劉 芹1，孫靈芝，曹曉嵐

隨著環(huán)境因素、人類生活節(jié)奏的改變，青中年腦梗死(cerebral infarction in middle-aged and youth， CIMY)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，占全部腦梗死的5%～15%[1-2]。本病具有致殘率、復(fù)發(fā)率及死亡率高等特點，嚴(yán)重影響著青中年人的生活質(zhì)量，同時加重家庭和社會的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成為臨床研究熱點。目前，腦梗死的發(fā)病機制尚未完全明確闡明，而且常見的危險因素尚不能解釋所有腦卒中的發(fā)生，尤其是對于CIMY病人[3]。CIMY的發(fā)病機制復(fù)雜繁多，隨著生物學(xué)技術(shù)的不斷研究進展，眾多學(xué)者研究指出，炎性細(xì)胞因子參與青中年腦缺血性卒中發(fā)病的整個病理過程，可進一步推進動脈粥樣硬化的發(fā)展和加重神經(jīng)元的損傷，是重要發(fā)病機制之一，因此對炎性細(xì)胞因子在青中年腦梗死發(fā)病過程中所起的病理作用進行深入研究是防治腦卒中的關(guān)鍵。現(xiàn)將青中年腦梗死與超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸的相關(guān)性及化痰通絡(luò)法對其干預(yù)作用綜述如下。

1 青中年腦梗死與hs-CRP

hs-CRP是由肝臟合成的一種非特異性標(biāo)志物， 主要參與全身的炎癥反應(yīng)，可以作為機體內(nèi)輕微炎癥的敏感指標(biāo)，同時也參與了血栓的形成及動脈粥樣硬化的慢性炎癥過程[4]。

殷闖等[5]觀察腦梗死病人頸動脈粥樣硬化的性質(zhì)與hs-CRP的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)hs-CRP不僅參與動脈粥樣硬化斑塊形成的病理過程，還可據(jù)其水平的高低判斷斑塊的性質(zhì)是否屬于易損斑塊或是穩(wěn)定斑塊。有報道表明，hs-CRP的含量與動脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)，尤其是與不穩(wěn)定斑塊[6]。汪倩[7]檢測正常健康人與急性腦梗死病人血清hs-CRP含量，發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期梗死面積和病情嚴(yán)重程度與hs-CRP水平呈正相關(guān)。吳海榮等[8]發(fā)現(xiàn)青中年腦梗死與頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊密切相關(guān)，而hs-CRP參與了動脈粥樣硬化形成與發(fā)展的病理過程，進一步證實炎癥細(xì)胞因子的參與是青中年腦梗死的重要發(fā)病機制。

2 青中年腦梗死與LDL-C

LDL-C是運載膽固醇進入外周組織細(xì)胞的一種脂蛋白顆粒，可被氧化成氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍?，尤其是ox-LDL過量時，攜帶的膽固醇便長期堆積在血管壁上，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生。

黃成鋒等[9]通過對比青年、中年、老年大動脈粥樣硬化性腦梗死病人的危險因素，發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白(HDL-C)通過抑制ox-LDL而延緩硬化斑塊形成，從而達(dá)到保護腦血管的作用。伍明等[10]認(rèn)為 LDL-C/HDL-C比值越大，中青年癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄程度越重。陳漫清等[11]通過分析青中年腦梗死病人頸動脈彩色多普勒超聲的特點來探討其相關(guān)危險因素，指出LDL-C在動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊組與穩(wěn)定斑塊組間的水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。洪雁等[12]通過對青中年腔隙性腦梗死病人致病危險因素觀察發(fā)現(xiàn)，LDL-C能促進青中年腔隙性腦梗死的形成，其發(fā)病機制可能是通過引起血流動力學(xué)改變，使血液黏稠度增高，減慢血流速度，促進血栓的形成。

3 青中年腦梗死與Hcy

Hcy是氨基酸半胱氨酸的異種，主要來源于飲食過程中所攝取的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中所必需的中間產(chǎn)物，當(dāng)機體內(nèi)維生素B12和葉酸的攝取、轉(zhuǎn)換等任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙時，均會導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocystinemia，HHcy)。1969年Mccully提出了HHcy導(dǎo)致動脈粥樣硬化性血管疾病的假說[13]。秦鼎等[14]通過高壓液相分析原理對 248 例青中年腦梗死病人及212例同齡健康人進行同型半胱氨酸測定，發(fā)現(xiàn)青中年腦梗死病人，尤其是以大動脈粥樣硬化為致病原因的CIMY，病人血清中Hcy水平明顯高于同齡健康人，說明HHcy是青中年腦梗死發(fā)病的獨立危險因素，是TOAST分型中大動脈粥樣硬化型腦梗死發(fā)病的重要原因，進一步驗證了Mccully的假說。魏惠平等[15]發(fā)現(xiàn)，降低CIMY病人血漿中同型半胱氨酸的水平，可有效降低病人的死亡率和復(fù)發(fā)率。Kristensen等[16]檢測青中年腦梗死病人與同齡健康人血清中Hcy水平發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸水平增高者，腦梗死的發(fā)病率是同齡健康人的4.8倍，與魏惠平等[15]報道的結(jié)論一致。

4 青中年腦梗死與尿酸

在青中年腦卒中的眾多獨立危險因素中，尿酸的意義逐漸被重視。尿酸作為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，與眾多疾病的發(fā)生密切相關(guān)。Storhaug等[17]發(fā)現(xiàn)，尿酸水平與性別密切相關(guān)，男性普遍高于女性，以40～49歲的中年人最突出。致病機制可能有以下幾種[18]：①激活機體的炎性反應(yīng)系統(tǒng)，與各種炎性細(xì)胞因子相互作用，推進動脈粥樣硬化的進展；②高尿酸血癥致腦血管舒張功能障礙和凝血指標(biāo)異常，增加粥樣斑塊的易損性，進而導(dǎo)致腦血栓形成；③刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，促進腎性高血壓的進一步發(fā)展。楊燕等[19]通過對253例中年腦卒中病人體內(nèi)尿酸含量的測定，觀察兩組病例1年內(nèi)腦梗死的復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥可以增加腦卒中的復(fù)發(fā)率。張幼林等[20]對208例中年急性腦梗病人進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)高尿酸組腦梗死復(fù)發(fā)率明顯高于對照組。

5 化痰通絡(luò)法的早期干預(yù)

5.1 化痰通絡(luò)法的中醫(yī)理論依據(jù) 腦梗死在中醫(yī)學(xué)上屬于“中風(fēng)病”的范疇，《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中認(rèn)為風(fēng)、痰、氣、瘀與中風(fēng)病密切相關(guān)，又加氣血逆亂，上犯于腦，以致腦之神明失用，而發(fā)為中風(fēng)[21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰、瘀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎性物質(zhì)密切相關(guān)，通過活血化瘀，祛痰通絡(luò)的中藥可以抑制體內(nèi)炎性反應(yīng)，減少炎性物質(zhì)的分泌，進而對缺血性腦損傷起到保護作用[22]。周震等[23]認(rèn)為化痰通絡(luò)法可以降低腦組織缺血部位中炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，從而抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)損傷，減少損傷部位的小膠質(zhì)細(xì)胞活化和單核巨噬細(xì)胞的匯集，減少腦組織的損害。

5.2 化痰通絡(luò)法對炎性細(xì)胞因子的影響

5.2.1 化痰通絡(luò)法對hs-CRP的影響 繆虹[24]對急性腦卒中痰瘀阻絡(luò)型病人分別進行中西醫(yī)治療后，通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分臨床進行觀察，發(fā)現(xiàn)化痰通絡(luò)法可以明顯降低神經(jīng)功能評分，減少hs-CRP的含量。都曼等[25]發(fā)現(xiàn)益氣活血化痰通絡(luò)湯可以改善急性腦梗死的臨床癥狀，降低C反應(yīng)蛋白水平，提高臨床療效。覃桂革等[26]認(rèn)為化痰通絡(luò)湯加減可以改善血清中促炎癥細(xì)胞因子水平，且安全性高，無毒副作用，可廣泛應(yīng)用于臨床。陳敬賢等[27]觀察益氣化痰通絡(luò)方可減緩動脈粥樣硬化進度，降低血清中hs-CRP的水平。

5.2.2 化痰通絡(luò)法對LDL-C的影響 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂血癥歸屬于痰濁 、瘀血的范疇，中醫(yī)以活血化瘀、化痰通絡(luò)為主要治則 。劉東坡[28]采用化痰通絡(luò)湯對不同程度頸動脈粥樣硬化性腦梗死病人進行治療后發(fā)現(xiàn)，血清中LDL-C水平較前明顯降低。陸新等[29]采用益氣活血、化痰通絡(luò)法治療痰瘀阻滯型高血壓病發(fā)現(xiàn)，治療8周后血清中LDL-C降低，并能調(diào)控血脂，改善臨床癥狀。王鵬飛等[30]指出，化痰通絡(luò)方聯(lián)合依達(dá)拉奉不僅可明顯降低LDL-C水平、頸動脈內(nèi)膜厚度，還可降低腦梗死的復(fù)發(fā)率。

5.2.3 化痰通絡(luò)法對同型半胱氨酸的影響 有學(xué)者認(rèn)為，HHcy發(fā)病機制可能為先天稟賦不足、后天精微物質(zhì)缺乏所致本虛標(biāo)實，與脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，病機主要為氣血失調(diào)，痰瘀互結(jié)，治以益氣活血、化痰通絡(luò)[31- 33]。林英健等[34]發(fā)現(xiàn)，在化痰通絡(luò)基礎(chǔ)上加補腎之法，可以改善血管性癡呆認(rèn)知功能障礙，降低同型半胱氨酸水平。張清科等[35]觀察自擬熄風(fēng)化痰通絡(luò)湯，發(fā)現(xiàn)其可通過降低血清中Hcy 水平治療風(fēng)痰瘀阻型急性腦梗死合并HHcy，經(jīng)臨床觀察效果顯著。黃月芳等[36]發(fā)現(xiàn)化痰通絡(luò)湯合牽正散治療急性腦卒中病人，血清中 Hcy 水平較治療前明顯下降。

5.2.4 化痰通絡(luò)法對尿酸的影響 朱良春認(rèn)為高尿酸血癥的發(fā)病機制，從中醫(yī)的角度分析主要在于濕濁瘀滯于體內(nèi)，并創(chuàng)立“濁瘀痹” 新病名[37]。 劉敏等[38]指出，在化痰通絡(luò)的基礎(chǔ)上加益氣健脾祛濕法，可以有效調(diào)控血脂和降低尿酸。胡美蘭[39]用健脾化痰通絡(luò)滲濕法治療40例高尿酸血癥病人發(fā)現(xiàn)，治療后血尿酸明顯下降，治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 小結(jié)與展望

目前，青中年腦梗死的發(fā)病率越來越高，死亡率及致殘率也呈上升趨勢，對家庭及社會帶來了嚴(yán)重危害，已成為大家關(guān)注的焦點。因此，有必要深入對CIMY病因以及危險因素的探討，以明確其發(fā)病機制，綜述近年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，能及早進行預(yù)防和治療。