林輝

腎性貧血是慢性腎衰竭行血液透析治療患者的常見并發(fā)癥，隨著腎功能的進行性惡化，腎性貧血的發(fā)生率可高達65.8%～80.2%[1]，且其會加大患者心血管意外事件的發(fā)生風險[2]。因此，控制腎性貧血是慢性腎衰竭一體化治療的重點之一。腎性貧血的發(fā)生、發(fā)展主要與促紅細胞生成素的絕對缺乏、紅細胞壽命的降低、鐵缺乏、慢性失血等有關，其中促紅細胞生成素的絕對缺乏被認為是其主要病因[3]。促紅細胞生成素能夠促進骨髓生成紅細胞，從而改善患者貧血相關癥狀。然而，臨床發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）治療，仍不能達到理想的糾正貧血效果。有研究指出，此類患者體內(nèi)缺乏調(diào)節(jié)細胞能量代謝的左卡尼汀，限制了rHuEPO的治療效果[4]。本研究旨在觀察左卡尼汀聯(lián)合rHuEPO治療血液透析患者腎性貧血的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2017年12月本院收治的尿毒癥并發(fā)腎性貧血患者90例，均行血液透析治療。納入標準：符合腎性貧血的診斷標準[5]，排除合并感染、惡性腫瘤、急性消化道大出血、嚴重的繼發(fā)性甲狀腺功能亢進、難控的高血壓、嚴重的心力衰竭、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等患者。其中45例患者使用rHuEPO治療，為對照組；另45例患者使用左卡尼汀聯(lián)合rHuEPO治療，為觀察組。觀察組男27例，女18例；年齡 36～75（53.97±10.79）歲。對照組男 28 例，女 17例；年齡 36～73（52.84±10.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患者在口服鐵劑、葉酸、維生素B12等常規(guī)治療的基礎上予皮下注射rHuEPO（山東科興生物制品有限公司，國藥準字S20103002，6 000U/0.5ml/支），80～120U/kg，2～3 次/周。觀察組患者在對照組處理的基礎上給予左卡尼?。◤V東健信制藥股份有限公司，國藥準字H20051185，1.0g/瓶）治療，具體方法：每次血液透析結(jié)束后，取0.9%氯化鈉溶液10ml與1.0g的左卡尼汀混合后靜脈注射，2～3次/周。兩組患者均治療12周，在治療前及治療過程中監(jiān)測患者的Hb和紅細胞壓積（Hct）。當Hb≥100 g/L或Hct≥33%時，適當減少rHuEPO的用量，使 Hb、Hct分別維持在 100～110g/L、33%～35%。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者腎性貧血治療有效率及治療期間不良反應（如肝功能異常、血壓升高、發(fā)熱等）發(fā)生率。療效判定標準如下：（1）有效：治療后患者納差、頭暈、失眠等貧血癥狀改善，Hct升高幅度≥5%，或Hb升高幅度≥15g/L；（2）無效：治療后患者貧血癥狀改善不明顯，Hct升高幅度＜5%，或Hb升高幅度＜15g/L[6]。有效率=（有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎性貧血治療有效率比較 觀察組患者腎性貧血治療有效41例、無效4例，對照組患者治療有效33例、無效12例。觀察組治療有效率高于對照組（91.1%vs 73.3%，P＜0.05）

2.2 兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較 治療期間，觀察組患者出現(xiàn)肝功能異常3例，血壓升高1例，發(fā)熱1例；對照組患者出現(xiàn)肝功能異常6例，血壓升高7例，發(fā)熱5例。觀察組患者不良反應發(fā)生率低于對照組（11.1%vs 40.0%，P＜0.05）。

3 討論

慢性腎衰竭患者由于腎功能進行性惡化，腎臟分泌促紅細胞生成素的功能減弱，影響了骨髓的造血，最終造成腎性貧血。促紅細胞生成素是一種糖蛋白激素，主要作用是促進造血干細胞分化為原紅細胞，并促進網(wǎng)織紅細胞成熟、釋放及Hb合成等[7]。自rHuEPO應用于臨床，其一直作為腎性貧血治療的一線藥物。然而部分患者使用rHuEPO治療后腎性貧血的改善程度始終不理想，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)左卡尼汀缺乏是其中一個原因[4]。

卡尼汀又稱肉堿或肉毒堿、維生素BT，1905年由俄國科學家首次發(fā)現(xiàn)，其具有3種存在形式：左旋、右旋和消旋，在人體中只有左旋形式，即左卡尼汀才具有生物學效應[8]。左卡尼汀的主要生理作用是參與脂肪酸氧化、酮生成、糖異生等過程，影響腦、腎、肌肉細胞等重要臟器及組織的能量代謝。腎功能不全患者合成左卡尼汀的過程發(fā)生障礙，且長期低蛋白飲食及血液透析喪失、腎小管重吸收功能的損傷等綜合因素造成患者體內(nèi)左卡尼汀的絕對缺乏[9]。左卡尼汀的缺乏打破了慢性腎衰竭患者的能量代謝平衡，并影響了紅細胞壽命及促紅細胞生成素的療效[10]。因此，補充左卡尼汀成為提高促紅細胞生成素療效的合理選擇。

本研究結(jié)果顯示，使用左卡尼汀聯(lián)合rHuEPO治療的觀察組患者治療有效率高于單純使用rHuEPO治療的對照組，治療期間不良反應發(fā)生率低于對照組。這表明左卡尼汀與rHuEPO協(xié)同作用，不良反應減少，腎性貧血改善明顯，該結(jié)果與Aoki等研究結(jié)果相符[11]。

血液透析患者紅細胞壽命由正常的120d縮短至90d左右，主要原因為此類患者反復接觸透析材料及透析液、補充鐵劑等原因?qū)е麓罅炕钚匝醍a(chǎn)生，而過度的氧化應激造成了紅細胞的衰亡[12]。而左卡尼汀具有抗氧化、清除自由基的作用，并且促進了脂肪酸代謝，減少細胞毒性物質(zhì)如乙酰輔酶A的聚集，改變了紅細胞膜的脂質(zhì)成分，降低紅細胞脆性，最終延長了紅細胞的壽命[11]。

2013年發(fā)布的《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》指出：rHuEPO治療慢性腎臟病患者的同時必須合理補鐵，并定期評估鐵狀態(tài)[13]。本研究由于少部分患者對反映體內(nèi)鐵狀態(tài)指標檢驗的抗拒，故血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標不能完整收集，不能進行比較及系統(tǒng)分析。另外，有研究發(fā)現(xiàn)部分患者體內(nèi)的相關炎癥因子如IL-6、TNF-α、超敏C-反應蛋白、抵抗素等形成一種微炎癥狀態(tài)誘發(fā)了促紅細胞生成素抵抗[14]，影響了促紅細胞生成素的療效，受限于經(jīng)費緣故，上述相關指標未能監(jiān)測也是一種遺憾。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合rHuEPO治療血液透析患者腎性貧血的效果佳，不良反應少，本研究結(jié)果值得臨床參考借鑒。