心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血，器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床表現(xiàn)將此病歸于“心悸”“怔忡”“喘證”等范疇。心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段[2]。隨著社會(huì)老齡化逐漸加重，該病發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)心力衰竭患病率為0.9%，病人約450萬例[3]。心力衰竭預(yù)后不佳，首次住院5年內(nèi)死亡率達(dá)75%[4]，與腫瘤相當(dāng)，是導(dǎo)致心血管疾病病人入院及死亡的主要原因之一。

心力衰竭另一個(gè)問題是病人認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙涉及大腦精神和智力活動(dòng)各個(gè)方面，如感覺、知覺、記憶、言語、抽象思維等高級(jí)功能[5]。國(guó)外研究報(bào)道顯示，慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯增高為45%～80%[6-7]，是正常老年人的4倍，且慢性心力衰竭合并認(rèn)知障礙病人反復(fù)入院率增加、入院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增高，通過糾正認(rèn)知功能障礙改善心力衰竭病人預(yù)后[8]。盡管心血管疾病病人常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，如高血壓、心房顫動(dòng)、冠心病及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后發(fā)生心力衰竭后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高，對(duì)病人影響更嚴(yán)重。心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙不同于血管性癡呆(vascular dementia，VD)和阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的認(rèn)知損害，有自身特點(diǎn)，因此評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙量表不同。盡管臨床評(píng)價(jià)心力衰竭后認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)方法標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，但大量文獻(xiàn)報(bào)道可見找到常用和有效的評(píng)價(jià)方法?，F(xiàn)分析慢性心力衰竭病人認(rèn)知障礙特點(diǎn)，評(píng)估并比較心力衰竭病人認(rèn)知障礙的臨床評(píng)價(jià)方法，為臨床篩選心力衰竭后認(rèn)知功能障礙提供依據(jù)。

1 慢性心力衰竭病人認(rèn)知障礙流行病學(xué)調(diào)查

Vogels等[9]比較慢性心力衰竭病人與心血管病非慢性心力衰竭病人和健康人發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭病人存在明顯認(rèn)知功能障礙，包括執(zhí)行功能、語言、記憶、注意力等下降。有研究提出25%～80%的心力衰竭病人存在認(rèn)知功能障礙[7]；Sauvé等[10]報(bào)道慢性心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率是健康人對(duì)照組的4倍。近期有研究對(duì)282例符合紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示 46.8%住院病人存在認(rèn)知障礙[11]。我國(guó)心力衰竭病人人群與美國(guó)相似，約450萬人，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)心力衰竭病人認(rèn)知功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)37.8%病人存在認(rèn)知功能障礙[12]。

2 心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙特點(diǎn)

2.1 心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙呈動(dòng)態(tài)變化，早期以輕微認(rèn)知功能障礙為特征 心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙早期癥狀表現(xiàn)輕微，這種認(rèn)知功能障礙是相對(duì)于年齡及受教育程度應(yīng)有認(rèn)知水平的下降，并未達(dá)到癡呆水平[13]，稱為輕度認(rèn)知障礙。輕度認(rèn)知障礙是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間狀態(tài)，是一組認(rèn)知障礙證候群，病人存在輕度認(rèn)知功能障礙，但簡(jiǎn)單的日常生活能力未受到明顯影響[14]，因而，心力衰竭病人早期認(rèn)知功能障礙是微小、緩慢的一種亞臨床狀態(tài)。隨著疾病進(jìn)程發(fā)展，這種認(rèn)知功能障礙后期逐步發(fā)展為AD和VD。由此可見，發(fā)現(xiàn)和篩查心力衰竭病人早期認(rèn)知功能障礙并進(jìn)行有效干預(yù)，防止進(jìn)一步發(fā)展為AD和VD具有重要的臨床價(jià)值。

2.2 心力衰竭后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、記憶能力、信息處理速度等受損 慢性心力衰竭病人認(rèn)知障礙主要是以下幾方面發(fā)生變化，包括執(zhí)行功能、記憶能力、信息處理速度、流體智力等方面[13]，且相關(guān)研究表明這種認(rèn)知障礙不受性別、年齡、酗酒、并發(fā)癥和受教育程度影響[6]。執(zhí)行功能是指確立目標(biāo)、制定和修正計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃，從而進(jìn)行有目的活動(dòng)的能力[15]，心力衰竭認(rèn)知障礙病人常不能做出計(jì)劃，不能根據(jù)規(guī)則進(jìn)行自我調(diào)整，也不能對(duì)多件事情進(jìn)行統(tǒng)籌安排。記憶是對(duì)信息的編碼、存儲(chǔ)、提取過程，根據(jù)時(shí)間分為長(zhǎng)時(shí)記憶和短時(shí)記憶，根據(jù)記憶內(nèi)容和形式又分為情景記憶、語義記憶、程序記憶和工作記憶[16-17]。相較于正常人，慢性心力衰竭病人工作記憶能力和情景記憶能力更差[18]，進(jìn)而導(dǎo)致病人在治療過程中依從性差，增加再住院率。信息處理速度是指大腦提取及加工處理信息的效率[19]，失代償性心力衰竭病人信息處理速度明顯下降，主要臨床表現(xiàn)為反應(yīng)時(shí)間的延長(zhǎng)和學(xué)習(xí)能力的下降[20]，心力衰竭病人學(xué)習(xí)與解決問題能力較正常人明顯下降[13]。流體智力是一種以生理為基礎(chǔ)的認(rèn)知能力，如知覺、記憶、運(yùn)算速度、推理能力等。

3 心力衰竭病人認(rèn)知障礙評(píng)價(jià)量表比較

雖然心力衰竭病人存在輕度認(rèn)知障礙，但定期檢查認(rèn)知情況病人較少，且目前尚無評(píng)價(jià)心力衰竭認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)的方法?，F(xiàn)將國(guó)際普遍使用且認(rèn)可度較高的量表進(jìn)行比較與分析，為臨床醫(yī)生量表的選擇提供最優(yōu)方案。

3.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE) MMSE評(píng)分可廣泛用于認(rèn)知障礙的評(píng)價(jià)，同時(shí)常用于心力衰竭病人的認(rèn)知評(píng)價(jià)。MMSE評(píng)價(jià)方法主要分為兩部分，第一部分主要檢測(cè)定向力、注意力、記憶力，第二部分通過各種書寫、閱讀等技能檢測(cè)語言能力[21]。MMSE量表總分30分，分值越低提示認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重。該量表評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙敏感度和特異度常與評(píng)判是否為認(rèn)知障礙分界值有關(guān)。相關(guān)研究表明，根據(jù)精神病醫(yī)生臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)內(nèi)科病房病人認(rèn)知，得分<25分(分界值為24/25)，其診斷癡呆、精神分裂癥等精神問題的敏感度與特異度為98%與89%；得分<24分(分界值為23/24)時(shí)，其敏感度與特異度為86%與92%[6，22]，目前臨床常以得分<24分作為診斷癡呆標(biāo)準(zhǔn)。因此，認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度常影響臨床醫(yī)生使用不同分界值作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)知障礙較輕時(shí)推薦使用臨界值高評(píng)分。由于心血管疾病認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)臨界值采用24分標(biāo)準(zhǔn)[11]，所以評(píng)價(jià)的是癡呆水平的認(rèn)知障礙，心血管疾病導(dǎo)致輕微認(rèn)知障礙常被排除。受教育程度是影響MMSE評(píng)分敏感性的另一因素[23]。根據(jù)教育程度選擇不同臨界值，單一臨界值不能評(píng)價(jià)受教育程度較高病人的認(rèn)知功能障礙或?qū)е率芙逃潭容^低的病人出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

MMSE量表作為快速篩查認(rèn)知功能的重要工具，廣泛用于測(cè)評(píng)AD[24]。最近一項(xiàng)研究證實(shí)，34項(xiàng)癡呆研究中使用MMSE量表測(cè)評(píng)，敏感性為70%，特異性為90%，證明檢測(cè)輕度認(rèn)知障礙敏感性較差[25]。盡管MMSE評(píng)分量表已廣泛用于評(píng)價(jià)臨床心力衰竭病人，但測(cè)評(píng)輕微認(rèn)知障礙能力被質(zhì)疑，MMSE評(píng)分可測(cè)評(píng)大部分腦區(qū)域功能，但無法檢查大腦執(zhí)行功能，且心力衰竭病人認(rèn)知障礙較嚴(yán)重時(shí)，MMSE敏感度與特異性較高[26]。因此認(rèn)為應(yīng)用MMSE評(píng)分量表評(píng)價(jià)心力衰竭病人認(rèn)知障礙方面存在局限性，不能較好地測(cè)評(píng)心力衰竭病人的早期輕度認(rèn)知功能障礙。

3.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) MoCA量表是較MMSE量表更敏感的評(píng)價(jià)方法，可鑒別MMSE評(píng)分屬正常范圍病人的認(rèn)知功能障礙[27]。MoCA可評(píng)價(jià)8種認(rèn)知功能，主要包括注意力、計(jì)算力、語言、定向力、短時(shí)記憶、視空間、執(zhí)行功能、詞語概念記憶等，通過計(jì)算這些項(xiàng)目獲得量表總分和子得分。MoCA量表最高評(píng)分為30分，被測(cè)病人得分26分及以上判斷為正常，得分17～25分判斷為輕度認(rèn)知障礙，得分16分以下判斷為癡呆[28]。心力衰竭時(shí)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙常用標(biāo)準(zhǔn)<26分。由于考慮病人受教育程度的影響，測(cè)試對(duì)象受正規(guī)教育時(shí)間≤12年，應(yīng)將評(píng)分加1分[29]。相較于MMSE量表，MoCA量表突出視空間和執(zhí)行功能的測(cè)評(píng)。

MoCA量表常用于VD的評(píng)價(jià)，同時(shí)可用于評(píng)判心血管疾病認(rèn)知功能障礙[30-31]。通過比較MoCA總分正常和異常人群量表中每個(gè)項(xiàng)目子得分，發(fā)現(xiàn)異常人群短期記憶、視覺空間能力、執(zhí)行功能和語言等項(xiàng)目存在顯著差異，心力衰竭病人認(rèn)知障礙特點(diǎn)表現(xiàn)為執(zhí)行功能、短期記憶等領(lǐng)域。因此，MoCA量表適合評(píng)價(jià)心力衰竭病人認(rèn)知功能。一項(xiàng)研究對(duì)心力衰竭病人分別應(yīng)用MMSE量表(得分≤24分)和MoCA量表(得分≤26分或22分)進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用MoCA量表54%病人存在輕度認(rèn)知功能障礙(≤26分)，17%病人存在重度認(rèn)知功能障礙(≤22分)，使用MMSE量表僅檢測(cè)2.2%病人存在認(rèn)知損害[25]。因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MoCA較MMSE測(cè)評(píng)心力衰竭后病人認(rèn)知功能障礙敏感性更高，對(duì)認(rèn)知變化更敏感[32-33]。因此，心力衰竭病人輕度認(rèn)知障礙的評(píng)價(jià)中，MoCA篩選輕度認(rèn)知障礙敏感性更高。

3.3 畫鐘測(cè)試(clock drawing test，CDT) CDT量表測(cè)評(píng)注意力/計(jì)算力、執(zhí)行功能、詞語概念記憶、視空間等方面認(rèn)知功能。病人要求畫出一個(gè)鐘表盤，并標(biāo)出指定時(shí)間分針與時(shí)針，以此篩查病人執(zhí)行功能[34]。CDT評(píng)分總分為3分，分別為：病人準(zhǔn)確畫出一個(gè)圓計(jì)1分；將數(shù)字?jǐn)[放在表盤正確位置計(jì)1分；檢測(cè)者給定一個(gè)時(shí)間，可準(zhǔn)確擺放時(shí)針分針位置計(jì)1分。病人得分<2分評(píng)判為認(rèn)知功能有所下降[35]。對(duì)同一個(gè)樣本，CDT可檢測(cè)出50%病人存在認(rèn)知功能障礙，MMSE只檢測(cè)出2.4%病人存在認(rèn)知障礙，主要原因是MMSE不可檢查病人執(zhí)行功能[36]。因此，CDT不建議作為獨(dú)立篩選方法評(píng)價(jià)心力衰竭病人認(rèn)知障礙，主要由于其不能檢查大腦語言學(xué)習(xí)能力和短期記憶能力，建議與MMSE量表聯(lián)合使用。由于CDT包含于MoCA量表，因此不可與MoCA量表同時(shí)使用。

3.4 抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表 抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表是評(píng)定病人抑郁與焦慮情況的工具。抑郁自評(píng)量表包括20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分(正常、輕度、中度、重度)：得分53分以下為正常；得分53～62分為輕度抑郁；得分63～72分為中度抑郁，得分72分為以上重度抑郁[37]。焦慮自評(píng)量表內(nèi)容和評(píng)定方法與抑郁自評(píng)量表相似。由于這兩種量表可直接反映病人主觀感受及情緒變化，且操作簡(jiǎn)單方便無須經(jīng)過專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)，因此心力衰竭病人常使用這兩種量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[38]。由于重度焦慮和抑郁對(duì)認(rèn)知功能造成損傷，因此臨床通過抑郁/焦慮自評(píng)量表測(cè)評(píng)排除重度焦慮抑郁對(duì)心力衰竭病人認(rèn)知功能的影響。

3.5 簡(jiǎn)易心智狀態(tài)調(diào)查問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire，SPMSQ) SPMSQ是評(píng)估老年人腦器質(zhì)性損害患病率的工具，主要包括定向力、記憶和回憶能力，要求病人講述日期(年月)、地方、電話、地址、出生日期等[39]。SPMSQ量表包含10個(gè)條目，最后一個(gè)問題常涉及計(jì)算，要求病人計(jì)算從20依次減3得到的數(shù)字直到負(fù)數(shù)為止。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)0～1個(gè)錯(cuò)誤為正常；出現(xiàn)2個(gè)錯(cuò)誤懷疑認(rèn)知下降可能；出現(xiàn)3～4個(gè)錯(cuò)誤提示輕度認(rèn)知障礙；出現(xiàn)5個(gè)錯(cuò)誤及以上提示重度認(rèn)知障礙[40]。SPMSQ量表用于測(cè)評(píng)臨床心力衰竭病人認(rèn)知，包括心力衰竭病人功能狀態(tài)變化、死亡率的預(yù)測(cè)等[41]。由于SPMSQ量表簡(jiǎn)單易行、操作方便，且對(duì)認(rèn)知功能損傷提供正常、懷疑、輕度、重度4個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，因此該量表可作為篩選工具之一。由于SPMSQ量表相較于MMSE量表對(duì)輕度認(rèn)知障礙不敏感，且4級(jí)評(píng)價(jià)等級(jí)不精確。因此，不建議使用SPMSQ量表作為單獨(dú)評(píng)價(jià)工具。

綜上所述，慢性心力衰竭病人常存在不同程度的認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、長(zhǎng)期記憶、短期記憶、注意力、視空間與處理速度等方面損傷。認(rèn)知功能障礙早期主要表現(xiàn)為輕度認(rèn)知障礙，后期逐步發(fā)展成AD和VD。心力衰竭后認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)有多種方法，MoCA量表既可系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)心力衰竭病人執(zhí)行功能、記憶力、注意力，且其敏感性高于MMSE量表，可作為篩選心力衰竭病人認(rèn)知功能障礙的有效方法。MMSE量表是評(píng)價(jià)AD的常用方法，認(rèn)可度高，但不能評(píng)價(jià)心力衰竭病人輕微認(rèn)知功能障礙執(zhí)行功能，因此使用MMSE量表需與CDT聯(lián)合使用。SPMSQ量表簡(jiǎn)單易行、操作方便，可用于心力衰竭后認(rèn)知障礙的初篩。由于重度焦慮和抑郁對(duì)認(rèn)知功能造成影響，因此臨床首先應(yīng)用抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，以期排除重度焦慮、抑郁對(duì)心力衰竭病人認(rèn)知功能的影響。臨床推薦首先使用抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表排除重度焦慮、抑郁病人，再使用MoCA量表對(duì)心力衰竭后認(rèn)知功能障礙病人進(jìn)行系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)。上述量表不僅適用于心力衰竭病人也同樣適合高血壓、冠心病等疾病。臨床醫(yī)生對(duì)量表的合理選擇和應(yīng)用有助于心血管疾病認(rèn)知功能障礙的早期篩查和防治，改善病人預(yù)后。