諸葛圓，袁宏偉

慢性心力衰竭是由于慢性心臟病變和長期心室負荷過重，以致心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難、體力活動受限和水腫。慢性心力衰竭中醫(yī)可將其歸屬于“心悸”“喘證”“胸痹”“水腫”等病名范疇[1]。中醫(yī)學認為慢性心力衰竭的病因復雜，內(nèi)因多為氣血不足、飲食失宜、情志所傷而致；外因多為風、寒、濕、熱、瘀等外邪侵襲所致。主要病機以心血瘀阻、水飲內(nèi)停、心氣虧虛為主?？祻椭委熓峭ㄟ^綜合、協(xié)調(diào)地應用各種措施，使病人已經(jīng)喪失的功能盡快地、最大可能地得到恢復和重建，改善病人的生活質(zhì)量，降低病人的再住院率和死亡率。近年來，康復治療成為治療慢性心力衰竭的必不可少的環(huán)節(jié)，通過康復治療，慢性心力衰竭病人獲得了良好的預后效果，改善了病人的心肺功能、活動耐力、生活質(zhì)量等。因此，應該重視并鼓勵慢性心力衰竭病人進行康復治療。

1 慢性心力衰竭的常規(guī)治療

1.1 病因治療

1.1.1 基本病因治療 早期有效地對所有可能導致心臟功能受損的常見病(如高血壓、糖尿病、冠心病等)進行積極治療。

1.1.2 消除誘因 慢性心力衰竭最常見的誘因是感染，尤其是呼吸道感染，應積極選用適當?shù)目股刂委?；另外心房顫動也是慢性心力衰竭一個常見誘因，應盡快控制心室率。對于一些潛在的誘因，應該注意檢查并積極糾正。

1.2 一般治療 ①休息：控制體力活動，避免精神刺激，降低心臟負荷。②控制鈉鹽攝入：需進食低鹽、低脂、易消化食物，避免過冷、過熱、辛辣、有刺激性的食物。

1.3 藥物治療

1.3.1 基礎藥物治療 遵循“金三角”基本治療方案用藥原則[2]。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)為首選用藥，若病人不能耐受ACEI，可選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。待心力衰竭情況穩(wěn)定無體液潴留后應用β受體阻滯劑，首先從小劑量開始，逐漸增加劑量，適量長期維持。支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及二度以上房室傳導阻滯禁用。ACEI或ARB長期應用時，可引起醛固酮降低，然后出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。因此，醛同酮受體拮抗劑可阻斷醛同酮效應，改善慢性心力衰竭。但服藥期間應注意血鉀的檢測。

1.3.2 利尿劑 可減輕心臟的容量負荷，長期應用利尿劑可造成電解質(zhì)紊亂，應定期檢測血鉀。

1.3.3 洋地黃類藥物 在利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑治療過程中持續(xù)有心力衰竭癥狀的病人，可考慮加用地高辛。

2 慢性心力衰竭的康復治療

2.1 運動療法

2.1.1 現(xiàn)代運動療法 根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為病人制定不同的運動方案。心功能Ⅳ級病人要絕對臥床休息，可以在心電監(jiān)護下幫助病人進行全身肢體關節(jié)運動，待病情好轉，再鼓勵病人自行進行全身肢體關節(jié)的運動，在家屬或醫(yī)療人員的協(xié)助下讓病人在床上進行簡單的日常生活運動，如飲食、洗漱、大小便、翻身、穿衣等。心功能Ⅲ級病人應適當?shù)嘏P床休息，可以嘗試引導病人先在床邊站立，再逐漸緩慢移動，沿床邊緩慢行走100 m，每日2次。心功能Ⅱ級病人可以采取步行訓練，在家屬或醫(yī)護人員的陪同下，散步式行走500 m，爬樓梯2層，每日2次。慢性心力衰竭病人在運動過程中應以低強度運動為主，依據(jù)病人心功能情況，逐漸增加運動強度、延長運動時間、增加鍛煉次數(shù)。在運動后期，可以適當?shù)卦黾右恍┠土π愿志玫挠醒踹\動，如踏車、打羽毛球、慢跑、健身操等，根據(jù)個人情況適當控制運動量，每次30 min，每周3～5次，持續(xù)3個月。定期進行心臟復查。

2.1.2 中醫(yī)傳統(tǒng)鍛煉療法 太極拳運動是一種動作緩慢、左右交替平衡的運動，具有剛柔相濟、動作輕盈、運動強度小等特點，是一項有氧運動[3]。有研究表明,太極拳鍛煉可以有效改善心力衰竭病人的運動耐力，提高治療效果。在運動后期也可以教授病人進行太極拳鍛煉，囑病人動作要輕柔、緩慢，切記活動幅度過大[4]。六字訣和八段錦訓練屬于有氧運動，安全性高。有研究對慢性心力衰竭病人進行為期1年的六字訣和八段錦訓練，結果顯示：試驗組6 min步行距離明顯提高，B型利鈉肽(BNP)水平、心功能分級明顯降低，說明六字訣和八段錦練習有助于提高慢性心力衰竭病人的運動耐量，改善心功能分級，降低BNP水平，提高病人的心功能[5]。

2.2 藥物輔助療法

2.2.1 中醫(yī)特色治療 中藥飲片：根據(jù)中醫(yī)辨證分型，針對陽虛水泛型、氣虛血瘀型、氣陰兩虛型辨證加減治療。益氣溫陽利水代表方芪紅湯[6](處方：黃芪15 g，桂枝、紅景天各9 g。加減：心肺氣虛，痰瘀痹阻證加瓜萎、浙貝母、麥冬、生地黃、當歸等；心腎陽虛，痰飲上逆證加葶藶子、桑白皮、茯苓、澤瀉等；心腎陽虛，水飲泛濫證加制附子、白術、茯苓、澤瀉等)。益氣活血化瘀代表方健脾養(yǎng)心湯[7](處方：人參10 g，熟附子10 g，黃芪15 g，白術10 g，薏苡仁15 g，丹參15 g，三七10 g，炙甘草5 g)。益氣養(yǎng)陰利水代表方炙甘草湯加味[8](處方：人參12 g，桂枝10 g，麥門冬15 g，生地10 g，阿膠10 g，火麻仁15 g，木香5 g，遠志15 g，五味子10 g，大棗5枚，生姜3片。氣喘者加用葶藶子10 g，嚴重下肢腫脹者加用冬瓜皮20 g，失眠者加用琥珀10 g)。中藥注射劑：根據(jù)中醫(yī)辨證論治，選擇不同的中藥注射劑，對慢性心力衰竭病人的康復治療可達到更好的效果。水氣凌心、心陽不振型以及脾腎陽虛型病人予參附注射液+黃芪注射液；瘀血阻絡型病人予紅花注射液+丹參注射液+黃芪注射液；心氣陰兩虛型及心脾兩虛型病人予參麥注射液+黃芪注射液[9]。中成藥：芪藶強心膠囊可降低心力衰竭病人的BNP水平，顯著改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活質(zhì)量，降低死亡率、再住院率[10]。應該堅持長期使用。

2.2.2 西藥治療 在長期堅持“金三角”基本用藥的基礎上，根據(jù)病人不同的心功能情況及臨床癥狀，可以聯(lián)合用藥。積極控制高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素，改善心肺功能，提高病人生活質(zhì)量。有研究表明曲美他嗪可改善慢性心力衰竭病人的長期預后并改善心功能，提高活動質(zhì)量[11]。他汀類藥物對慢性心力衰竭病人具有較好的效果，可以有效地改善病人的心功能，提高病人的運動耐力，并提高其左心室射血分數(shù)，改善心力衰竭的預后[12]。

3 小 結

隨著我國步入老齡化階段，慢性心力衰竭的發(fā)病率及死亡率逐年上升，不僅給病人帶來痛苦，還威脅著病人的生命。為了減輕病人的痛苦，降低死亡率，近年來越來越重視對慢性心力衰竭的規(guī)范化治療。慢性心力衰竭病人在康復治療過程中，運動康復訓練和藥物治療是兩個相輔相成，不可缺少的治療環(huán)節(jié)[13]。在常規(guī)藥物治療的基礎上，聯(lián)合運動鍛煉和中醫(yī)特色治療，定期復查心臟功能，發(fā)現(xiàn)康復治療能夠明顯改善慢性心力衰竭病人的心功能、活動耐力、提高生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率。目前我國還未形成規(guī)范的慢性心力衰竭康復治療的管理模式，還需要不斷努力探索，為病人提供最有效、最可靠的康復治療方案。