；通過呼吸道護理，保持氣囊壓力在25～35 cm H2O，每次放氣囊前進行充分的吸痰護理，可減少氣管套管周圍滯留物滲漏入呼吸道，減少細菌侵入途徑等。此外，通過營養(yǎng)干預可增強患者機體抵抗力，嚴格無菌操作和隔離可減少傳染源和傳播途徑，選擇不同的口腔護理液，可有效改善患者口腔pH值。本研究結果顯示，觀察組插管后1 d、3 d、7 d每次口腔護理后的口腔清潔評分及咽拭子培養(yǎng)菌落計數(shù)均明顯低于對照組，P＜0.05。觀察組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、氣管插管時間及ICU住院時間均明顯低于對照組，P＜0.05。綜上所述，集束化護理干預的應用，可有效提高經口氣管插管患者口腔護理效果，從諸多方面減少口腔細菌定植，降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率，臨床價值顯著。