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缺血性腦卒中是世界范圍內(nèi)發(fā)病率、致殘率、致死率較高的疾病，占全部腦卒中的60%～80%。近年來，青年缺血性腦卒中呈逐年上升趨勢，對這類人群危險因素或病因的篩查是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本研究通過經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography，TCD)發(fā)泡試驗及頭頸部CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)，結(jié)合全腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等檢查分析青年缺血性腦卒中的危險因素及可能病因，為青年缺血性腦卒中的診療及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 根據(jù)臨床缺血性腦卒中診斷標準，結(jié)合頭顱MRI與彌散加權(quán)成像(DWI)，選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2014年—2016年收治確診為新發(fā)急性缺血性腦卒中病人100例，年齡16～35歲，男77例，女23例。

1.2 診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]診斷標準：急性起??；局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；腦CT和MRI排除腦出血和其他病變；腦CT或MRI有責任梗死病灶。

1.3 檢查方法 所有病人均采用TCD發(fā)泡試驗及頭頸部CTA檢查。常規(guī)TCD發(fā)泡試驗方法：將充分混合氣后的激活鹽水快速注射后5 s行Valsalva動作，監(jiān)測10 s內(nèi)栓子信號，可重復(fù)2～5次。按照國際統(tǒng)一標準(The International Consensus Criteria，ICC)[2]以10s出現(xiàn)微氣泡栓子信號作為陽性診斷標準，根據(jù)栓子數(shù)量進行分級，Ⅰ級：無微栓子信號(陰性結(jié)果)；Ⅱ級：1～10個微栓子信號；Ⅲ級：>10個微栓子信號但未形成雨簾；Ⅳ級：形成雨簾。同時行血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、心電圖和心肌缺血標志物、凝血系列、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、自身抗體、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能等檢測，行頸部血管超聲、經(jīng)食管心動超聲、經(jīng)皮股動脈穿刺DSA等檢查，部分病人行頭顱磁共振靜脈造影(MRV)、腰椎穿刺腦脊液檢查。

2 結(jié) 果

2.1 病人臨床特點 100例青年急性缺血性腦卒中病人均存在不同程度神經(jīng)功能缺損癥狀，如面舌癱、肢體麻木無力等，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分2～35(9.38±9.02)分。頭顱影像學(xué)顯示：病變累及額葉、顳葉、頂葉、枕葉、島、腦干、基底節(jié)、小腦、半卵圓中心、胼胝體等部位，同時累及兩個及以上部位者居多。發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)者12例(12.0%)，伴癲癇發(fā)作3例(3.0%)、吸煙42例(42.0%)、高同型半胱氨酸血癥31例(31.0%)、維生素B12缺乏11例(11.0%)、高血壓病15例(15.0%)、卵圓孔未閉15例(15.0%)、心律失常7例(7.0%)，其中房性期前收縮并室性期前收縮5例，心房纖顫2例、糖尿病6例(6.0%)、高脂血癥6例(6.0%)、房/室間隔缺損5例(5.0%)、結(jié)核性腦膜炎3例(3.0%)、心臟換瓣術(shù)后2例(2.0%)、腎小球腎炎2例(2.0%)、偏頭痛1例(1.0%)、高尿酸血癥1例(1.0%)、睡眠呼吸暫停綜合征1例(1.0%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例(1.0%)、卵巢過度刺激綜合征1例(1.0%)、扁桃體炎1例(1.0%)。

2.2 TCD發(fā)泡試驗 100例病人均行TCD發(fā)泡試驗結(jié)果顯示：陽性14例(14.0%)，其中Ⅳ級9例(64.3%)，Ⅲ級3例(21.4%)，Ⅱ級2例(14.3%)。陰性86例(86.0%)，經(jīng)食管心動超聲證實15例(15.0%)存在卵圓孔未閉(PFO)。

2.3 CTA檢查 100例青年缺血性腦卒中病人行頭頸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈或顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞57例(57.0%)，其中煙霧病9例、大動脈炎8例、動脈粥樣硬化斑塊8例、卵圓孔未閉5例、高血壓6例、糖尿病4例、頸動脈夾層2例、顱內(nèi)動脈瘤2例、海綿狀血管瘤1例、室間隔缺損1例、高尿酸血癥1例、房性期前收縮并室性期前收縮1例，心房纖顫1例、卵巢過度刺激綜合征1例、不明原因7例。CTA無明顯異常的43例(43.0%)。所有病人均經(jīng)DSA檢查證實，與CTA結(jié)果基本吻合。

3 討 論

缺血性腦卒中發(fā)病的危險因素包括不可干預(yù)因素(如年齡、性別、種族、遺傳等)及可干預(yù)因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、心臟疾病等)。本研究結(jié)果顯示：青年缺血性腦卒中病人發(fā)病以男性居多(77.0%)，可干預(yù)危險因素或病因排序依次為：吸煙、高同型半胱氨酸血癥、高血壓病、卵圓孔未閉、糖尿病、心律失常、糖尿病、高脂血癥、房/室間隔缺損、感染(結(jié)核性腦膜炎、扁桃體炎)、心臟換瓣術(shù)、偏頭痛、高尿酸血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、自身免疫性疾病(腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、內(nèi)分泌異常(卵巢過度刺激綜合征)等。本研究結(jié)果與相關(guān)研究[3-7]報道基本一致。青年缺血性腦卒中的病因或危險因素篩查整個疾病診斷、治療及預(yù)防過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，相關(guān)因素較多，需應(yīng)用多種方法從多個角度進行篩查。PFO是青年缺血性腦卒中病人主要病因之一[8-10]。有研究顯示，220例病人TCD發(fā)泡實驗篩查PFO敏感性達到95%，特異性92%[11]。本研究結(jié)果顯示：TCD發(fā)泡試驗檢測14例陽性，經(jīng)食管心動超聲證實PFO 15例，陽性率達到93.3%[12]?？梢?，TCD發(fā)泡試驗敏感性及特異性均高，加之易操作，可作為初步篩查PFO的一線檢查方法而廣泛應(yīng)用[13]。至于檢出PFO后，是否有必要對其封堵處理，目前尚無定論[14]。有報道顯示，對PFO進行封堵術(shù)后[15]，對青年(18～36歲)缺血性腦卒中的二級預(yù)防產(chǎn)生一定效果，但對37歲以上病人是否獲益仍需要進一步證實[16]。

評估青年缺血性腦卒中病人腦血管是判斷腦血管病變程度及評估卒中再發(fā)可能性大小的基礎(chǔ)。目前，DSA因其顯影良好及準確性高認為是探查腦血管病變的“金標準”[17]，但其存在有創(chuàng)、僅能看到血管內(nèi)情況、有斑塊脫落等風險，此外費用較高等。CTA對頭頸部血管或心臟血管檢查，均顯示出較好的評價[18-19]。本研究采用頭頸部CTA檢查，與血清學(xué)、超聲、腦脊液、MRV、DSA等多種檢查或檢驗指標相結(jié)合，動態(tài)評估病情發(fā)展及血管病變，發(fā)現(xiàn)100例青年缺血性腦卒中病人，存在腦血管狹窄或閉塞57例(57.0%)，主要伴有煙霧病、大動脈炎、動脈粥樣硬化斑塊、PFO、高血壓、糖尿病、頸動脈夾層、顱內(nèi)動脈瘤、海綿狀血管瘤、室間隔缺損、高尿酸血癥、房性期前收縮并室性期前收縮等合并癥，且經(jīng)DSA證實，頭頸部血管病變情況與CTA結(jié)果基本一致。由此可見，頭頸部CTA特異性高、無創(chuàng)、定位準確、假陽性率低[20-21]，加之費用略低、病人易于配合等優(yōu)點，可作為青年缺血性腦卒中病人初期篩查及后期復(fù)查的重要手段。

及時干預(yù)青年缺血性腦卒中病人的病因及危險因素是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵，動態(tài)了解腦血管病變情況及隱匿的心源性因素，TCD發(fā)泡試驗及頭頸部CTA檢查具有簡單易行、定位準確、特異性及敏感性高等優(yōu)勢。二者聯(lián)合，早期發(fā)現(xiàn)可能病因?qū)ε袛嗲嗄耆毖阅X卒中病人的腦血管病變、積極對癥診治、早期預(yù)防再發(fā)及后期動態(tài)復(fù)查均意義重大。通過TCD發(fā)泡試驗及頭頸部CTA檢查能在青年缺血性腦卒中病人病因及危險因素篩查方面，為有效診治青年缺血性腦卒中及二級預(yù)防提供依據(jù)。