1975年，Jannetta[1]首次描述了第Ⅷ腦神經(jīng)的神經(jīng)血管交互壓迫(neurovascular cross-compression，NVCC)現(xiàn)象，手術(shù)減壓是一種有效的治療方法，然而，眩暈的臨床表現(xiàn)沒有得到明確描述。1984年，Jannetta等[2]將其稱為失能性位置性眩暈(disabling positional vertigo，DPV)。1986年，Moller等[3]報道了一組以眩暈起病，通過微血管減壓治療的21例病人，其中16例受益于該手術(shù)。從臨床角度看，DPV是一種多相的眩暈綜合征，其持續(xù)時間(從幾秒到幾天)高度可變，特征為旋轉(zhuǎn)性眩暈，輕微頭暈或步態(tài)不穩(wěn)定而無眩暈，以及不同的伴隨癥狀。1994年，Brant等[4]首次制定了第Ⅷ腦神經(jīng)NVCC即前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia，VP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使VP的診斷有據(jù)可依；2016年巴拉尼協(xié)會制定了VP最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要基于病史，更加注重了標(biāo)準(zhǔn)的實用性[5-6]。本研究就VP的流行病學(xué)、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷以及治療等進展進行綜述。

1 流行病學(xué)

VP是一種少見的疾病，目前尚無公開發(fā)表的有關(guān)VP 的大規(guī)模的流行病學(xué)研究資料。在德國眩暈中心的17 000多名患有眩暈和頭暈的病人中占4%[7]。Hüfner等[8]報告VP的發(fā)病率亦為4%。在性別方面，3項研究[7-9]共63例病人中可以推斷男女比例為1∶1；平均年齡為51歲(25～67歲)[4，8]，兒童中也有描述前庭陣發(fā)癥者[9]，具有與成人相似特征。

2 發(fā)病機制

腦神經(jīng)NVCC的病理生理學(xué)一直存在爭議。“周圍假說”認為腦神經(jīng)的血管局部壓迫是腦神經(jīng)NVCC的原因。VP的發(fā)病機制類似三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛或上斜肌肌纖維顫搐[10]，是血管壓迫神經(jīng)導(dǎo)致局部神經(jīng)脫髓鞘，脫髓鞘引起軸突之間彼此緊密接觸，產(chǎn)生假性突觸傳遞，引起短暫的眩暈發(fā)作[2，4]。壓迫血管以小腦前下動脈最常見[8]。不同腦神經(jīng)中樞段長度不同，過渡區(qū)(transiton zone，TZ，少突膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為施萬細胞時)范圍為6～15 mm[11]，有學(xué)者將腦神經(jīng)從進入腦干區(qū)到施萬細胞有髓區(qū)之間的部分定義為根部進入?yún)^(qū)(REZ)[12]， REZ與NVCC的平均距離為(4.8±3.3)mm(正常范圍：0.0～10.2 mm)[13]，因此，可以假設(shè)這部分神經(jīng)靠近TZ，由少突膠質(zhì)細胞覆蓋，REZ區(qū)穩(wěn)定性差，最可能出現(xiàn)NVCC[12]。另外有研究指出，盡管大多數(shù)NVCC出現(xiàn)在TZ，但TZ之外也可能發(fā)生有癥狀的NVCC[14]。也有學(xué)者認為由于第Ⅷ腦神經(jīng)中央髓鞘所覆蓋的距離最長，所以特別容易受壓，導(dǎo)致功能障礙，引起VP的臨床表現(xiàn)[13]。

Moller[15]認為在NVCC中，除了血管壓迫腦神經(jīng)中央部分外，還必須有另一個因素才能出現(xiàn)腦神經(jīng)血管壓迫的癥狀和體征，推測面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)的另一因素是面神經(jīng)運動核的膜電位異常升高，只有當(dāng)膜電位異常升高時，血管對面神經(jīng)的刺激才會引起HFS的癥狀和體征。因此假定腦神經(jīng)的血管壓迫發(fā)展為疾病必須有第二個因素，所以許多人存在腦神經(jīng)的血管壓迫但沒有表現(xiàn)出癥狀，以及某些腦神經(jīng)比其他腦神經(jīng)更容易受壓迫，單獨使用不同的治療如微血管減壓術(shù)和藥物均有效。

Schwaber等[16]認為血管不是前庭蝸神經(jīng)血管壓迫綜合征(cochleovestibular nerve compression syndrome，CNCS)的主要原因，而是作為壓力刺激器或促發(fā)前庭蝸神經(jīng)興奮的異位點，CNCS最可能原因是前庭神經(jīng)炎。前庭神經(jīng)炎引起急性神經(jīng)損傷和軸突喪失后，神經(jīng)修復(fù)再生不完全，軸突“漏”電流，導(dǎo)致異位發(fā)放，出現(xiàn)一些癥狀和測試異常，包括急性眩暈、前庭反應(yīng)減弱、耳鳴和高頻聽力損失。然而，在某些情況下，會發(fā)生更嚴重的神經(jīng)損傷，導(dǎo)致其他異常：自發(fā)性眼球震顫和聽覺腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)異常。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 誘發(fā)因素 28%的病人僅在休息時發(fā)作，22%的病人是由一個刺激因素引起的，而在50%的情況下，發(fā)作在休息時自發(fā)發(fā)生或者是由某種活動引起。最常見的誘因是頭位(60%)或體位(22%)轉(zhuǎn)動，其次是駕車、身體抖動、深呼吸、壓力、身體活動、乘電梯、看電視、專注某事，過度通氣等也可引起發(fā)作[8]。

3.2 發(fā)作特點 一項32例VP病人的研究發(fā)現(xiàn)，69%的病人表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，25%的病人描述一種來回感覺[8]。也可表現(xiàn)為運動不耐受、輕微頭暈或步態(tài)不穩(wěn)定而無眩暈。反復(fù)短暫的眩暈發(fā)作頻率差別很大，可每天發(fā)作多次如一天內(nèi)發(fā)作20次，甚至上百次[17-19]，也可每年發(fā)生幾次。該病通常是慢性發(fā)作，即病程超過3個月。發(fā)作期間可有自發(fā)性眼球震顫、視物模糊、視覺障礙(視野中的物體發(fā)生震蕩)[9]。

3.3 持續(xù)時間 大多數(shù)病人發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至1 min，有些病人發(fā)作可持續(xù)長達數(shù)分鐘甚至更長。對于短暫發(fā)作需要與Tumarkin′s耳石危象、腦干性陣發(fā)性眩暈、外淋巴瘺、具有前庭先兆的癲癇鑒別。對于持續(xù)時間較長的發(fā)作，需要與梅尼埃病、前庭性偏頭痛鑒別。

3.4 伴隨癥狀 最常見的是站立或步態(tài)不穩(wěn)(75%)、惡心或嘔吐(41%)和單側(cè)耳鳴(28%)，還包括單側(cè)耳脹或耳周麻木、頭痛或頭脹、頭部針刺感、單側(cè)聽力減退、視物模糊、虛弱、恐懼、困惑感、腹瀉等[8]。Jannetta等[1-3]認為DPV的發(fā)病特點是突然、強烈的眩暈、惡心和嘔吐，當(dāng)急性癥狀減輕時，病人就會有一種持續(xù)的不穩(wěn)定和不平衡的感覺、持續(xù)的惡心和嘔吐癥狀。由于行走可使癥狀惡化，而臥床可改善癥狀，因此這些癥狀影響病人的獨立生活。

眩暈和耳鳴與其他神經(jīng)功能障礙(如三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣)有相似之處，但從前庭及耳蝸癥狀可推斷出哪部分神經(jīng)受累；Moller等[3]將血管的位置與具體的癥狀聯(lián)系起來，血管可能壓迫前庭神經(jīng)時，主要表現(xiàn)為眩暈和不平衡感；血管可能壓迫耳蝸神經(jīng)時，主要表現(xiàn)為耳鳴；當(dāng)兩種癥狀復(fù)合出現(xiàn)時，整個神經(jīng)根交叉受壓。一項研究表明，NVCC引起的眩暈在發(fā)病早期(發(fā)病后2年內(nèi))持續(xù)時間較短(幾秒至幾分鐘)。隨著NVCC病程的延長，眩暈時間越長，聽力越受影響[20]。NVCC可引起聽力正常的低音調(diào)搏動性耳鳴或高音調(diào)連續(xù)耳鳴。有報道描述病人的耳鳴表現(xiàn)為陣發(fā)性搏動性，與眩暈同時發(fā)生，并與心搏動同步[17]。

4 輔助檢查

在VP病例中有幾種輔助診斷工具，如眼震電圖(ENG)、聽力測試、ABR、前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)、磁共振成像(MRI)的研究。Applebaum等[21]通過測試10例內(nèi)耳道血管環(huán)病人的聽力和前庭系統(tǒng)，認為具有良好語音辨別力和正常冷熱試驗的耳蝸型聽力損害的病人應(yīng)懷疑血管環(huán)壓迫第Ⅷ腦神經(jīng)，可為 VP提供診斷線索。

在VP病人中，據(jù)報道50%～95%的病人有眩暈伴感覺神經(jīng)性聽力損失[8，15，21]。在VP發(fā)作期間眩暈，眼球震顫和身體搖擺方向的變化使得難以確定哪一側(cè)受到影響，但聽覺癥狀(耳鳴或聽力損失)為受影響的一側(cè)提供了更可靠的指示。

根據(jù)Moller標(biāo)準(zhǔn)[22]，ABR異常范圍為28%～85%[8，22-23]表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅲ波峰間期的延長，也可出現(xiàn)Ⅱ波波幅減小或消失。ABR是VP最重要的診斷方法，因為它是前庭蝸神經(jīng)受累的“明確”證據(jù)。然而Hall研究在ABR正常的手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)鄰近血管，強調(diào)Moller的ABR標(biāo)準(zhǔn)對于診斷是否存在壓迫耳蝸前庭神經(jīng)的血管并不特異，它可能僅反映了耳蝸神經(jīng)功能障礙[24]。研究顯示在血管壓迫的早期階段，ABR沒有變化，但是Ⅱ波的波幅下降，大約兩年后由于信號傳輸減弱而出現(xiàn)耳鳴[25]。4年后，由于神經(jīng)局部脫髓鞘以及波Ⅰ～Ⅲ的波峰間期延長導(dǎo)致信號傳導(dǎo)率降低。此外，耳鳴出現(xiàn)階段會出現(xiàn)聽力下降。最近一項對照研究表明VP診斷中的ABR不能作為絕對標(biāo)準(zhǔn)，陰性ABR不能排除VP可能性，但是Ⅱ波振幅的減小是有助于診斷的輔助指標(biāo)[26]。

一項報道了2例VP病人聽覺-前庭測試的研究指出，聽力學(xué)或前庭評估不足以鑒別診斷VP，它們只能幫助排除其他類似的前庭疾病。應(yīng)對所有出現(xiàn)非疲勞性位置性眩暈癥狀的病例進行MRI檢查，以進一步診斷VP[27]。

MRI在VP的診斷和鑒別診斷中有重要意義，尤其是MRI的三維穩(wěn)態(tài)干擾序列(3D constructive interference in steady state， 3D-CISS)、三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列(fast imaging employing steady state acquisition sequence，3D-FIESTA)和三維快速時飛法成像序列(3D time-of-flight sequences， 3D-TOF)[8，28]。通過MRI診斷VP，靈敏度為100%，特異性為65%。壓迫血管以小腦前下動脈(75%，AICA)最常見，小腦后下動脈(5%，PICA)，靜脈(10%)和椎動脈(10%，VA)[13]。95%的病人檢測到前庭蝸神經(jīng)終端區(qū)的神經(jīng)血管壓迫，42%的病人發(fā)現(xiàn)了雙側(cè)神經(jīng)血管壓迫[8]。這種神經(jīng)血管壓迫也發(fā)生在健康受試者中，但只有當(dāng)存在相應(yīng)的伴隨臨床癥狀時，它們才能被診斷為病理性異常。6例VP病人的7-Tesla MRI未發(fā)現(xiàn)任何結(jié)構(gòu)異常，所以高場MRI無助于區(qū)分VP中的癥狀性和無癥狀的神經(jīng)血管交叉壓迫[29]。

由于這些輔助檢查并不能作為診斷或排除VP的必要條件，因此這些輔助檢查結(jié)果并未列入2016年VP診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷 2016年巴拉尼協(xié)會制定了VP最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：肯定的VP (下述每一條件都需要滿足)：①至少有10次自發(fā)的旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作；②發(fā)作持續(xù)時間<1 min；③癥狀刻板；④卡馬西平(CBZ)/奧卡西平(OXC)治療有效；⑤不能用其他診斷更好地解釋?？赡艿腣P (下述每一條件都需要滿足)：①至少有5次旋轉(zhuǎn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)作；②發(fā)作持續(xù)時間<5 min；③眩暈發(fā)作為自發(fā)性或由一定頭位誘發(fā)；④癥狀刻板；⑤不能用其他診斷更好地解釋。

5.2 鑒別診斷 VP主要與梅尼埃病、前庭性偏頭痛(VM)、良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)以及前庭跌倒發(fā)作、腦干性陣發(fā)性眩暈相鑒別。有研究顯示73%和75%的第Ⅷ腦神經(jīng)的NVCC病人術(shù)前分別誤診為梅尼埃病和BPPV[20]。在臨床中有些病人既有前庭陣發(fā)癥又有良性陣發(fā)性位置性眩暈的表現(xiàn)，甚或有些病人存在多種引起眩暈癥狀的疾病，給病人帶來極大的痛苦，給診斷和鑒別診斷帶來困惑。梅尼埃病有低頻到中頻感音神經(jīng)性聽力損失(>30 dB，<2 000 Hz)，且自主神經(jīng)功能癥狀較重[30]；前庭偏頭痛既往或目前有偏頭痛病史，在發(fā)作期間對運動敏感，頭部或體位的變動可誘發(fā)短暫的眩暈[31]；良性陣發(fā)性位置性眩暈引起的眩暈多與體位改變有關(guān)，并有其獨特的習(xí)慣性和適應(yīng)性，癥狀可由診斷性位置性試驗誘發(fā)，與VP鑒別并不困難； Tumarkin′s耳石危象(前庭跌倒發(fā)作)表現(xiàn)為突然跌倒，通常不伴有眩暈，最常發(fā)生在已知梅尼埃病的病人中，該病僅發(fā)生在站立時，而VP可在任何體位發(fā)作；腦干卒中或脫髓鞘后出現(xiàn)的陣發(fā)性眩暈、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)，可能是由于腦干多發(fā)性硬化斑塊或腔隙性梗死灶引起腦干傳導(dǎo)通路中相鄰傳導(dǎo)纖維發(fā)生假突觸放電，對低劑量的鈉通道阻滯劑有效，與VP的鑒別主要靠腦干MRI薄層掃描。

6 治 療

6.1 藥物治療 CBZ、OXC：CBZ被視為VP的第一線藥物治療，開始劑量為每次100～200 mg，每日3次[4]。低劑量的CBZ 50～100 mg/d，即2～4 mg/(kg·d)對兒童發(fā)作也有效[9]。然而，CBZ口服吸收慢，生物利用度差異大，藥物不良反應(yīng)多，部分病人耐受不良。因此，使用CBZ往往從小劑量開始。新型抗癲癇藥OXC是CBZ 10-酮基結(jié)構(gòu)類似物，作用機制與CBZ相似，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于CBZ，其耐受性好。一項隨機雙盲對照試驗表明，與安慰劑相比，OXC可以減少VP病人眩暈發(fā)作的持續(xù)時間及每日發(fā)作的次數(shù)[32]。與CBZ相比，OXC可顯著降低病人的發(fā)作頻率和程度[33]。即使是低劑量的CBZ或OXZ(分別為200～600 mg/d或300～900 mg/d)對眩暈的頻繁發(fā)作仍有效[28]。

如果藥物有效但不能耐受，理論上的替代藥物為其他鈉通道阻滯劑如苯妥英(100～300 mg，每日3次)、加巴噴丁(100～600 mg每日3次)或丙戊酸(100～300 mg，每日3次)[34]。

李建輝[35]研究報道，甲磺酸倍他司汀片(BMT)可顯著提高CBZ治療VP的療效。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與CBZ單獨組相比，CBZ+BMT組和OXC+BMT組的反應(yīng)率均較高，這表明BMT可以增強CBZ和OXC治療VP的有效性[36]。但是這一研究不是隨機對照試驗。最近一項隨機對照試驗結(jié)果表明：CBZ(每次200 mg，每日2次)+BMT與OXC(每次300 mg，每日2次)+ BMT的療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著BMT劑量的增加，協(xié)同效應(yīng)增加，并且高BMT劑量不會引起更多的副作用。因此，當(dāng)使用BMT作為CBZ或OXC治療VP的增強劑時，高BMT劑量(18 mg)優(yōu)于低BMT劑量(12 mg)[37]。

6.2 手術(shù)治療 微血管減壓術(shù)是一種有效的手術(shù)方法。有9例DPV病人進行第Ⅷ腦神經(jīng)的微血管減壓術(shù)，其中8例癥狀完全緩解[2]。也有病例報道該手術(shù)有持久療效[38]。文獻報道，微血管減壓術(shù)治療VP有效率可達75%～85%，手術(shù)解除血管壓迫后病人的癥狀消失，證明了NVCC在VP發(fā)病中的重要性[39-40]。

盡管手術(shù)治療VP部分顯示有效，但是，選擇手術(shù)治療仍需慎重。因為對內(nèi)耳道AICA進行操作時，容易造成腦神經(jīng)損傷及聽力喪失[39]，后顱窩手術(shù)術(shù)中或術(shù)后血管痙攣可導(dǎo)致腦干梗死，且很難確定患側(cè)，故對于反復(fù)發(fā)作且藥物治療無效或不能接受OXC或CBZ治療或有藥物禁忌的病人才考慮手術(shù)以提高病人的生活質(zhì)量[5，8，28]。另有文獻綜述了536例病人前庭蝸神經(jīng)與小腦前下動脈神經(jīng)血管壓迫的研究，表明聽力損失可能由慢性壓迫導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷引起，建議在聽力損失之前，對有癥狀的病人進行微血管減壓術(shù)。一旦聽力損失明顯，手術(shù)只是改善眩暈和耳鳴，聽力損失則很難得到任何改善[41]。

7 結(jié) 語

導(dǎo)致VP的發(fā)病機制復(fù)雜，且臨床癥狀多變，若僅單純出現(xiàn)眩暈癥狀，臨床診斷較為困難，關(guān)于VP的診斷主要依賴典型的臨床表現(xiàn)，多采用2016年巴拉尼協(xié)會發(fā)布的VP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。MRI表現(xiàn)為前庭蝸神經(jīng)的神經(jīng)血管壓迫，對于內(nèi)科治療無效或不耐受病人，可選用微血管減壓術(shù)治療。對于VP的流行病學(xué)、發(fā)病機制及手術(shù)治療是否獲益尚需要進一步研究。