邵柳娟 姚妙星 唐飛 陳笑 錢燕萍 邵明君

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)分期是子宮內(nèi)膜癌治療的基礎(chǔ)[1]。研究指出，即使腫瘤早期局限于子宮內(nèi)膜也可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，臨床診斷為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%[3]，有高危因素以及特殊類型的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則上升為20%[4-5]。子宮內(nèi)膜癌的治療原則是手術(shù)為主的綜合治療，規(guī)范的手術(shù)分期可以確診病灶范圍并預(yù)測預(yù)后。PET-CT被認(rèn)為是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最可靠的影像學(xué)技術(shù)，但有報(bào)道稱仍有8%～12%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)會(huì)被遺漏[6]。因此術(shù)中行淋巴結(jié)清掃意義重大[7-8]。隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷進(jìn)步，子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)清掃的區(qū)域淋巴已可至腎血管水平，不但能減輕患者的創(chuàng)傷，有利于術(shù)后康復(fù)，而且有助于改善患者的預(yù)后，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。然而腹腔鏡腎血管區(qū)域淋巴清掃手術(shù)范圍較大，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，近年來交感神經(jīng)損傷及乳糜漏等發(fā)生率等有所上升，故對患者圍術(shù)期及術(shù)后的精心護(hù)理意義重大。筆者回顧性分析行腹腔鏡腎血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)的62例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，將圍術(shù)期護(hù)理和并發(fā)癥防治的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

回顧2016至2017年本院收治的行腹腔鏡下腎血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者62 例，年齡 40～62（52.2±4.6）歲。所有患者術(shù)前診斷明確，無手術(shù)禁忌證，手術(shù)方式為腹腔鏡下子宮全切除+雙側(cè)附件切除（卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎)+盆腔淋巴清掃+腎血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)（包括或不包括大網(wǎng)膜及轉(zhuǎn)移灶切除）。本組患者均手術(shù)順利，術(shù)后給予常規(guī)治療和系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)。患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐18例，乳糜漏17例，陰道出血1例，拔導(dǎo)尿管后排尿困難1例，肺部感染1例，交感神經(jīng)干損傷致下肢皮溫升高1例，雙側(cè)下肢水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為66.1%。所有患者在經(jīng)過對癥治療及系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后情況好轉(zhuǎn)或痊愈出院，住院 12～15（13.5±1.1）d。術(shù)后 48 例患者追加了放療或化療；57例患者得到規(guī)律隨訪，至2018年10月，其中2例死亡，另5例失訪。

2 圍術(shù)期護(hù)理與并發(fā)癥防治

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療過程中。子宮內(nèi)膜癌患者會(huì)有各種負(fù)性心理反應(yīng)，包括焦慮、自卑、孤獨(dú)、抑郁、無助情緒，嚴(yán)重者可因治療不良反應(yīng)或?qū)χ委熂夹g(shù)的懷疑而產(chǎn)生厭世心理，甚至出現(xiàn)自殺行為[9]。護(hù)理人員對患者要做好心理安撫，如采取積極有效的心理疏導(dǎo)方法，運(yùn)用認(rèn)知行為療法，從而有效控制情緒反應(yīng)[10]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）一般準(zhǔn)備：注意臍孔的清潔，先用醫(yī)用液狀石蠟軟化臍孔污垢，再用碘伏清洗；備血，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（2）陰道準(zhǔn)備：手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期，予以白帶清潔度檢測及宮頸刮片檢查，術(shù)前1d及手術(shù)當(dāng)日各行碘伏陰道擦洗1次。（3）腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1d晚指導(dǎo)患者口服導(dǎo)瀉藥導(dǎo)瀉，根據(jù)加速外科康復(fù)理念：術(shù)前6h禁食，術(shù)前2h禁飲，術(shù)前2h前可飲用≤400ml的12.5%碳水化合物清飲。（4）術(shù)前功能指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)咳嗽及深呼吸，預(yù)防術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥；告知患者在床上做肢體活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后血栓形成。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉復(fù)蘇后護(hù)理 早期活動(dòng)，術(shù)后患者平臥6h，保持呼吸道通暢，密切觀察患者的生命體征變化及陰道流血情況，指導(dǎo)早期床上活動(dòng)，每l～2h為患者進(jìn)行翻身、扣背及指導(dǎo)其家屬幫助患者做被動(dòng)的四肢關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成。

2.2.2 飲食護(hù)理 加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持，術(shù)后6h予流質(zhì)飲食，待患者的肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)后，逐步過渡到半流質(zhì)及普通飲食，預(yù)防營養(yǎng)不良，提高患者的機(jī)體免疫力。

2.3術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1術(shù)后陰道出血觀察與護(hù)理 本組有1例患者術(shù)后7d出現(xiàn)陰道出血，出血量達(dá)1 000ml，立即行DSA介入治療（雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)），術(shù)后出血停止，恢復(fù)良好。術(shù)后陰道出血的原因多為手術(shù)中止血不徹底、損傷血管或術(shù)后焦痂脫落所致。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀測患者生命體征變化及陰道出血情況，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，30min/次監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓，如果患者血壓下降，心率＞120次/min，面色、甲床蒼白，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生以采取相應(yīng)措施；并密切觀察腹腔引流液的量、性質(zhì)、色澤。

2.3.2 交感神經(jīng)損傷觀察與護(hù)理 本組1例患者發(fā)生交感神經(jīng)干損傷，術(shù)后表現(xiàn)為患側(cè)下肢皮溫升高，悶熱不出汗，服用甲鈷胺片2周后好轉(zhuǎn)。交感神經(jīng)干位于脊柱兩側(cè)，由椎旁節(jié)和節(jié)間支連接而成，呈串珠狀，上至顱底，下至尾骨前方。交感神經(jīng)干損傷可能與手術(shù)清掃淋巴組織至腎血管水平位及徹底性相關(guān)，術(shù)中超聲刀使用及淋巴清掃徹底及對神經(jīng)的熱損傷有關(guān)。交感干受損的臨床表現(xiàn)有下肢蒼白、皮溫升高、麻木、間歇性跛行、靜息痛、肢端壞疽等。因此護(hù)士術(shù)后需要關(guān)注患者雙下肢皮溫，如下肢皮溫升高，悶熱不出汗，應(yīng)考慮交感神經(jīng)干損傷可能。交感神經(jīng)干損傷應(yīng)以預(yù)防為主，熟悉該部位解剖、認(rèn)識(shí)可能出現(xiàn)的解剖學(xué)變異和精心細(xì)致手術(shù)，是預(yù)防的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。

2.3.3 監(jiān)測乳糜漏的發(fā)生 本組患者術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為27.4%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[11]。17例患者經(jīng)保守治療及加用生長抑素或類似物奧曲肽后治愈出院。究其原因可能與本院切除腎血管區(qū)域淋巴脂肪組織比較徹底，而使用超聲刀又未能讓局部的淋巴管未充分閉合有關(guān)。因此若術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔引流液量增多且呈黃色或乳白色，臨床要高度警惕乳糜漏。一旦確定發(fā)生乳糜漏，患者應(yīng)立即禁食或控制飲食量，護(hù)士向家屬做好宣教工作。乳糜漏目前的治療方法多采用非手術(shù)治療，即禁食，保持引流管通暢，全腸外營養(yǎng)。有文獻(xiàn)指出，控制飲食是減少淋巴液量、促進(jìn)組織修復(fù)和破裂口愈合的先決條件；進(jìn)食高蛋白低脂飲食及不經(jīng)淋巴管吸收就可直接進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)的中鏈脂肪酸，可使腸道休息，減少淋巴液的產(chǎn)生[12]。在護(hù)理中應(yīng)注意做好心理安慰工作，做好腹腔引流管的護(hù)理，保證通暢，嚴(yán)密觀察和記錄，及早準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)乳糜漏的發(fā)生。針對乳糜漏亦應(yīng)采取預(yù)防為主的原則，即手術(shù)醫(yī)生要熟悉解剖，在手術(shù)過程中應(yīng)遵循淋巴結(jié)切除的完整性原則，盡量避免淋巴結(jié)部分切除。研究指出，在術(shù)前1d晚可進(jìn)食高脂牛奶，使術(shù)中淋巴管呈現(xiàn)乳白色，有助于對淋巴組織的辨識(shí)，避免損傷[13]。

2.3.4 術(shù)后肺部感染及預(yù)防護(hù)理 本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，給予抗生素治療7d，并指導(dǎo)患者家屬每隔2h協(xié)助患者更換體位、翻身、拍背、深呼吸有效咳嗽，咳嗽時(shí)加強(qiáng)腹部切口保護(hù)，病情得到控制。分析原因可能與患者年齡偏大（62歲）、肥胖，免疫功能下降，呼吸肌萎縮，胸廓變形，順應(yīng)性下降，呼吸頻率及深度受限，咳嗽反射受抑及手術(shù)時(shí)間長有關(guān)。因此，對年齡較大及肥胖的患者，護(hù)士術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)其積極及進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括：（1）深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者術(shù)前5d開始進(jìn)行慢而深地呼氣，呼氣末停滯1～2min后緩慢地呼氣，2～3 次/d，10min/次，8～12 次/min；（2）有效咳嗽訓(xùn)練，教會(huì)患者先深吸氣后關(guān)閉聲門，之后胸腹肌驟然收縮，將氣沖出呼吸道；（3）束腹胸式呼吸訓(xùn)練，使用腹帶束住患者腹部，松緊適宜，制造術(shù)后生理狀態(tài)，加強(qiáng)患者有效胸式呼吸，代償因術(shù)后切口疼痛引起的低效腹式呼吸；術(shù)后盡早下床開始康復(fù)運(yùn)動(dòng)，此外還應(yīng)注意保持病室空氣流通并注意保暖。

2.3.5 術(shù)后尿潴留及護(hù)理干預(yù) 本組1例患者術(shù)后導(dǎo)尿管拔除后出現(xiàn)尿潴留，誘導(dǎo)其排尿后好轉(zhuǎn)。原因可能是手術(shù)和麻醉影響，術(shù)后患者膀胱括約肌的功能也受到影響，使滯留在膀胱內(nèi)的尿液逐漸增多，造成尿潴留。護(hù)士指導(dǎo)患者放松、深呼吸并讓患者聽流水聲、下腹部熱敷誘導(dǎo)其排尿，仍不能排尿時(shí)予重新導(dǎo)尿，拔除尿管后觀察每次排尿量、間隔時(shí)間及24h尿液總量，客觀評估膀胱排尿功能狀態(tài)，以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，并同時(shí)做好會(huì)陰清潔護(hù)理，拔除導(dǎo)尿管1～2h后幫助患者排尿1次，并觀察尿量。

2.3.6 惡心、嘔吐預(yù)防及護(hù)理 本組有18例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，均未發(fā)生誤吸和窒息現(xiàn)象，予以對癥處理后恢復(fù)良好。此現(xiàn)象可能與腹腔鏡手術(shù)體位要求頭低腳高及麻醉藥物的使用有關(guān)。護(hù)士應(yīng)及時(shí)向清醒的患者及家屬告知惡心、嘔吐發(fā)生的原因，使患者放松情緒，立即清理口鼻腔嘔吐物，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，并遵醫(yī)囑予以相應(yīng)藥物。如考慮麻醉藥品引起的惡心、嘔吐，一般會(huì)在術(shù)后12h隨著藥物的排泄及代謝而不需特殊治療。

2.3.7 預(yù)防雙側(cè)下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成 本組有2例患者術(shù)后6d出現(xiàn)雙側(cè)下肢水腫，B超檢查見雙側(cè)下肢深靜脈血流緩慢，未見明顯血栓形成，故予低分子肝素鈉0.4ml皮下注射，1次/d，并指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，進(jìn)食洋蔥、番茄、芹菜、海帶、蘑菇、黑木耳等（這些食品均含有豐富的吡嗪，有利于血液稀釋，改變血液黏稠度），囑患者每天飲水2 000～3 000ml，降低血液黏稠度，防止血液濃縮，2例患者最終均未有血栓形成。血栓形成大都發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)，由于手術(shù)時(shí)間較長引起，術(shù)后患者臥床時(shí)間較長，故深靜脈血栓形成為子宮內(nèi)膜癌術(shù)后的并發(fā)癥之一。為預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成，患者術(shù)中全部穿著彈力襪以及使用氣壓泵，改善血液瘀積狀態(tài)，促進(jìn)患者的靜脈回流；護(hù)士向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)術(shù)后臥床期間每隔2h翻身、叩背的重要性，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，正確穿戴彈力襪、做踝泵運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)患者家屬術(shù)后6h內(nèi)對患者進(jìn)行腓腸肌和比目魚肌進(jìn)行擠壓按摩，也可以在患者的足關(guān)節(jié)下放小沙袋，適當(dāng)抬高下肢（高于心臟水平20～30cm），盡早下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不累或剛剛感覺到累為度。重視患者高血壓、糖尿病合并癥，積極完善術(shù)前檢查，排查高危因素，這些均是預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成的有效措施。

2.3.8 健康教育 出院前對患者的飲食、生活習(xí)慣等進(jìn)行全面評估及指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，3個(gè)月內(nèi)不可進(jìn)行盆浴或性生活，囑咐患者定期復(fù)診。

3 小結(jié)

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率逐年上升，給患者造成了巨大的心理壓力和身心痛苦。雖然腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，淋巴清掃水平可達(dá)腎血管水平，大大減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，但手術(shù)的并發(fā)癥不容忽視。有效的圍術(shù)期護(hù)理對子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后康復(fù)有積極影響。護(hù)理方案和健康宣教的有效執(zhí)行可促使護(hù)理質(zhì)量的提高，強(qiáng)化患者圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，值得臨床推廣。