石麗艷，李 潔，安佰海，尹偉豪

慢性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)改變或功能異常導(dǎo)致心室充盈和射血能力下降而引起的一組臨床綜合征，具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。慢性心力衰竭病人預(yù)后較差，病情纏綿難愈，常容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮煩躁、睡眠障礙等不同程度的抑郁癥狀。調(diào)查顯示，慢性心力衰竭病人抑郁患病率達(dá)19.22%，其中中重度抑郁占83.66%，嚴(yán)重影響了慢性心力衰竭病人的生存質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代臨床常采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等精神類藥物治療抑郁[2]，雖然有一定療效，但禁忌證、不良反應(yīng)及耐藥性等因素限制了其臨床應(yīng)用。臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥具有質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，在治療慢性心力衰竭合并抑郁方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。李潔教授從醫(yī)近30載，擅長(zhǎng)中醫(yī)辨證治療心系疾病疑難雜癥，本研究總結(jié)李潔教授多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性心力衰竭合并抑郁的重要病機(jī)為陽(yáng)虛氣郁，治以溫陽(yáng)理氣法為主，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心腎陽(yáng)虛、肝氣郁滯是慢性心力衰竭合并抑郁的病理基礎(chǔ)

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué) “胸痹”“心悸”“水腫”“痰飲”“喘證”等范疇，心腎陽(yáng)虛是其主要病機(jī)。心為生之本，五臟六腑之大主；腎為先天之本，寓藏元陰元陽(yáng)，五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)。心腎陽(yáng)虛，溫煦推動(dòng)功能失職，血脈瘀阻，故胸痹而痛，心神失養(yǎng)，故心動(dòng)悸；心陽(yáng)虛衰，水火不濟(jì)，心火不能下溫腎水，腎陽(yáng)虛衰，水液蒸化失職，水液泛溢而致水腫、痰飲；腎陽(yáng)虛衰，腎不主水，水液上逆，凌心犯肺，肺氣上逆，心陽(yáng)不振或腎失攝納，故見動(dòng)則氣喘、少氣不足以息[3]。劉純?cè)凇秱卫分性疲骸皻馓撏ｏ?，?yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”，明確指出陽(yáng)氣虧虛是心衰病機(jī)中不可或缺的重要因素，王新建等[4]研究也證明心腎陽(yáng)虛證是慢性心力衰竭的主要中醫(yī)證型。

抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇，氣機(jī)失調(diào)是其主要病機(jī)?！端貑枴け静≌摗吩疲骸叭藨n愁思慮即傷心”，“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”。指出抑郁病因總屬七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，病位在肝，涉及心、脾、腎[5]。肝喜條達(dá)而惡抑郁，長(zhǎng)期肝郁不舒，情志不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失和之證。肝郁化火，可至心火偏亢。憂思傷脾，思則氣結(jié)，即可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化乏源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心腎失養(yǎng)之證。本病始于肝失條達(dá)，疏泄失常，以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。

肝體陰而用陽(yáng)[6]，其疏泄、調(diào)暢情志功能正常發(fā)揮有賴于陽(yáng)氣推動(dòng)，腎為陽(yáng)氣之本，腎陽(yáng)虛衰，其推動(dòng)和調(diào)控功能失職，則表現(xiàn)為興趣、愉快感喪失，精力不濟(jì)等抑郁表現(xiàn)。腎藏精，主志，腎陽(yáng)充足，載精上行養(yǎng)腦，腦髓充盈，則意志堅(jiān)定、精力旺盛、思維敏捷、自信心強(qiáng)，反之，則出現(xiàn)意志消沉、精神不振、困倦乏力等抑郁表現(xiàn)[7]。又心藏神，心主神明，由此可見心腎與人的精神活動(dòng)密切相關(guān)。

2 陽(yáng)虛氣郁是慢性心力衰竭合并抑郁的重要病機(jī)

心為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，主陽(yáng)動(dòng)?！痘鹱C論》曰：“心為火臟，燭照萬(wàn)物”。即心陽(yáng)旺盛，既能溫煦機(jī)體，又能推動(dòng)血液運(yùn)行，營(yíng)養(yǎng)全身，凡脾胃之腐熟運(yùn)化，腎陽(yáng)之溫煦蒸騰，以及全身水液代謝均依賴于心陽(yáng)的溫化作用?！靶恼?，君主之官也，神明出焉。”只有心陽(yáng)溫煦鼓動(dòng)，陰血津液布散全身，氣血充盛，心神得養(yǎng)，才會(huì)使人外在精神振奮，神志清晰，思考敏捷，對(duì)外界信息的反應(yīng)靈敏等。而慢性心力衰竭是心的陽(yáng)動(dòng)生理功能受損，心陽(yáng)虧虛，溫煦鼓動(dòng)失職，陰血津液溫化輸布失常，心神失養(yǎng)，使人外在精神不振，神志不清，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍[8]。

氣為血之帥，血為氣之母。一方面郁怒傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣不行血，水液輸布失常，痰瘀互結(jié)于心，以致臟腑陰陽(yáng)氣血功能失調(diào)發(fā)為心衰；另一方面，憂思傷脾，脾失健運(yùn)，氣血化生不足，氣血虧虛，心陽(yáng)溫煦失職，精不化氣，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，痰瘀互結(jié)于心，又可進(jìn)一步加重心衰，形成惡性循環(huán)。由此可見，陽(yáng)虛氣郁是慢性心力衰竭合并抑郁的重要病機(jī)，痰飲瘀血是其主要病理產(chǎn)物。治療上以溫陽(yáng)理氣法為主，佐以健脾利水、燥濕化痰、活血化瘀之法。

3 溫陽(yáng)理氣法是治療慢性心力衰竭合并抑郁的重要治法

3.1 溫陽(yáng)理氣法之源流 溫陽(yáng)理氣法是指溫陽(yáng)藥和理氣藥同用，溫陽(yáng)藥如姜、桂、附之類以溫通扶助陽(yáng)氣[9]，配伍理氣藥如香附、陳皮之類以條暢郁阻之氣，適用于心腎陽(yáng)虛、氣機(jī)郁滯型陽(yáng)虛氣郁證。溫陽(yáng)法治療心衰最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能留，溫則消而去之”，指出心力衰竭的病機(jī)為心陽(yáng)虛衰，血脈不通，治宜溫通。在此思想指導(dǎo)下，出現(xiàn)了以溫通心陽(yáng)之“桂枝甘草湯”為組方的溫陽(yáng)類方劑，隨著理論的不斷完善，至東漢時(shí)期，張仲景在《傷寒論》中創(chuàng)立真武湯治療陽(yáng)虛水泛證，使溫陽(yáng)法治療心衰得到進(jìn)一步發(fā)揮。理氣法理論淵源上可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，如“余知百病生于氣也”“木郁達(dá)之”等明確指出情志所影響的肝氣郁滯諸癥須治以理氣解郁、條達(dá)肝木法。在這一立論指導(dǎo)下，張仲景創(chuàng)立了四逆散治療“少陰四逆”癥，尤在徑云“其制方大義，亦與小柴胡湯相似”，指出四逆散為運(yùn)轉(zhuǎn)三陰樞機(jī)主方，主疏肝理氣、調(diào)理氣機(jī)。這里張仲景明示了陽(yáng)虛、氣機(jī)郁滯是慢性心力衰竭合并抑郁的主要病機(jī)，這也是關(guān)于溫陽(yáng)理氣法治療慢性心力衰竭合并抑郁的最早記載。

3.2 溫陽(yáng)理氣法之方藥 多年以來(lái)李潔教授以溫陽(yáng)理氣法治療慢性心力衰竭合并抑郁陽(yáng)虛氣郁證，方選溫陽(yáng)解郁湯，取得了良好的臨床療效。其基本組方如下：炮附子9 g，白芍6 g，白術(shù)6 g，茯苓9 g，柴胡9 g，枳實(shí)6 g，薤白9 g，桂枝12 g，醋香附9 g，陳皮9 g，姜半夏9 g，炮姜9 g，炙甘草9 g。若瘀血痹阻重，胸痛劇烈者，可加乳香、沒藥、紅花、丹參等加強(qiáng)活血理氣之品；若兼有氣短乏力、自汗、脈細(xì)弱或結(jié)代者，酌加人參、黃芪等益氣之品；若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘者，酌加郁金、丹皮、梔子等疏肝清熱之品；若兼見頭暈、頭痛、目赤者，加天麻、鉤藤、菊花等清熱平肝之品；若兼有食滯腹脹者，酌加神曲、麥芽、雞內(nèi)金等消食化滯之品；若虛煩不寐、舌尖紅少津、脈細(xì)數(shù)者，上方去炮姜，溫燥之品減量，酌加麥冬、生地、山藥滋陰健脾之品及遠(yuǎn)志、茯神、珍珠母、磁石等安神之品。方中附子辛熱，溫腎壯陽(yáng)散寒，通行十二經(jīng)，為“補(bǔ)先天命門真火第一要?jiǎng)薄?白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝，與甘草合用，酸甘化陰，緩急止痛；柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽(yáng)氣，白芍與之合用，使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之弊；枳實(shí)理氣解郁、泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，增舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效，與白芍相配，增強(qiáng)理氣活血之力，使氣血調(diào)和。白術(shù)、茯苓健脾滲濕、利水消腫，茯苓、甘草合用，類比“茯苓甘草湯”滲里緩中；陳皮理氣調(diào)中，燥濕化痰；姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，與陳皮、茯苓合用，類比“二陳湯”，增強(qiáng)燥濕化痰，理氣和中之效；薤白辛溫，通陽(yáng)散結(jié)、化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒，化中焦結(jié)聚之痰濁，宣胸中陽(yáng)氣以寬胸，乃治療胸痹之要藥；桂枝通陽(yáng)散結(jié)、降逆平?jīng)_，與甘草合用，類比“桂枝甘草湯”，辛甘化陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)而陰濟(jì)，使心陽(yáng)復(fù)生，心得安寧；醋香附入肝血行肝氣，理氣止痛；炮姜辛熱，通心助陽(yáng)，溫肺化飲，與半夏合用，類比“小半夏湯”既能制半夏之毒，又能增強(qiáng)降逆止嘔之效；炙甘草調(diào)和諸藥，甘緩和中。諸藥相配，一方面寓降逆平?jīng)_于行氣之內(nèi)，以恢復(fù)氣機(jī)升降；另一方面寓溫陽(yáng)散結(jié)于理氣之內(nèi)，以宣通陰寒痰濁之痹阻，全方共奏溫陽(yáng)理氣、化痰祛瘀之功。

4 小 結(jié)

溫陽(yáng)解郁方適于心陽(yáng)虛損、氣機(jī)郁滯的慢性心力衰竭合并抑郁病人。心陽(yáng)虧虛，氣機(jī)郁滯，溫運(yùn)無(wú)力，導(dǎo)致血瘀水停，聚而成痰，而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進(jìn)一步損上心陽(yáng)、郁阻氣機(jī)，形成惡性循環(huán)，治療時(shí)，應(yīng)在溫陽(yáng)理氣基礎(chǔ)上注意燥濕化痰、利水滲濕、活血化瘀。以溫陽(yáng)理氣法治療慢性心力衰竭合并抑郁時(shí)，要注意根據(jù)病人久病體弱、情志不暢的特點(diǎn)，用藥注意溫陽(yáng)而不燥烈，驅(qū)邪而不傷正，酌加滋陰健脾之品，使“陽(yáng)得陰助則生化無(wú)窮，脾腎互資而生化不息”，另外需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及情志管理，怡情易性。鄧鐵濤曰：“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”[10]。指出心衰病位在心，與肝、肺、脾、腎等臟關(guān)系密切。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運(yùn)行自暢。心病不能推動(dòng)血脈，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣郁血滯；脾失健運(yùn)，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽(yáng)虛衰，君火失用，均可引起心脈痹阻之證。故在臨床診療中，要注重辨證施治，“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，達(dá)到人與自然、人與社會(huì)、人與人之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。