鐘國輝,田 猛,李開鋒,楊均興,戴 東

(廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，廣東 湛江524001)

原發(fā)性肝癌(Hepatic carcinoma)[1]是全球發(fā)病率位居第五的惡性腫瘤，我國肝癌死亡率更是占全球約45%。當肝癌患者出現(xiàn)癥狀時，往往已經(jīng)到了進展期或晚期，此時，手術(shù)難度大，風險高，治療效果不佳。因此肝癌的早期診斷尤為重要，目前早期篩查肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)的常用腫瘤標志物仍是甲胎蛋白(AFP)，對于大部分HCC患者，能通過檢測AFP而得到診斷，但是，AFP對HCC的敏感性及特異性并不很高，存在部分AFP假陰性或者假陽性，此現(xiàn)象在小肝癌更是多見。AFP結(jié)合普美顯(Gd-EOB-DTPA) 增強MR，對HCC高?；颊撸绕涫情L期肝硬化患者，能夠減少肝癌的漏診率，早期診斷，提高肝癌手術(shù)成功率。

1 甲胎蛋白(AFP)

AFP是一種主要來源于胚胎肝細胞的糖蛋白，屬于白蛋白家屬[2]。在胚胎血液循環(huán)中能檢測到高濃度AFP，于妊娠30周，達到高峰并開始逐漸下降，一般至出生后2-3個月，AFP被白蛋白取代，血液中濃度降至極低，大概約1周歲時，接近成人AFP濃度(低于30 μg/L)。在成人，大部分AFP的升高提示機體出現(xiàn)非正常生理改變，肝癌、妊娠、肝炎及生殖細胞腫瘤等都會引起AFP升高[3]。非肝癌引起的AFP升高往往為一過性，且最高不超過400 nl/ml，當AFP值升高超過400 nl/ml或良性肝病經(jīng)治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶已下降但AFP仍高時需考慮合并有肝癌的產(chǎn)生[4]。因此臨床上AFP陽性應(yīng)高度警惕肝癌的產(chǎn)生。

1.1 AFP與HCC發(fā)病機制的研究

AFP在機體內(nèi)有免疫抑制、誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡、作為生長調(diào)節(jié)因子的雙向調(diào)節(jié)功能、運輸功能重要的生理功能等。HCC的產(chǎn)生與其免疫抑制及誘導(dǎo)T淋巴細胞凋亡等功能密切相關(guān)[5]。從DNA層面，國內(nèi)學者宋光等研究發(fā)現(xiàn)胚胎時期為了保護胎兒免受母體免疫攻擊，AFP mRNA增強子處于激活狀態(tài)，在胎兒出生前能大量翻譯合成AFP；而胎兒出生后，AFP mRNA沉默子激活，抑制AFP的合成。當成人發(fā)生HCC時，機體AFP mRNA增強子再次激活，幫助HCC細胞逃避機體免疫[6]。從分子層面，池詔丞等[7]研究發(fā)現(xiàn)AFP通過抑制樹突狀細胞(DC)的成熟來幫助HCC逃避機體免疫，而此過程是AFP誘導(dǎo)p38-MARK和caspase-3的表達實現(xiàn)；Yamamoto M等研究認為AFP抑制DC細胞成熟，使其分泌白介素-12(IL-12)減少，間接抑制自然殺傷細胞(NK)的功能來幫助HCC逃避免疫[8]；Mizejewski G J等認為AFP能輕度刺激機體免疫系統(tǒng)反應(yīng)，發(fā)揮抗腫瘤作用，但其更強的作用是改變CD4+T細胞和CD8+T細胞的比例來幫助HCC逃避免疫[9]。

1.2 AFP陽性臨界值

AFP目前臨床上的診斷標準為：放射免疫電泳 AFP正常值≤25 ng/ml，放射免疫分析 AFP正常值：≤20 ng/ml，酶聯(lián)免疫法 AFP正常值：≤25 ng/ml。據(jù)國內(nèi)外學者研究認為，其敏感度及特異度都不高，特別對于小肝癌的敏感度和特異度將進一步降低。國內(nèi)學者楊穎等認為：AFP>20 ng/ml，其敏感度為40%-65%，特異度為76%-96%[10]。也有學者對早期肝癌的AFP最佳血清臨界值持不同意見，AHN等的研究認為以AFP值為17.4 ng/ml作為血清臨界值，能增加其敏感度，減少漏診率[11]；侯玉麗等的研究中則認為以15.3 ng/ml作為AFP的血清臨界值更加適合中國人肝癌患者的診斷標準[12]；ZHANG等的研究中提出最佳AFP血清臨界值應(yīng)是10.9 ng/ml，而且較之DCP和AFP-L3%對早期肝癌診斷的敏感度更佳[13]。

1.3 AFP異質(zhì)體

隨著近年來對AFP的進一步研究，不少學者發(fā)現(xiàn)AFP存在多種亞型。有學者通過其與小扁豆凝集素(Lens culinaris lectin,LCA)的不同結(jié)合能力而分為LCA結(jié)合型(AFP-L3)和LCA非結(jié)合型(AFP-L1、AFP-L2)。血清AFP-L1濃度的升高多見于肝炎、肝硬化等良性肝病，AFP-L2的升高多見于卵黃囊腫瘤及孕婦，而AFP-L3的升高與原發(fā)性肝癌密切相關(guān)[14]。于2005年，AFP異質(zhì)體(AFP-L3)已獲FDA批準并應(yīng)用于臨床上肝癌的診斷，其陽性界定值為AFP-L3%≥10%[15]。林清華等學者研究中認為血清總AFP值在20-400 ng/ml區(qū)間時，AFP-L3對肝癌診斷的敏感度及特異度分別為：61.4%和94.0%；而血清總AFP值在20-200 ng/ml區(qū)間時，AFP-L3對肝癌診斷的敏感度與總AFP值介于200-400 ng/ml時對肝癌診斷的敏感度相仿，但是前者的特異度更高。通過Youden指數(shù)及AUC值，該學者認為血清總AFP值介于20-400 ng/ml時，AFP-L3%最具診斷效能的臨界值為12.8%[16]。

1.4 AFP與肝癌大小的關(guān)系

對于AFP與肝癌的大小是否存在一定的關(guān)系，國內(nèi)外學者研究中存在相互矛盾的結(jié)論。少部分學者認為AFP值與HCC的大小甚至是病灶數(shù)目和其分期在一定程度上具有相關(guān)性；大部分學者的研究中則認為AFP值與HCC的大小及分期并無相關(guān)性[17]。隨著AFP異質(zhì)體的進一步研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者中AFP-L3%與腫瘤直徑相關(guān)，為正相關(guān)關(guān)系；但是受AFP-L1與AFP-L2的影響，HCC直徑大小與與血清總AFP值并無高度相關(guān)性[18]。

1.5 AFP輔助肝癌術(shù)后評估

大部分學者均認為術(shù)前AFP高表達預(yù)示HCC愈后較差。畢新宇等[19]學者通過下面幾點闡明觀點：(1)術(shù)前AFP高的HCC患者并發(fā)脈管癌栓或腫瘤遠處轉(zhuǎn)移風險高；(2)術(shù)前AFP高提示腫瘤體積較大，手術(shù)難度大，術(shù)中出血多；(3)大部分AFP陽性HCC患者具有中重度肝硬化及Child-Pugh B級等較差的肝臟背景。(4)AFP除了能幫助HCC細胞逃避機體免疫攻擊外，還能促進腫瘤細胞增殖及遠處轉(zhuǎn)移。

2 普美顯(Gd-EOB-DTPA)

普美顯是目前臨床上用于HCC診斷最新的靶向磁共振成像對比劑，由德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)。普美顯有傳統(tǒng)MR造影劑動態(tài)增強功能特點外，其肝膽特異期顯象功能大大提高肝癌的診斷效能，對于小肝癌及與良性肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷有獨特優(yōu)勢。其投入臨床使用大大減少了HCC的漏診率，提高檢出率及確診率，為HCC患者爭取最佳手術(shù)治療時機。

2.1 Gd-EOB-DTPA工作原理

Gd-EOB-DTPA通過靜脈給藥[20]，依賴其特殊化學結(jié)構(gòu)，迅速隨血流分布到肝臟各處細胞外間隙并達到平衡狀態(tài)，注射造影劑后前段時間與傳統(tǒng)MR造影劑具有相同的動態(tài)增強功能，可動態(tài)觀察HCC細胞增強過程，最后通過肝臟排泄。給藥后大概20分鐘，50%造影劑通過正常肝細胞膜表面的有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽(organic anion-transporting polypeptide,OATP)進入細胞內(nèi)，并可滯留長達24 h，此為肝膽特異期。此期HCC典型影像學表現(xiàn)為HCC細胞因缺乏正常肝細胞膜OATP結(jié)構(gòu)不能吸收Gd-EOB-DTPA表現(xiàn)為相對低信號，正常肝細胞則表現(xiàn)為相對高信號。24 h內(nèi)進入肝細胞的Gd-EOB-DTPA通過膽道面肝細胞膜上的多耐藥蛋白載體進入膽道系統(tǒng)，隨膽汁排入腸道。Gd-EOB-DTPA主要通過肝臟和腎臟排泄，兩者存在競爭性抑制作用，肝腎功能正常情況下，兩者排泄率基本各為50%，一種排泄途徑出現(xiàn)障礙時，另一種途徑可完全代償，24 h血漿中Gd-EOB-DTPA能基本排除體外。

2.2 Gd-EOB-DTPA輔助肝癌的診斷

Gd-EOB-DTPA不僅提供血管變化信息，也提供肝細胞功能信息。Riccardo Inchingolo等研究認為從正常肝細胞逐漸演變?yōu)楦渭毎愋驮錾Y(jié)節(jié)(Hepatocyte dysplasia nodule)，最后成為HCC細胞的過程中，其有一個典型生物學行為；通過Gd-EOB-DTPA增強MR可觀察到高度非典型結(jié)節(jié)(HGDN)的門靜脈血供較正常肝細胞組織逐漸減少，肝動脈血供逐漸增多；此外肝細胞膜上OATP結(jié)構(gòu)逐漸減少，在肝膽期時呈現(xiàn)相對低信號[21]。此種生物學行為在癌變后肝細胞表現(xiàn)更典型，Gd-EOB-DTPA增強MR在小于2 cm的小肝癌中仍能捕捉到而作出診斷。

被正常肝細胞攝取的50% Gd-EOB-DTPA最后通過膽道系統(tǒng)排泄，根據(jù)這一特性，在肝膽特異期可進行T1加權(quán)的MRCP成像，清晰顯示肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，以及為膽系疾病診斷提供更有力證據(jù)[22]。

2.3 Gd-EOB-DTPA 的不足

TAMADA T等對Gd-EOB-DTPA的進一步研究提出了其存在的不足[23]：(1)對于部分非腫瘤病變的重大肝病患者或非肝細胞來源的Gd-EOB-DTPA增強MR在肝膽期同樣表現(xiàn)為相對低信號；(2)肝細胞攝取Gd-EOB-DTPA處于持續(xù)動態(tài)過程，無真正平衡期，難以達到肝細胞內(nèi)Gd-EOB-DTPA飽和狀態(tài)；(3)對于肝功能異?；騺碓从诟文懠膊?dǎo)致的高膽紅素血癥患者，肝細胞信號程度降低。

3 小結(jié)

我國大部分原發(fā)性肝癌患者多見于肝炎肝硬化發(fā)展形成，AFP作為廣泛用于篩選肝癌的腫瘤指標，仍具有重要意義。雖然AFP診斷肝癌的敏感性及特異性不高，受到妊娠、急慢性肝炎、生殖腺腫瘤和胃腸道腫瘤等疾病影響出現(xiàn)假陽性，同時也存在來自基因表達方面的差異而出現(xiàn)的假陰性；在檢測血AFP值的同時行普美顯MR檢查，通過普美顯的肝膽特異期能夠進一步準確診斷AFP假陰性肝癌(特別是直徑小于1 cm的微小肝癌)，同時也能進一步排除AFP假陽性非肝癌疾病。此有助于早期肝癌早期診斷，合理選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機與手術(shù)方式，并擬定更合理的治療方案，增加患者的治愈率。