林志宏 樓浙偉 勵霞霞 鄭婷婷

杓狀軟骨脫位（arytenoid dislocation,AD）又稱環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，是一種少見的臨床疾病，常見癥狀包括聲音嘶啞、氣息聲和吞咽困難等。全身麻醉氣管內(nèi)插管是其最常見的病因，喉部鈍性損傷、鼻胃管置入等也可導(dǎo)致AD[1]。AD早期診斷和治療極為重要，否則可致關(guān)節(jié)粘連或固定，進(jìn)而導(dǎo)致永久的聲音嘶啞[2-3]。本文就AD的發(fā)生機(jī)制、分類、診斷和治療的研究進(jìn)展作一述評，以供同行參考。

1 發(fā)生機(jī)制

環(huán)杓關(guān)節(jié)是由杓狀軟骨的環(huán)面和環(huán)狀軟骨的杓面構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，由滑膜層、關(guān)節(jié)腔及纖維關(guān)節(jié)囊構(gòu)成，位于關(guān)節(jié)背側(cè)的環(huán)杓后韌帶與喉內(nèi)肌肉共同維持著關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定。環(huán)狀關(guān)節(jié)面呈馬鞍狀，杓狀軟骨底（環(huán)面）較環(huán)狀軟骨杓面寬，且環(huán)狀軟骨環(huán)面的縱軸方向是從后內(nèi)上朝向前外下，杓狀軟骨能夠在環(huán)狀軟骨杓面上滑動、轉(zhuǎn)動及跨動，使聲帶外展和內(nèi)收，實(shí)現(xiàn)喉的呼吸和發(fā)聲功能。環(huán)杓關(guān)節(jié)是全身活動最多的關(guān)節(jié)，每次呼吸時，杓狀軟骨均需正?；顒樱瑫r由于鞍形關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性及薄而松弛的關(guān)節(jié)囊，一旦直接受到外力，杓狀軟骨較易出現(xiàn)移位[3]。

既往認(rèn)為AD的發(fā)病率較低，主要原因是受診斷條件的限制，許多被漏診或誤診為聲帶麻痹。全身麻醉氣管內(nèi)插管、喉鈍性損傷是引起AD最常見的病因，前者占80%～87%，后者占12.4%～15.9%[3]。喉罩、鼻胃管的插入以及胃鏡檢查也可引起AD[4]。氣管內(nèi)插管是AD最常見的病因，AD被認(rèn)為是一種罕見的氣管內(nèi)插管并發(fā)癥，估計發(fā)生率為2.9/萬[5]。孫安科等[6]對28 606例全身麻醉患者進(jìn)行統(tǒng)計，約27/萬病例插管后出現(xiàn)聲帶運(yùn)動不良。

一般認(rèn)為，AD的可能原因及發(fā)生機(jī)制有以下幾個方面。（1）氣管內(nèi)插管時手法不當(dāng)：Quick等[7]認(rèn)為麻醉插管時手法不當(dāng)是引起AD的主要原因。前脫位是由麻醉喉鏡插入上提會厭時，向前牽拉杓會厭皺襞導(dǎo)致杓狀軟骨向聲門前方移位脫出，或未看清聲門盲目強(qiáng)行插入導(dǎo)管，其尖端或?qū)Ыz誤撞杓狀軟骨所致[8-9]。但Paulsen等[10]在尸體喉試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，氣管內(nèi)插管并不會直接引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，只是導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的松弛，充血的滑膜擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，引起關(guān)節(jié)的功能障礙。（2）氣管導(dǎo)管滯留時間過長：長期依靠氣管導(dǎo)管行輔助呼吸支持的患者AD發(fā)生率較高[11]。其可能原因是長期置管過程中，吞咽、咳嗽等動作可使喉體上下移動伴有杓狀軟骨內(nèi)收，增加了聲帶突與導(dǎo)管之間的摩擦，可致導(dǎo)管損傷杓狀軟骨的黏膜上皮或造成脫位。（3）拔除氣管導(dǎo)管不當(dāng)：Sataloff等[12]提出杓狀軟骨向后脫位可能是由于在拔出氣管插管時，導(dǎo)管彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨或者未充分放氣的套囊壓迫杓狀軟骨，造成杓狀軟骨向后、向外移位。（4）喉罩、插鼻胃管、外傷：喉罩充氣后在喉入口周圍形成密封圈，充氣的喉罩可壓迫杓會厭皺襞，引起杓狀軟骨的移位。插鼻胃管時，若患者出現(xiàn)惡心、嗆咳，該管的末端可能直接碰撞杓狀軟骨造成其移位。喉外傷時，外力可直接撞擊環(huán)狀軟骨和（或）杓狀軟骨致AD。

2 分類

根據(jù)關(guān)節(jié)面是否完全分離，AD分為半脫位和全脫位。半脫位是指杓狀軟骨關(guān)節(jié)環(huán)面在關(guān)節(jié)囊失去正常的解剖位置與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但與環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)杓面仍有部分接觸；全脫位則為杓狀軟骨環(huán)面與環(huán)狀軟骨杓面完全分離[13]。但臨床上很難完全將兩者區(qū)分，文獻(xiàn)中常將兩者統(tǒng)稱為AD[14]。根據(jù)杓狀軟骨移位方向的不同，可將AD分為杓狀軟骨前移的前脫位和后移的后脫位。有報道指出，由于多數(shù)麻醉科醫(yī)師習(xí)慣用右手持氣管導(dǎo)管操作，插管時氣管導(dǎo)管尖端容易朝向左側(cè)聲帶及杓狀軟骨，故AD左側(cè)發(fā)生率高于右側(cè)[15]。

無論脫位方向和程度，AD均有相似的臨床癥狀。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞、飲水嗆咳、吞咽困難等，雙側(cè)脫位者可有吸氣性呼吸困難[16]。

3 診斷

詳細(xì)的病史和體格檢查對疑有AD者極為重要。當(dāng)全身麻醉患者清醒拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管、插胃鼻管過程中及有任何喉外傷后，立即出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀，應(yīng)考慮有AD。喉鏡、CT、喉肌電圖（LEMG）檢查等可輔助診斷，檢查結(jié)果須綜合判斷[4]。AD須與喉返神經(jīng)麻痹所致的活動障礙相鑒別。嘗試性杓狀軟骨復(fù)位后，聲音嘶啞即刻好轉(zhuǎn)，可診斷為 AD[1，4]。

3.1 喉鏡檢查 臨床對疑有AD的患者，應(yīng)行喉鏡檢查。喉內(nèi)鏡、頻閃動態(tài)喉鏡尤其是軟管喉鏡可觀察到患側(cè)聲帶固定或活動受限、聲門閉合不全。頻閃動態(tài)喉鏡下，醫(yī)師可詳細(xì)觀察聲帶的位置及活動情況，聲門閉合程度，黏膜波及雙側(cè)聲帶垂直位的對稱性，杓狀軟骨的形態(tài)、位置及活動情況，杓區(qū)周圍黏膜紅腫程度，發(fā)聲時聲門上有無代償活動等[12]。Rubin等[3]認(rèn)為，在AD患者喉鏡檢查中，應(yīng)觀察雙側(cè)杓狀軟骨聲帶突間高度差異及聲帶長度的差異。Sataloff等[12]描述了用于鑒別AD和聲帶麻痹典型的喉鏡表現(xiàn)，其中包括“撞擊征”（單側(cè)聲帶麻痹特有的喉鏡下表現(xiàn)，由于患側(cè)喉內(nèi)肌失去神經(jīng)支配，喉內(nèi)肌張力減弱，發(fā)聲時，由于健側(cè)杓狀軟骨向中線擠壓，患側(cè)杓狀軟骨被動外移）；聲帶突垂直位高度的不對稱等。Teng等[1]研究發(fā)現(xiàn)，AD可引起不同程度的聲門閉合不全，因雙側(cè)杓狀軟骨位置不對稱，可見兩側(cè)聲帶膜部長度有所區(qū)別。前脫位者，患側(cè)聲帶膜部較健側(cè)聲帶短，呈弧形，發(fā)聲時聲門為梭形隙；后脫位者，患側(cè)聲帶則較健側(cè)聲帶長，發(fā)聲時聲門呈三角形。

3.2 咽喉部CT檢查 病史及喉鏡檢查疑有AD者，咽喉部CT檢查有助于診斷[17]。AD時，咽喉部高分辨率CT可顯示出雙側(cè)杓狀軟骨不對稱，患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)腔渾濁或?qū)捳灰?，若為前脫位可能觀察到弧形聲帶[1]。但高分辨率CT不能單獨(dú)用以鑒別AD與聲帶麻痹，也不能識別杓狀軟骨位置細(xì)微的改變[18]。因CT掃描的圖層有一定的厚度，以及患者在檢查時因喉體的移動可出現(xiàn)偽影。Rubin等[3]也認(rèn)為，CT檢查診斷AD存在局限性的另一原因是部分年輕患者杓狀軟骨鈣化不全，無法完整顯示杓狀軟骨[19]。Alexander等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在喉鏡下觀察到環(huán)杓關(guān)節(jié)位置異常的患者中，有18%在咽喉部高分辨率CT表現(xiàn)上并無明顯變化。因此，單獨(dú)運(yùn)用咽喉部高分辨率CT并不能準(zhǔn)確的診斷AD。在喉神經(jīng)麻痹的部分患者中，CT和喉鏡檢查也可觀察到有杓狀軟骨移位的征象，但這種杓狀軟骨移位可能是由于穩(wěn)定杓狀軟骨相關(guān)肌肉失功能所致，而并非AD。咽喉部高分辨率CT三維重建是一種新的診斷方法[18-19]，在三維重建的影像中，AD患者可見雙側(cè)杓狀軟骨位置不對稱和患側(cè)關(guān)節(jié)面分離或移位。

3.3 LEMG檢查 LEMG是鑒別AD和喉返神經(jīng)麻痹的重要方法之一[20]。一般而言，AD患者LEMG檢查顯示喉肌電活動正常，而喉返神經(jīng)麻痹時，LEMG檢查常提示喉肌電活動的消失或異常[21]。但全身麻醉氣管內(nèi)插管后出現(xiàn)的AD，可能同時合并有喉返神經(jīng)損傷。其原因尚不明確，可能因位于氣管食管溝內(nèi)喉返神經(jīng)受充氣狀態(tài)下的套囊壓迫及頭頸部手術(shù)過程中，頸部過度后仰可能牽拉神經(jīng)，導(dǎo)致喉神經(jīng)損傷等[3，22]。在Rubin等[3]報道的74例AD的患者中，有39.7%的患者有異常的LEMG表現(xiàn)，但不影響治療的效果。徐文等[22]報道45例AD患者，其中35.6%伴有LEMG明顯異常，但96.7%患者復(fù)位后LEMG參數(shù)明顯改善，認(rèn)為這種神經(jīng)損傷可能多為暫時性。

LEMG檢查也可鑒別喉上神經(jīng)麻痹與AD，喉上神經(jīng)麻痹往往表現(xiàn)為環(huán)甲肌肌電活動的消失。喉上神經(jīng)外支麻痹導(dǎo)致環(huán)甲肌失去神經(jīng)支配，其在喉鏡下的表現(xiàn)與杓狀軟骨前脫位相似。喉鏡下均表現(xiàn)為患側(cè)聲帶的松弛，聲帶膜部弧形，發(fā)聲時聲門呈梭形隙[24]，但喉上神經(jīng)外支麻痹，雙側(cè)杓狀軟骨位置無變化，聲帶活動對稱。

LEMG檢查需要特定的儀器、豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，且是一種有創(chuàng)檢查，目前在臨床上沒有得到普遍應(yīng)用。在疑似AD患者中，僅42%進(jìn)行了LEMG檢查，12%的患者得到了確診[4]。由于LEMG檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平、電極置入的位置、肌電圖分析等因素影響，有假陽性或假陰性的結(jié)果，對LEMG檢查結(jié)果的評估應(yīng)結(jié)合病史、喉鏡、咽喉部高分辨率CT等檢查方能得出結(jié)論。

4 治療

關(guān)節(jié)脫位理想的治療效果是恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理功能和正常解剖關(guān)系。AD對患者生活質(zhì)量有較大影響，有效的診治尤為重要[25]。治療的方式主要包括閉合復(fù)位術(shù)、開放復(fù)位術(shù)、言語治療等[3，26]。其中，最有效且常用的治療方法是閉合復(fù)位術(shù)[14]。

4.1 閉合復(fù)位術(shù) 閉合復(fù)位術(shù)是AD的首選治療方法[14]。閉合復(fù)位術(shù)通常在門診進(jìn)行，患者坐位，表面麻醉下于間接喉鏡或喉內(nèi)鏡下進(jìn)行，目的是使杓狀軟骨盡可能回復(fù)至正常解剖位置，恢復(fù)或改善聲帶的正常運(yùn)動。杓狀軟骨撥動后聲音嘶啞即刻改善，則提示復(fù)位有效。臨床有多種復(fù)位方法。Sataloff[27]對前脫位者應(yīng)用Hollinger喉鏡，鏡片尖端彎唇自梨狀窩將杓狀軟骨進(jìn)行復(fù)位；后脫位者用Miller-3喉鏡，鏡唇直接抵住杓狀軟骨進(jìn)行復(fù)位，且需要相當(dāng)大的力量才能使杓狀軟骨重新歸位。國內(nèi)開展杓狀軟骨復(fù)位術(shù)已多年，1966年王鵬萬等[28]首次報道杓狀軟骨撥動術(shù)治療環(huán)杓關(guān)節(jié)病變，其在間接喉鏡下將彎卷棉子插入杓狀軟骨外側(cè)，梨狀窩處1cm深度，沿環(huán)杓關(guān)節(jié)面長軸，將杓狀軟骨向上、內(nèi)、后方撥動復(fù)位。林志宏等[30]在口咽及喉咽腔黏膜表面麻醉后，在間接喉鏡或視屏硬管內(nèi)鏡下行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)，報道了61例AD患者實(shí)施杓狀軟骨撥動復(fù)位的療效，其中55例撥動后杓狀軟骨復(fù)位，復(fù)位成功者表現(xiàn)為聲音嘶啞明顯改善、聲時延長；喉鏡下可見雙側(cè)杓部對稱及聲門閉合明顯改善；并提出對于前脫位者，于發(fā)聲時撥動鉗末端向內(nèi)、向后上方向輕柔推擠杓狀軟骨進(jìn)行復(fù)位；后脫位者，于吸氣相時將患側(cè)杓狀軟骨向內(nèi)、向前及向上輕撥杓狀軟骨。徐文等[22]在表面麻醉、間接喉鏡下進(jìn)行改良的杓狀軟骨撥動復(fù)位術(shù)，57例患者中51例（89.5%）發(fā)音正常，6例（10.5%）聲嘶輕度改善。

對于復(fù)位時機(jī)的選擇，臨床一直存在爭議。損傷后的環(huán)杓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)均有水腫、纖維素性滲出，長期未予處理，可有纖維化形成，致關(guān)節(jié)不同程度的粘連和固定[10]，影響復(fù)位效果。Sataloff[27]報道，脫位后10周內(nèi)進(jìn)行復(fù)位仍可獲得穩(wěn)定、良好的效果，晚期復(fù)位雖無法恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動，但可矯正患側(cè)聲帶突及聲帶與健側(cè)的垂直高度的差異，改善患者的發(fā)聲質(zhì)量。林志宏等[30]及徐文等[22]分別報道，脫位后6周及8周內(nèi)復(fù)位能獲得良好的療效；Lou等[19]研究了34例AD患者，認(rèn)為在損傷后2～4周這一時間窗內(nèi)行復(fù)位術(shù)，可獲得滿意的療效，并減少了復(fù)位次數(shù)。

4.2 開放復(fù)位術(shù) AD患者當(dāng)脫位時間較長、閉合復(fù)位術(shù)失敗或效果不理想時，可考慮開放復(fù)位術(shù)。目前臨床上常用的方法有Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)、杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)/旋轉(zhuǎn)術(shù)、杓狀軟骨固定術(shù)及聲帶注射填充術(shù)等[31-32]。Isshiki等[33]首創(chuàng)了Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)，通過在甲狀軟骨板上開窗，將假體植入開窗處的軟骨內(nèi)膜與軟骨之間，使處于外側(cè)位的聲帶內(nèi)移，減小聲門裂，改善發(fā)聲功能。Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)適用于所有喉部器質(zhì)性疾病引起的單側(cè)聲帶運(yùn)動障礙，如AD和單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹。Mallon等[31]的研究中，2例閉合復(fù)位術(shù)失敗者分別行Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)和聲帶注射填充術(shù)，術(shù)后患者發(fā)聲明顯改善。杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)適用于聲門閉合不良，且雙側(cè)聲帶高度存在明顯差異的聲帶運(yùn)動障礙患者。該術(shù)式在局部麻醉下進(jìn)行，以便根據(jù)患者發(fā)音及時調(diào)整聲帶突的位置。Sataloff[27]對閉合復(fù)位術(shù)無效的患者實(shí)施杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)/旋轉(zhuǎn)術(shù)，獲得較滿意的效果。聲帶注射填充術(shù)亦稱聲帶注射成形術(shù)，通過聲帶注射的方法，將自體或生物材料植入聲門旁間隙，使聲帶緣向內(nèi)側(cè)移位，有助于發(fā)聲時膜部聲門閉合，改善發(fā)聲質(zhì)量[34]。雖然目前用于聲帶注射填充的材料種類眾多，但在注射物的提取、篩選、提高其組織相容性及減緩組織吸收等方面，尚待進(jìn)一步研究。

4.3 其他治療方法 Rontal等[35]報道，喉內(nèi)肌注射肉毒桿菌毒素有助于脫位的杓狀軟骨復(fù)位，于10例前脫位的患者，在甲杓肌、杓間肌、環(huán)杓側(cè)肌等部位注射肉毒桿菌毒素，使相關(guān)肌肉松弛，從而使杓狀軟骨在環(huán)杓后肌的正常肌張力下復(fù)位到正常位置。發(fā)聲練習(xí)是一種有效的提高AD患者聲音質(zhì)量的方法[3，32，36]。Tan等[36]報道過1例因氣管內(nèi)插管困難導(dǎo)致的AD，僅通過言語訓(xùn)練，患者聲音于術(shù)后2周恢復(fù)正常。針對杓狀軟骨能否活動可采取不同的發(fā)聲訓(xùn)練[37]：對于聲帶活動受限者，撥動復(fù)位后施行搖喉發(fā)聲練習(xí)，有助于增加關(guān)節(jié)的活動度促進(jìn)恢復(fù)運(yùn)動功能；聲帶固定者，則教其發(fā)聲放松練習(xí)，以避免和減輕聲帶閉合不全常繼發(fā)出現(xiàn)的補(bǔ)償性喉功能過強(qiáng)。對于閉合復(fù)位術(shù)后聲音恢復(fù)不佳的患者，發(fā)聲鍛煉是一種輔助治療手段，應(yīng)盡早給予指導(dǎo)。

綜上所述，AD是一種少見的臨床疾病，通常由氣管內(nèi)插管或喉鈍性損傷引起，需與喉神經(jīng)性麻痹相鑒別。AD診斷需結(jié)合病史、喉鏡檢查、咽喉部高分辨率CT及LEMG檢查結(jié)果。閉合復(fù)位術(shù)是AD的首選治療手段。