作者單位 1.山西醫(yī)科大學(xué)(太原 030012)；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院

2000年日本Imagawa等[1]將一組以急驟起病、缺乏糖尿病相關(guān)抗體并伴有胰酶升高為特征的1型糖尿病命名為暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes，F(xiàn)T1DM)，屬于Ia型糖尿病。該病起病急驟，進展迅速，常合并急性腎衰[2]、心搏驟停、多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，如未及時診斷與治療，病死率極高。但是目前臨床上對此認識甚少。本研究報道1例妊娠期起病的FT1DM，以期引起臨床醫(yī)師的重視，及時救治，減少病死率及重癥并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資 料

女性，39歲，主因口干、多飲1 d，胸憋、氣緊半天于2016年9月7日入院。病人既往體健，1996年生育1子，足月順產(chǎn)，產(chǎn)前、產(chǎn)后均曾行糖耐量篩查，未發(fā)現(xiàn)糖尿病，其子生長發(fā)育正常，病人目前第二次妊娠，孕18周。入院前1 d無明顯誘因口干、多飲、多尿，日飲水量可達3 L以上，未予重視。當晚突發(fā)腰背部疼痛，不能站立，胸憋、氣緊，次日晨就診于山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診，測空腹血糖39.26 mmol/L；腎功能：尿酸557 μmol/L，血鉀6.27 mmol/L，血鈉127.1 mmol/L，尿素氮(BUN)9.16 mmol/L，血肌酐(Scr)107.1 μmol/L；胰酶：血漿淀粉酶207 U/L，血脂肪酶330 U/L；尿液檢查：酮體(+++)，蛋白(1+)，血(+-)，葡萄糖(++)；血細胞分析：白細胞計數(shù)(WBC)28.21×109/L，中性粒細胞百分率82.4%；血氣分析：pH 7.0，氧分壓(PO2)136.9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PCO2)13.3 mmHg，實際碳酸氫根AB 3.2 mmol/L，標準剩余堿(BE) -27.3 mmol/L，血漿二氧化碳(CO2)含量3.1 mmol/L，為進一步診治入院。

入院檢查(2016年9月7日)：血壓(BP)136/83 mmHg，呼吸21次/min，脈搏105次/min，體溫36.5 ℃，體質(zhì)指數(shù)(BMI)：27.18 kg/m2，張口呼吸，唇紅，口內(nèi)有酮味，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音。腹部膨隆，肝脾肋下未及，四肢無浮腫。入院診斷：妊娠期糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒。入院后立即給予大量補液恢復(fù)血容量、糾正酮體，靜脈輸注小劑量胰島素降糖，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等對癥治療，病人一般情況好轉(zhuǎn)，無口干、多飲、胸憋、氣緊，在充分告知病人及家屬抗生素很可能致畸的副作用后，病人表示同意使用抗生素，給予病人哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療。入院后化驗回報：糖化血紅蛋白(HbA1c) 5.9%；抗谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)、抗胰島素細胞抗體(ICA)、抗胰島素抗體(IAA)均陰性；胰島素釋放：空腹胰島素9.79 μIU/mL，餐后2 h胰島素13.64 μIU/mL； C肽釋放：空腹C肽0.22 ng/mL，餐后2 h C肽0.27 ng/mL；甲狀腺功能正常。尿酶：尿微量白蛋白5.6 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐16.5 mg/g。次日復(fù)查血氣：pH 7.417，PCO233.7 mmHg，PO284.1 mmHg，實際碳酸氫根AB 21.2 mmol/L，BE-2.2 mmol/L，血漿CO2含量19.2 mmol/L；腎功能：尿酸553.1 μmol/L，血鉀4.51 mmol/L，血鈉129.8 mmol/L，BUN 8.96 mmol/L，Scr 95.1 μmol/L；尿液檢查：酮體(-)，蛋白(1+)，血(-)，葡萄糖(-)。出院前復(fù)查血細胞分析：WBC 8.39×109/L，中性粒細胞百分率55.4%；婦科B超：中期妊娠。出院時病人餐前血糖波動在4.4 ～9.6 mmol/L，餐后血糖波動在6.6～10.8 mmol/L。出院后皮下注射胰島素按醫(yī)囑調(diào)整血糖。1月后電話回訪病人餐前血糖控制在6～10 mmol/L，餐后血糖波動在7～12 mmol/L，病人血糖控制在理想范圍，追問胎兒訴于當?shù)貗D幼醫(yī)院引產(chǎn)。

2 討 論

據(jù)報道，F(xiàn)T1DM占酮癥酸中毒起病的1型糖尿病的20%，且比自身免疫型1型糖尿病具有更嚴重的代謝改變[3]。目前FT1DM的診斷標準：糖尿病進展極快，起病1周內(nèi)進展為酮癥酸中毒；初診化驗血糖>16 mmol/L，HbA1c<8.5%；空腹C肽<0.3 ng/mL或餐后2 h C肽<0.5 ng/mL；常伴有血清胰淀粉酶、胰脂肪酶的升高；糖尿病相關(guān)抗體GAD、ICA、IAA陰性。本例病人出現(xiàn)糖尿病高血糖癥狀后的1 d內(nèi)進展為糖尿病酮癥酸中毒，入院測即刻血糖39.26mmol/L，HbA1c 5.9%，空腹C肽0.22 ng/mL，餐后2 h C肽0.27 ng/mL，血漿淀粉酶207 U/L，血脂肪酶330 U/L，GAD/ICA/IAA抗體均陰性，符合FT1DM的診斷。

本病好發(fā)于妊娠期婦女，尤其在妊娠中晚期及妊娠2周內(nèi)更為高發(fā)[4]。本例病人在妊娠早期發(fā)病，較為少見，具體原因尚不清楚。近年來研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和非妊娠期FT1DM的臨床特征不盡相同[5]，具體表現(xiàn)在兩方面：①妊娠型具有更為嚴重的酮癥酸中毒，代謝改變及電解質(zhì)紊亂更加嚴重，惡心、胃腸道感染的發(fā)生率更高；②妊娠型的胰酶水平更高，pH水平更低，提示妊娠型的臨床癥狀更嚴重。具體原因尚不明確，考慮與以下方面相關(guān)：①妊娠期在雌、孕激素的作用下，胰島細胞分泌更多胰島素，母體處于高胰島素血癥狀態(tài)。同時胎盤分泌的孕激素、皮質(zhì)醇增多，而且還可分泌胰島素酶加速胰島素的降解[6]，這些都會導(dǎo)致妊娠期胰島素抵抗更加嚴重。②妊娠期母體免疫功能發(fā)生改變。機體T細胞亞群分為以分泌白介素(IL)-2、IFN-γ、TNF-β為主的Th1細胞亞群和以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-0、IL-13為主的Th2細胞亞群。其中Th1細胞亞群抑制人絨毛膜促性腺激素的分泌，抑制蛻膜蛋白的合成，誘導(dǎo)滋養(yǎng)層細胞凋亡，損害胎盤組織，易導(dǎo)致流產(chǎn)甚至胚胎死亡，不利于妊娠。為了維持母體的正常妊娠，在黃體酮等激素的作用下，妊娠期免疫功能由Th1型轉(zhuǎn)變?yōu)門h2型，細胞免疫功能受到抑制而體液免疫占主導(dǎo)地位，從而抑制Th1細胞亞群對胎盤滋養(yǎng)細胞的損傷，有利于母體妊娠的順利進行[7]。與此同時由于妊娠期Th1/Th2細胞亞群比例失衡，免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境紊亂，使機體處理外來病原菌的能力減弱，導(dǎo)致機體對病原菌易感，也使機體自身免疫功能紊亂，免疫反應(yīng)失衡，造成對自身組織的損傷，使機體對某些自身免疫性疾病(如FT1DM)更加易感，癥狀更加嚴重。

FT1DM的病因及發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能有遺傳、病毒感染、免疫等多種因素共同參與。HLA是人類主要組織相容性復(fù)合體(MHC)，分為HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ、HLA-Ⅲ三類基因，參與機體特異性免疫識別及免疫應(yīng)答，其中HLA-Ⅱ類基因與糖尿病發(fā)病相關(guān)聯(lián)[8]，研究表明有50%的FTIDM病人的HLA-Ⅱ型基因陽性[9]，HLA-Ⅱ型基因陽性的人群FT1DM的發(fā)病風(fēng)險更高[10]。眾多證據(jù)表明柯薩奇病毒、?？刹《?、皰疹病毒、輪狀病毒等均參與FT1DM的發(fā)生，受到病毒感染的胰島β細胞產(chǎn)生HLA分子及相關(guān)細胞因子的表達增加，導(dǎo)致了針對β細胞的免疫反應(yīng)，引起β細胞嚴重破壞，胰島功能嚴重受損[11]。多數(shù)活檢結(jié)果提示大多FT1DM病人的胰腺α和β細胞均有明顯的破壞，胰島細胞功能接近完全喪失[12]。胰腺外分泌腺周圍有T淋巴細胞浸潤，這與胰酶(胰脂肪酶、胰淀粉酶)升高相關(guān)，不過在糖尿病酮癥病人的胰酶也會升高，可見胰酶升高并非急性胰腺炎的特征性表現(xiàn)[13]。

FT1DM起病前多數(shù)無糖尿病病史，常以呼吸道癥狀和胃腸道癥狀起病，臨床上極易誤診。因此臨床醫(yī)務(wù)工作者，尤其是婦產(chǎn)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)妊娠婦女有胸憋氣緊、惡心嘔吐，尤其是出現(xiàn)糖尿病前期癥狀口干多飲時，一定要予以重視，行相關(guān)檢查排除是否患有FT1DM。一經(jīng)診斷FT1DM，應(yīng)立即補液糾正酮癥，同時糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。病人的β細胞破壞嚴重，胰島功能極差，血糖波動大，住院期間使用胰島素泵控制血糖更加理想[14]。

FT1DM病人起病急驟，進展迅速，死亡率高，就診時易忽視，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的廣泛重視，進一步闡明該病的病理機制對進一步的診斷與治療尤為重要。