吳秋燕，王佑華2，盛昭園

2016年中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識指出，我國成年患病率增長至26.4%，呈線性增長。我國成人肥胖率迅速增長，嚴峻的肥胖流行趨勢和嚴重的肥胖流行后果將成為我國未來無法承受的社會負擔[1]。

1 肥胖癥的西醫(yī)認識

肥胖癥是由于體內脂肪積聚過多造成的疾病。肥胖不僅給病人的日常生活帶來不便，也是心血管疾病、糖尿病的獨立危險因素[2]。關于肥胖發(fā)病機制，從宏觀和微觀層面均有相應研究。

1.1 宏觀層面 主要與生活方式有關。攝入高能量、低纖維食物和缺乏運動導致脂肪過度堆積，增加肥胖的患病風險。通過一些抑郁征兆的出現(xiàn)(如食欲增加、睡眠質量差等)及食用不健康的食物試圖緩解抑郁情緒，判定抑郁可能導致肥胖[3]。

1.2 微觀層面 有研究顯示，炎癥反應等與肥胖密切相關。脂肪組織不僅是能量儲存場所，也是一種促炎組織，可分泌多種細胞炎癥因子，如瘦素(leptin)、白介素-6(IL-6)、脂聯(lián)素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、抵抗素和蛋白纖維酶原激活物抑制劑-1等[4]。瘦素主要生物效應為抑制食欲、促進脂肪代謝及增加能量代謝。脂聯(lián)素是一種高表達的脂肪因子，通過與脂聯(lián)素受體結合發(fā)揮增加胰島素敏感性的作用，發(fā)生肥胖相關的胰島素抵抗時，脂聯(lián)素及脂聯(lián)素受體表達均降低，從而激活糖脂代謝調控途徑。瘦素和脂聯(lián)素均與受體結合后才能發(fā)揮上述生物學效應。Bastard等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血液中IL-6濃度與肥胖、糖尿病和胰島素抵抗呈正相關，IL-6濃度升高后顯著降低葡萄糖轉運蛋白(GLUT4)在細胞表面的表達水平，進而抑制由胰島素介導的脂肪和葡萄糖轉運。Steppan等[6]研究提示，抵抗素可能介導飲食性肥胖相關的胰島素抵抗，其糖耐量異常與胰島素抵抗有關，而非胰島素生成和分泌不足所致。

2 肥胖癥的中醫(yī)認識

中醫(yī)對肥胖癥的認識，早在《內經(jīng)》中已出現(xiàn)?！端貑枴分杏涊d：“其民華食而脂肥”“甘肥貴人，則膏粱之疾也?！薄秲冉?jīng)》將肥胖分為肥、膏、肉三個類型，并記載肥胖與消渴、中風、偏枯、痿厥等多種疾病有關?！端貑枴吩疲骸按朔拭乐l(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！?/p>

《景岳全書》云：“肥人者，柔勝于剛，陰勝于陽者也，且肉以血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛之證?！薄妒颐劁洝吩疲骸胺嗜硕嗵担藲馓撘?，虛則氣不能運行，故痰生也?！薄兜は姆ā吩疲骸胺卜嗜顺晾У《瑁菨駸帷卜拾字?，沉困怠惰，是氣虛?！爆F(xiàn)代醫(yī)者結合前人觀點及臨床經(jīng)驗，認為肥胖癥多因年老體弱、過食肥甘、缺乏運動等導致氣虛陽衰、痰濕瘀滯形成。

3 肥胖癥的病機與轉化

肥胖病機屬陽氣虛衰、痰濕偏盛。脾氣虛，則運化轉輸無力，水谷精微失于輸布，化為膏脂和水濕，留滯體內而致肥胖；腎陽虛衰，則血液鼓動無力，水液失于蒸騰汽化，致血行遲緩，水濕內停，而成肥胖。

肥胖病位主要在脾，與腎虛關系密切，亦與心肺功能失調及肝失疏泄有關。脾主運化，一方面是運化水谷精微；另一方面是運化水液。長期嗜食肥甘厚味，致脾胃負重太甚，超過其運化能力，則脾胃腐熟運化功能失常，脾失健運，水谷精微不能及時轉輸?shù)饺恚谖改c，化成膏脂、痰濁等物堆積在身體內，故發(fā)為肥胖。

腎主水、主臟腑氣化，進而促進精血津液的化生和運行輸布。若因稟賦遺傳或脾病及腎，腎陽虛衰，不能化氣行水，可致水濕內停，泛溢于肌膚，阻滯于經(jīng)絡，使肥胖加重。當今生活習慣的改變，喜食生冷之物，社會環(huán)境壓力的劇增，造成脾腎兩虛型肥胖日益增加?！端貑枴吩疲骸澳I者，胃之關也，關門不利故聚水而從其類也?！?/p>

肝主疏泄，一是指肝氣具有疏通全身氣機的生理功能，二是指肝可調節(jié)血液與津液的運行輸布，三是指肝能促進脾胃升降和膽汁分泌及舒暢情志。肝主疏泄功能失常，易導致脾胃氣機升降功能失?！，F(xiàn)代社會，人們的生活節(jié)奏快、生活壓力大，情緒不能得到及時調節(jié)，憂思惱怒傷肝，肝失疏泄，肝木乘脾土，則脾失健運。

4 中醫(yī)對肥胖癥的治療

4.1 內治法 許多學者通過實驗和臨床實踐總結，肥胖多與脾虛濕盛有密切聯(lián)系[7-9]，多以健脾為主要治則。

4.1.1 處方 治療過程均重視對脾和痰濕的治療。秦秀[10]使用加味蒼附導痰顆粒治療兒童單純性肥胖，對照組給予基礎治療(包括飲食控制、運動及行為矯正)，治療組在同樣強度基礎治療上口服加味蒼附導痰顆粒，治療12周后，治療組總有效率(86.67%)高于對照組(70.00%)。結束3個月后隨訪反彈率，治療組反彈率明顯低于對照組。

沈月等[11]以三豆苡苓藥膳結合有氧運動干預超重肥胖痰濕體質病人，試驗組采用三豆苡苓藥膳結合有氧運動治療，對照組除保持與試驗組相同頻率與強度有氧運動外，不外加任何干預措施。3個月后，試驗組痰濕體質得分、總膽固醇、三酰甘油均較治療前顯著降低。

除了治療脾，還應重視肝與腎對脾生理功能的影響，治療同時結合疏肝和溫腎。盛昭園等[12]對68例肝郁脾虛型肥胖病人進行隨機雙盲治療；治療組采用健脾疏肝降脂方，對照組將安慰劑制成與觀察藥物性狀相似的顆粒。兩組均于每日早晚飯前口服藥物，另外合理飲食，規(guī)律作息。治療28 d后，治療組總有效率(85.20%)高于對照組(44.11%)，且血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇及瘦素水平均較對照組顯著降低，高密度脂蛋白膽固醇較對照組顯著升高。

馮博等[13]使用單純性肥胖合并糖調節(jié)受損大鼠進行實驗研究，結果發(fā)現(xiàn)健脾調肝飲可有效減慢大鼠體質量增長速度、減少腹部脂肪、減輕中心性肥胖及肝細胞脂肪變性，并可降低單純性肥胖合并糖調節(jié)受損大鼠血清瘦素和TNF-α水平。

司銀梅[14]采用溫腎健脾化痰方對單純性肥胖大鼠進行研究。正常組和模型組給予生理鹽水1 mL/(100 g·d)灌胃；低、中、高劑量組大鼠分別給予低、中、高劑量溫腎健脾化痰方1 mL/(100 g·d)灌胃；結果顯示，溫腎健脾化痰方低、中、高劑量均能明顯控制肥胖大鼠體重的增加，明顯減緩體重增加速度；與模型組比較，藥物治療組瘦素水平均顯著下降，高劑量組下降最明顯；脂聯(lián)素水平均顯著升高，高劑量組升高最明顯。

李奧杰[15]以補氣消痰飲治療脾腎兩虛型超重和單純性肥胖，試驗組予以補氣消痰飲水煎劑，對照組僅控制飲食和規(guī)律運動，兩組均治療60 d；結果顯示，試驗組綜合有效率(67.74%)明顯高于對照組(6.45%)，治療后試驗組脂聯(lián)素水平較治療前明顯增長。

4.1.2 單味中藥及提取物 除健脾、化濕藥物外，其他中藥及提取物對肥胖有積極作用。孟憲卿[16]以刺蒺藜干預肥胖型高血壓大鼠，分析其對肥胖型高血壓大鼠腎臟的影響；結果發(fā)現(xiàn)刺蒺藜可降低肥胖型高血壓大鼠體重、血壓及血脂水平，從而實現(xiàn)治療肥胖性高血壓的目的；刺蒺藜具有抑制Janus蛋白酪氨酸激酶2/信號轉導子和轉錄激活子3(JAK2/STAT3)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)等，說明刺蒺藜通過降低JAK2/STAT3通路活性而達到減重及降壓的目的。

白靜[17]研究白藜蘆醇對高脂誘導肥胖與肥胖抵抗小鼠的影響，結果發(fā)現(xiàn)白藜蘆醇可顯著改善長期高脂日糧小鼠機體氧化還原狀態(tài)及慢性炎性狀態(tài)，上調肝臟膽固醇7α-羥化酶、胰島素受體底物1、Raf1(有絲分裂原活化蛋白激酶轉導通路的成員)，下調乙酰輔酶A羧化酶、細胞因子信號抑制物等基因表達。0.30 g/kg白藜蘆醇干預對肥胖抵抗、中等體重小鼠有顯著改善作用，0.60 g/kg白藜蘆醇干預對肥胖小鼠氧化還原狀態(tài)、血脂代謝、脂肪細胞因子分泌、肝臟相關基因表達均有顯著改善作用。王雪青等[18]、李瑩等[19]分別研究葛根素、黃秋葵醇提物對肥胖癥的影響，結果發(fā)現(xiàn)兩者均能降低低密度脂蛋白膽固醇水平，提高高密度脂蛋白膽固醇及脂聯(lián)素水平，葛根素能降低TNF-α、血管內皮生長因子、胰島素和瘦素細胞因子等炎癥因子水平，黃秋葵醇提物可有效抑制膽固醇調節(jié)元件結合蛋白1和FAS(一種能結合到死亡受體的細胞因子) mRNA基因表達，達到治療肥胖小鼠的目的。

4.2 外治法 中醫(yī)外治法治療肥胖癥多與經(jīng)絡理論相結合，同樣重視對脾胃的調理并結合疏肝、溫腎。王

菊菊等[20]采用現(xiàn)代針刺臨床用穴規(guī)律探析單純性肥胖癥，結果發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代針灸治療單純性肥胖，所選經(jīng)脈以胃經(jīng)選用頻次最高，其次為任脈與脾經(jīng)；所選腧穴頻次最多為中脘穴，足三里、豐隆、三陰交、天樞次之。陳琳等[21]分析穴位埋線治療單純性肥胖選穴規(guī)律，結果發(fā)現(xiàn)足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)使用頻次位于前3位，高達1 549次，占總頻次的78.15%，用穴共34個，占經(jīng)穴個數(shù)的48.57%。

黃錦軍等[22]將100例肝郁脾虛型肥胖癥病人隨機分為觀察組和對照組，觀察組給予疏肝健脾推拿手法治療，對照組給予奧利司他膠囊口服，通過癥狀積分指標觀察兩組療效情況；結果觀察組總有效率(91．67%)顯著高于對照組(72．92%)，表明疏肝健脾推拿手法治療肝郁脾虛型肥胖癥優(yōu)于奧利司他膠囊。

梁媚[23]以“健脾溫腎”為原則，采用針灸治療單純性肥胖病人；對照組給予健康知識宣教，飲食控制配合合理運動，針灸治療組在對照組基礎上給予針灸治療。持續(xù)治療1個月后，針灸治療組較對照組能顯著降低體重、體質指數(shù)、腰臀比等，并顯著改善各項血脂指標。

蔡蕓蔓[24]以隔附子鋪灸治療脾腎陽虛型單純性肥胖，治療組采用隔附子鋪灸治療，對照組采用常規(guī)針刺治療。治療2個療程后，治療組總有效率(91.18%)高于對照組(78.13%)，對體脂的改善優(yōu)于對照組，主要癥狀改善方面，除納差、腹脹與夜尿頻多外，治療組明顯優(yōu)于對照組；表明隔附子鋪灸對改善脾腎陽虛型的單純性肥胖療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

除了上述傳統(tǒng)療法外，對不同強度針刺以不同方法結合治療肥胖進行研究。余敏等[25]研究不同強度電針對肥胖大鼠多項指標的不同影響，強電針組優(yōu)于弱電針組。李恩榮[26]利用刮痧結合拔罐療法治療單純性肥胖癥，治療組采用刮痧結合拔罐療法，對照組采用單獨刮痧療法，結果顯示，兩組均可有效引起單純性肥胖病人身體組成及血脂變化，在降低腹部脂肪厚度和提高自我滿意度方面，刮痧結合拔罐療法更具優(yōu)勢。

王曉曼[27]采用藥罐療法對腹型肥胖人群進行內臟脂肪代謝研究。治療組采用藥罐療法，治療期間要求控制飲食、多運動；對照組采用空白等待觀察，要求受試者控制飲食、多運動。8周后發(fā)現(xiàn)，藥罐療法在降低腹部皮下脂肪厚度、血清內脂素、體重、腰圍、臀圍、腰臀比、體質指數(shù)方面皆有效果。

4.3 運動療法 運動療法不僅可有效降低肥胖人群體脂、體重，還可增強體質，改善各項疾病指標。中國古代便有太極拳、八段錦、五禽戲等運動功法，現(xiàn)代學者研究發(fā)現(xiàn)這些功法對肥胖有積極意義。于海蘭[28]以八段錦療法干預高血壓肥胖病人104例，治療組在高血壓基本知識教育基礎上進行八段錦療法，對照組僅給予高血壓基本知識教育；治療組在八段錦療法干預12個月后及干預結束后隨訪12個月血壓、體質指數(shù)均顯著降低，僅腰臀比變化差異無顯著性，但結束干預12個月后隨訪顯示腰圍下降有明顯。八段錦療法具有明顯降壓、減輕體重和腰圍的作用。

劉濤[29]將40例中年肥胖合并糖尿病女性隨機分為對照組和練功組，練功組練習新編健身八段錦功法10周，對照組為無運動健身習慣病人，不干預日?；顒印Ｅc對照組相比，八段錦能降低病人體重、腰圍、臀圍、體質指數(shù)、腰臀比、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇和人血清視黃醛結合蛋白4水平，顯著升高高密度脂蛋白膽固醇水平。張迎軍等[30]研究太極拳對中老年人血脂及肥胖2型糖尿病的調節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)太極拳鍛煉能降低血漿總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，提高高密度脂蛋白膽固醇水平，同時增加血清載脂蛋白A(Apo-A)濃度，降低血清載脂蛋白B(Apo-B)濃度，具有有效改善載脂蛋白組成，增強降低膽固醇的作用。

錢怡等[31]研究太極拳運動對肥胖病人全基因組表達的影響，結果發(fā)現(xiàn)太極拳運動后病人異常差異表達基因數(shù)目減少，伴隨部分有氧氧化、糖異生、胰島素信號等代謝途徑相關基因表達變化，使脂肪酸氧化能力增強、糖有氧氧化增加，出現(xiàn)能量經(jīng)濟化，同時乳酸生成減少，肌糖原、肝糖原生成增加，并阻止向2型糖尿病發(fā)展的趨勢。

5 小 結

目前，西藥治療肥胖癥主要采用芬特明、安非拉酮、奧利司他(處方藥)、奧利司他(非處方藥)等，但藥物副反應不可忽視。通過加速脂肪消耗以減肥的左旋肉堿必須結合運動才能達到協(xié)同作用，很多人無法堅持。外科手術治療成本太高，中醫(yī)藥治療肥胖雖然起效慢、療程長，但其在控制體重、防治肥胖及并發(fā)癥同時調整體質，療效持久；同時具有毒副作用小、成本較低優(yōu)點，多種方法合用可提高療效，故而值得臨床廣泛應用。但中醫(yī)治療肥胖癥機制尚未完全闡明，各種治療方法最適強度尚不明確，值得今后進一步研究。