現(xiàn)代研究證實(shí)，針刺內(nèi)關(guān)穴對心率具有調(diào)節(jié)作用，可使心率趨于正常水平。因此，近年來逐漸出現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的相關(guān)研究?，F(xiàn)綜述近10年動物實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究療效觀察文獻(xiàn)資料，分析針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的機(jī)制。

1 內(nèi)關(guān)治療心系疾病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

內(nèi)關(guān)最早見于《靈樞·經(jīng)脈》篇：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)。去腕二寸出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心包，絡(luò)心系。實(shí)，則心痛；虛，則為頭強(qiáng)。取之兩筋也”。內(nèi)，指內(nèi)面；關(guān)，指關(guān)口。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)，通于任脈，會于陰維。

《難經(jīng)》：“陽維為病，苦寒熱；陰維為病，苦心痛”。故與陰維脈相通，稟陰維脈之氣的內(nèi)關(guān)穴在心系疾病的治療中有其獨(dú)到之處。針灸歌訣中亦有記載“公孫、內(nèi)關(guān)，胃、心、胸”，可見內(nèi)關(guān)穴在心系疾病的治療中有著較他穴更為獨(dú)特的療效。

《靈樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也，其臟堅(jiān)固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”。《類經(jīng)治裁》：“心痛，心包絡(luò)病，實(shí)不在心也。心為君主，不受邪”。藏象學(xué)說認(rèn)為心包絡(luò)是心之外膜，外邪侵襲于心，首先包絡(luò)受病。內(nèi)關(guān)屬“起于胸中，出屬心包絡(luò)”的手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，以及心包代心受邪之說可推導(dǎo)出內(nèi)關(guān)擅治心系疾病。

2 內(nèi)關(guān)治療心系疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

近年來的臨床研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)穴治療心血管系統(tǒng)疾病取得了較好的療效[1]。其中，部分臨床研究得出針刺內(nèi)關(guān)穴具有調(diào)節(jié)心率的作用。Litscher等[2-4]研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)藍(lán)光激光刺激內(nèi)關(guān)穴和針刺內(nèi)關(guān)穴均能顯著降低正常人心率。 刁利紅等[5]通過臨床研究證實(shí)針刺內(nèi)關(guān)穴能減低心率和體循環(huán)動脈血壓、減輕左室后負(fù)荷。吳松等[6]通過觀察針刺不同經(jīng)穴對健康人心率即時(shí)效應(yīng)的影響，探討經(jīng)脈穴位與臟腑的相對特異性。發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)和外關(guān)對不同心率組的心率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出心包經(jīng)和三焦經(jīng)穴位對健康人心率的良性雙向調(diào)整作用，和胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)、肝經(jīng)、大腸經(jīng)穴位相比具有相對特異性，心包經(jīng)和三焦經(jīng)要優(yōu)于其他經(jīng)脈。羅麗平等[7]采用心率變異性分析方法觀察針刺內(nèi)關(guān)-間使對健康人心臟自主神經(jīng)的生理調(diào)節(jié)作用，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)-間使對健康人的心臟自主神經(jīng)存在一定的調(diào)節(jié)作用，即引起迷走神經(jīng)興奮、心率減慢。此外，羅麗平等[8]發(fā)現(xiàn)刺激內(nèi)關(guān)、間使留針和不留針均能引起健康人迷走神經(jīng)短暫興奮，留針和不留針均可減慢心率，留針減慢心率的作用時(shí)間長于不留針。有研究發(fā)現(xiàn)針刺合谷、內(nèi)關(guān)、足三里能調(diào)節(jié)病人心率、血壓，減少胃鏡檢查中的不良反應(yīng)[9]。

近年關(guān)于針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的臨床研究表明，內(nèi)關(guān)穴對心率存在調(diào)節(jié)作用。其作用機(jī)制也得到解剖生理學(xué)、臨床實(shí)驗(yàn)研究的支持。夏冬冬等[10]通過解剖觀測進(jìn)針內(nèi)關(guān)穴時(shí)所涉及的層次結(jié)構(gòu)及毗鄰重要血管神經(jīng)。發(fā)現(xiàn)該穴區(qū)直刺3分(6.68 mm)、5分(12.37 mm)和1.4寸(30.87 mm)可分別刺激淺、中、深部的結(jié)締組織富集部的血管神經(jīng)而發(fā)揮針刺效應(yīng)。Uchida等[11]通過研究針刺樣刺激后肢對麻醉大鼠心率的影響，發(fā)現(xiàn)針刺樣刺激后肢引起的心率下降是一種反射反應(yīng)，其傳入通路由后肢肌肉傳入組成，傳出通路由心交感神經(jīng)組成。岳進(jìn)等[12]采用食管左房調(diào)搏技術(shù)測定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)、竇房結(jié)有效不應(yīng)期(SNERP)和心率，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴對竇房結(jié)功能有顯著作用，其機(jī)制可能與針刺內(nèi)關(guān)對竇房結(jié)的自主神經(jīng)具有雙向調(diào)節(jié)作用有關(guān)。有研究表明針刺左側(cè)內(nèi)關(guān)穴后，對應(yīng)的腦活動區(qū)域與精神疾病密切相關(guān)，這可能是針刺刺激內(nèi)關(guān)穴的神經(jīng)機(jī)制[13]。有動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，即使在藥物阻斷自主神經(jīng)功能后，針刺也能調(diào)節(jié)心率，說明針刺對心率的調(diào)節(jié)不僅依賴于自主神經(jīng)系統(tǒng)，還依賴于完整的中樞神經(jīng)系統(tǒng)[14]。張貴峰等[15]針刺內(nèi)關(guān)穴和非穴激活的腦區(qū)有相對的差異性， 針刺內(nèi)關(guān)穴能特異性激活腦中樞。有研究通過腦電圖記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)磁刺激內(nèi)關(guān)穴能增加大腦皮層區(qū)域之間的連接[16]。

3 針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的機(jī)制研究

3.1 中樞機(jī)制 心交感傳入反射(cardiac sympathetic afferent reflex，CSAR)是調(diào)控交感神經(jīng)活動和心血管活動的重要心血管反射，屬于正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。然而，CSAR的中樞調(diào)控機(jī)制至今尚不明確。

孤束核(nucleus of solitary tract，NTS)接受來自壓力感受器和化學(xué)感受器的傳入纖維以及心臟交感傳入神經(jīng)的纖維投射。快速性心律失?；蛘呔徛孕穆墒С淼膫π源碳ぞ赏ㄟ^上傳通路將信號傳遞于孤束核中，導(dǎo)致了孤束核內(nèi)神經(jīng)元的激活，使孤束核中C-fos陽性細(xì)胞表達(dá)數(shù)增高。

段仰燦[17]通過神經(jīng)示蹤顯示發(fā)現(xiàn)，孤束核很可能是CSAR反射弧中樞通路的重要結(jié)構(gòu)之一，并通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了孤束核調(diào)控CSAR，是CSAR反射弧中樞通路中的重要組成部分。

于雋等[18]觀察延髓部孤束核內(nèi)C-fos陽性細(xì)胞的表達(dá)狀況，探討電針內(nèi)關(guān)穴對大鼠心率的影響，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可雙向調(diào)節(jié)心率，同時(shí)可使孤束核中C-fos陽性細(xì)胞數(shù)減少。這提示電針內(nèi)關(guān)穴可能有拮抗因心律失常帶來的傷害性傳入信息對于孤束核內(nèi)神經(jīng)元激活的作用。由此可推測，針刺內(nèi)關(guān)的傳入信息，和快速性、緩慢性心律失常的傷害性刺激可能均與孤束核內(nèi)的神經(jīng)元有相關(guān)的匯聚、整合現(xiàn)象。這兩種相關(guān)信息整合后，再經(jīng)過下行傳導(dǎo)系統(tǒng)，對心臟的機(jī)能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)控。

3.2 離子通道機(jī)制 心室肌細(xì)胞膜上以心肌細(xì)胞L型Ca2+通道(ICa-L)為主，ICa-L在心肌細(xì)胞電活動中起著重要作用，生理情況下細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的增加主要取決于內(nèi)鈣釋放，它是維持一個(gè)較長平臺期的主要內(nèi)向電流，為其他離子流的活動提供合適的電位條件。

姚鳳禎等[19]觀察心肌細(xì)胞L型鈣離子通道和氯離子通道表達(dá)情況，探討針刺內(nèi)關(guān)穴對快速型心律失常模型家兔的心率影響，發(fā)現(xiàn)針刺預(yù)防組及治療組家兔的心肌細(xì)胞L型Ca2+通道的表達(dá)較模型組明顯下降，提示針刺家兔內(nèi)關(guān)穴有類似于鈣通道阻滯劑的作用，可以阻斷快速型心律失常模型心肌細(xì)胞L型Ca2+通道，從而抑制Ca2+過度內(nèi)流。針刺預(yù)防組及治療組家兔的心肌細(xì)胞氯通道的表達(dá)較模型組明顯下降，提示針刺家兔內(nèi)關(guān)穴可以阻斷快速型心律失常模型心肌細(xì)胞氯通道。郭義[20]觀察絡(luò)合內(nèi)關(guān)穴Ca2+對針刺內(nèi)關(guān)治療家兔電刺激下丘腦性心律失常效應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)可使家兔期前收縮數(shù)目明顯減少，結(jié)合內(nèi)關(guān)穴Ca2+后再針刺內(nèi)關(guān)穴，期前收縮出現(xiàn)的數(shù)目與針刺前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Ca2+在針刺起效環(huán)節(jié)中起著重要的作用。

Na+-K+-ATP酶是細(xì)胞膜上普遍存在的一種離子驅(qū)動泵，其抗緩慢心律失常作用可能與調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞膜內(nèi)外Na+、K+的分布，進(jìn)而影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+的水平，提高NaATP通道、KATP通道活性有關(guān)。姚鳳禎等[21]觀察心肌組織Na+-K+-ATP酶活性，探討針刺內(nèi)關(guān)穴對緩慢型心律失常模型家兔心率的影響，發(fā)現(xiàn)針刺預(yù)防組、針刺治療組、參附注射液治療組與模型組相比較，心肌組織Na+-K+-ATP酶活性明顯提高，表明針刺內(nèi)關(guān)穴能夠提高緩慢性心律失常家兔心肌組織Na+-K+-ATP酶酶活性，促進(jìn)家兔緩慢性心律失常模型心肌細(xì)胞膜兩側(cè)Na+、K+的轉(zhuǎn)運(yùn)，提高NaATP通道、KATP通道活性，延長動作電位時(shí)程，改善心肌細(xì)胞傳導(dǎo)性。

3.3 環(huán)磷酸腺苷(cAMP)-蛋白激酶A(PKA)細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路機(jī)制 G蛋白耦聯(lián)受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)是較為普遍的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，由多個(gè)信號通路組成。cAMP-PKA信號通路是其中之一，G蛋白耦聯(lián)受體受到相應(yīng)的配體分子刺激后，由于G蛋白激活，導(dǎo)致AC激活，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平迅速變化，cAMP主要是通過激活PKA來實(shí)現(xiàn)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能的。G蛋白耦聯(lián)受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，其中重要的作用之一是維護(hù)心血管功能，主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)血壓、心率、心肌收縮。

胡婷婷[22]通過測定大鼠心肌組織抑制型G蛋白(Gi)、激動型G蛋白(Gs)及PKA的含量，探討針刺內(nèi)關(guān)穴對快速型心律失常大鼠的心率影響，發(fā)現(xiàn)烏頭堿誘發(fā)的快速性心律失常大鼠心肌中Gs含量增加，Gi含量減少，PKA含量增加，針刺內(nèi)關(guān)穴能降低快速性心律失常大鼠心肌Gs含量，增加Gi含量，減少PKA，使大鼠心率趨于正常。樸京愛[23]通過觀察大鼠心電圖及測定大鼠心肌細(xì)胞中cAMP含量和PKA含量，探討電針內(nèi)關(guān)穴治療緩慢性心律失常的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴能調(diào)節(jié)緩慢性心律失常大鼠心率，使異常心律(率)趨于正常，cAMP、PKA參與了針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的信息傳遞過程。劉娜[24]觀察大鼠心電圖及測定大鼠心肌細(xì)胞中cAMP含量和PKA含量，探討電針內(nèi)關(guān)穴對快速性心律失常大鼠心肌細(xì)胞cAMP-PKA細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的影響，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴治療后，快速性心律失常大鼠心率發(fā)生明顯降低，cAMP、PKA含量明顯降低，說明電針內(nèi)關(guān)穴通過影響快速性心律失常大鼠心肌細(xì)胞中cAMP-PKA細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路起到一定的治療作用。胡泊[25]通過測定大鼠心肌Gi、Gs和PKA的含量，探討針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)緩慢心律失常的效應(yīng)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針治療后，造模加針刺內(nèi)關(guān)穴組大鼠的心率(律)基本恢復(fù)正常；大鼠心肌組織中Gi、Gs、PKA含量也恢復(fù)正常，說明針刺內(nèi)關(guān)穴能改善緩慢性心律失常，其作用機(jī)制與 Gi、Gs和PKA含量變化有關(guān)。曹震[26]觀察電針刺激內(nèi)關(guān)穴對實(shí)驗(yàn)性心律失常大鼠心肌和延髓組織中G5mRNA和GiMRNA表達(dá)的影響，探討針刺內(nèi)關(guān)穴雙向調(diào)節(jié)異常心率的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)G蛋白介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是電針內(nèi)關(guān)穴雙向調(diào)節(jié)大鼠異常心率，糾正異常心律的作用途徑之一，且與蛋白亞型變化有關(guān)。

3.4 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)機(jī)制 去甲腎上腺素(NE)是腎上腺髓質(zhì)在交感神經(jīng)支配下分泌的一種激素，在苯乙醇胺氮位甲基轉(zhuǎn)移酶的作用下，NE可進(jìn)一步甲基化而生成腎上腺素(E)。當(dāng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強(qiáng)時(shí)，會導(dǎo)致NE和E釋放的增加。

王華等[27]采用熒光法檢測各組大鼠血漿中NE、E的含量，探討電針“內(nèi)關(guān)”調(diào)節(jié)室性心動過速(VT)大鼠心率的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)可能通過抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性，減少兒茶酚胺的釋放，調(diào)整心率。鄧麗霞[28]觀察室性心動過速大鼠心率的變化及心律失常持續(xù)時(shí)間，檢測大鼠室性心動過速前后血漿中兒茶酚胺的含量，探討電針內(nèi)關(guān)對室性心動過速大鼠心電圖及血漿兒茶酚胺含量影響，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)可使室性心動過速大鼠心率明顯減慢，并明顯縮短其心律失常持續(xù)時(shí)間，模型電針組大鼠血漿NE、E、多巴胺(DA)含量較模型組均顯著降低，且接近正常值水平，表明電針內(nèi)關(guān)對血漿NE、E、DA含量有顯著調(diào)節(jié)作用，其機(jī)制可能是通過降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性，抑制兒茶酚胺釋放，減少Ca2+細(xì)胞內(nèi)流，促進(jìn)室性心動過速大鼠心率恢復(fù)實(shí)現(xiàn)的。

3.5 氧自由基含量調(diào)節(jié)機(jī)制 正常時(shí)機(jī)體可產(chǎn)生少量的氧自由基，當(dāng)心肌代謝發(fā)生紊亂時(shí)，氧自由基生成增多。超氧化物歧化酶(SOD)是機(jī)體合成的氧自由基清除劑，其活性反應(yīng)機(jī)體清除自由基的能力。丙二醛(MDA)是生物膜中多價(jià)不飽和脂肪酸受到自由基作用生成的脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)物，在一定程度上反映了組織細(xì)胞受損程度。

白吉陽[29]觀察電針對大鼠心率、心電圖及心肌組織中SOD與MDA含量的影響，探討電針內(nèi)關(guān)對心動過緩大鼠心率的影響機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針內(nèi)關(guān)穴可通過調(diào)節(jié)心肌組織中SOD升高、MDA降低顯著調(diào)節(jié)心動過緩大鼠的心率。

4 結(jié) 語

針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率是機(jī)體內(nèi)發(fā)生的一個(gè)從外周到中樞各級水平，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌等因素相互作用的復(fù)雜動態(tài)過程。在這一過程中，神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)遞質(zhì)的作用并不是孤立的，而是相互配合的。目前有關(guān)針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率機(jī)制的研究已從細(xì)胞水平發(fā)展到分子水平，但針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的機(jī)制還未完全揭示，今后還需從多學(xué)科、多角度對內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的機(jī)制進(jìn)行探索?，F(xiàn)提出幾點(diǎn)展望如下：①目前已有研究表明，針刺內(nèi)關(guān)穴對心率的調(diào)節(jié)是雙向的，但相關(guān)機(jī)制研究尚少，還有待日后相關(guān)研究的開展。②針刺內(nèi)關(guān)穴對心率的調(diào)節(jié)目前多以觀察其瞬時(shí)效應(yīng)為主，今后可進(jìn)行24 h的長時(shí)程監(jiān)測，并分析頻域與時(shí)域指標(biāo)的變化，觀察針刺內(nèi)關(guān)穴調(diào)節(jié)心率的長期及后遺效應(yīng)。③在針刺方法上，目前的研究多集中于手針和電針，而有關(guān)手針與電針內(nèi)關(guān)穴對心率的調(diào)節(jié)是否存在差異，電針內(nèi)關(guān)穴的不同頻率與不同波形對心率的影響是否存在差異等問題的研究較少。④需要大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣。