馬雪梅，高 利

高利教授是首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)帶頭人。全國(guó)第五、六批中醫(yī)師承工作指導(dǎo)老師。長(zhǎng)期的臨床工作形成了鮮明的醫(yī)療特色，在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域頗有影響。

腦血管狹窄是常見(jiàn)病，高利教授認(rèn)為，痰濁瘀血等濁邪滯留血脈久而久之可使氣血流動(dòng)受阻，血脈中的有形物質(zhì)與邪相搏形成痰瘀互結(jié)，沉積于血脈可致動(dòng)脈內(nèi)膜或中膜增厚，若有情志抑郁化火則可灼傷津液，痰瘀之邪與熱相搏則可逐漸形成斑塊。高利教授創(chuàng)新性地將本病的中醫(yī)證候特征凝練為痰濕型和痰熱型兩類，并與西醫(yī)頸動(dòng)脈超聲檢查相結(jié)合，辨證為痰濕證腦血管狹窄病人，其頸動(dòng)脈超聲多提示以血管內(nèi)膜增厚為多見(jiàn)，可有單發(fā)或少發(fā)斑塊，而辨證為痰熱證的病人，其頸動(dòng)脈超聲多見(jiàn)以斑塊為主。

高利教授對(duì)神經(jīng)科疾病有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和診療思路，在腦血管狹窄尤其對(duì)阿司匹林抵抗和血管內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄，在癥狀緩解、血管狀況改善方面均取得很好效果，使部分動(dòng)脈血管閉塞病例再通。筆者有幸作為高利教授的學(xué)術(shù)繼承人跟師學(xué)習(xí)，頗有收獲，茲將其治療腦血管狹窄的學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)略探析如下。

1 腦血管狹窄的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

腦血管狹窄是常見(jiàn)病，一般認(rèn)為腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管狹窄的最主要因素，臨床治療主要針對(duì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的各種因素。目前對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的病因和發(fā)病機(jī)制的了解尚不夠確切，主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化的病因異常復(fù)雜，病變發(fā)展緩慢且癥狀隱匿，早期無(wú)明顯癥狀。臨床研究所獲得的數(shù)據(jù)多是橫斷面的，難以確定其因果關(guān)系，而多種動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)物模型又都是“速成”的[1]，同樣也存在一定的局限性。現(xiàn)有研究認(rèn)為性別、年齡、遺傳、吸煙、高血壓、血脂異常、血糖異常、甲狀腺功能減退等均為促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

2 中醫(yī)對(duì)腦血管病的論述

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)“腦血管狹窄”的病名，但對(duì)本病類似的癥狀卻有詳細(xì)論述。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為六邪侵犯、飲食失調(diào)、七情內(nèi)傷、正氣不足等可致虛、火、風(fēng)、痰、瘀等病邪的產(chǎn)生，痰瘀互結(jié)既為動(dòng)脈粥樣硬化的基本病機(jī)，又是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。

《靈樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”。說(shuō)明脂質(zhì)是五谷精微之一，是滋養(yǎng)全身的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?！鹅`樞·覺(jué)氣篇》有云：“中焦受氣取汁變化而赤是謂血”。說(shuō)明人體的血液主要依靠中焦氣化而生，更是人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。五臟充實(shí)，六腑通暢，陰陽(yáng)和諧則氣血津液運(yùn)行正常。五臟六腑功能一旦失調(diào)就會(huì)導(dǎo)致水液代謝紊亂，水聚成濕，濕聚成痰，痰阻血瘀；還會(huì)使脂質(zhì)代謝紊亂、血液生成障礙而變?yōu)闈釟狻?/p>

高利教授認(rèn)為，痰濁瘀血等濁邪滯留血脈久而久之可使氣血流動(dòng)受阻，血脈中的有形物質(zhì)與邪相搏形成痰瘀互結(jié)之勢(shì)，沉積于血脈可致動(dòng)脈內(nèi)膜或中膜增厚，若有情志抑郁化火則可灼傷津液，痰瘀之邪與熱相搏則可逐漸形成為斑塊，若不改變現(xiàn)狀，有形之物阻塞脈道，增厚的內(nèi)膜或中膜及斑塊會(huì)逐漸加重，日久可導(dǎo)致腦血管狹窄并影響血液循環(huán)。

《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》云：“故中風(fēng)者，非外來(lái)之風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬之際，或因憂喜怒傷其氣者，多有此疾”?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》中說(shuō)：“凡治消揮、仆擊偏枯、疾厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏梁之疾也”?！兜は姆ā分姓f(shuō)：“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō)：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，“若元?dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛?！瓱o(wú)氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)，名曰半身不遂”。提出氣虛血瘀而致中風(fēng)。可見(jiàn)，中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展均與氣虛、痰濕、情志等密切相關(guān)[2-4]。腦血管狹窄雖不等同于中風(fēng)，但部分證候亦屬中風(fēng)范疇。

3 高利教授對(duì)腦血管狹窄病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及臨床分型

高教授認(rèn)為腦血管狹窄病因是多種復(fù)雜因素相互作用的結(jié)果，內(nèi)皮損傷和脂質(zhì)沉淀是始動(dòng)因素，加上細(xì)胞外基質(zhì)、血液成分、局部血流動(dòng)力學(xué)、環(huán)境及遺傳的一系列復(fù)雜因素的作用，脂質(zhì)沉淀而形成動(dòng)脈粥樣硬化性病變[5]，最終導(dǎo)致血管狹窄。

中醫(yī)治療腦血管狹窄具有一定優(yōu)勢(shì)，但大多數(shù)醫(yī)家對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)和辨證分型不統(tǒng)一，難以推廣。為便于廣大西醫(yī)同道理解、接受并重復(fù)，高利教授在大量的腦血管狹窄臨床觀察基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，結(jié)合腦血管狹窄病人的超聲檢查特點(diǎn)，借鑒腦血管病簡(jiǎn)化分型實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將本病的中醫(yī)證候特征凝練為痰濕型和痰熱型兩類，認(rèn)為此兩類證候的演變過(guò)程為：①素體氣虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，水聚生濕，痰濕成痰，痰阻血瘀。②素體氣郁，郁而生熱，灼傷津液，血管內(nèi)有形之物凝聚成型，阻塞脈道。認(rèn)為各類污染和飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致的氣虛型腦血管狹窄病人比例更高。近年來(lái)經(jīng)治的典型的腦血管狹窄病人299例中有172例屬于氣虛痰濕型，為這一觀點(diǎn)提供了佐證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)決定著人體對(duì)某些疾病因素的敏感性，同時(shí)對(duì)疾病的演變有一定的主導(dǎo)性[6]。體質(zhì)是人體發(fā)病的內(nèi)在因素，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后起著決定性的作用，因此辨別及掌握腦血管狹窄病人的體質(zhì)特征和臨床特點(diǎn)有助于更好地從體質(zhì)學(xué)角度認(rèn)識(shí)腦血管狹窄。

在臨床實(shí)踐中，高利教授發(fā)現(xiàn)辨證為氣虛痰濕證腦血管狹窄病人，其頸動(dòng)脈超聲多提示以血管內(nèi)膜增厚為多見(jiàn)，可有單發(fā)或少發(fā)斑塊，而辨證為痰熱證的病人，其頸動(dòng)脈超聲多以斑塊為主。在299例腦血管狹窄病人中有172例病人的頸動(dòng)脈超聲提示以血管內(nèi)膜增厚為主，部分有單發(fā)斑塊，這類病人多有大便不暢或便溏、手足不溫而潮，舌體胖大，色暗淡或淡，部分病人伴有足癬或甲癬等，而其余129例病人頸動(dòng)脈超聲提示有多發(fā)斑塊，病人多有口氣、大便干、舌苔黃厚等特點(diǎn)。提示高利教授對(duì)腦血管狹窄的兩型分法是客觀的。

4 高利教授對(duì)腦血管狹窄的診療思路及療效

高利教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腦血管狹窄的原則是治病求本和整體調(diào)理，對(duì)于不適宜某些西藥治療的就以純中藥為主，對(duì)于無(wú)胃腸道疾病及肝功異常者僅用阿司匹林(波立維)和他汀類為基礎(chǔ)用藥，同時(shí)根據(jù)證型加用中藥，治療了大量腦血管狹窄的病例均獲得了全面好轉(zhuǎn)。在活血化瘀用藥的基礎(chǔ)上，高利教授對(duì)氣虛痰濕型病人多加用自擬院內(nèi)中藥協(xié)定處方—健胃醒脾方或開(kāi)竅方加味，而痰熱證病人多加用痰火方加疏肝解郁之品。在選用活血化瘀中藥時(shí)，高利教授多以蟲(chóng)類藥為主如水蛭、土元制劑。近年來(lái)，在其經(jīng)治的腦血管狹窄病例中，使1例原發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、2例大腦中動(dòng)脈閉塞和2例血管內(nèi)支架后閉塞病人獲得再通，使5例重度血管狹窄變?yōu)橹休p度，使多數(shù)病人均得到不同程度癥狀改善。證明了整體觀念、辨證論治的原則和中藥具有多靶點(diǎn)、全方位調(diào)理功能的正確性。