， ，，

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(MND)是一種致命的神經(jīng)退行性疾病，臨床特征表現(xiàn)為進(jìn)行性的肌無力和肌萎縮。病變累及延髓時(shí)，會出現(xiàn)進(jìn)行性加重的吞咽障礙，導(dǎo)致機(jī)體功能下降加速、營養(yǎng)障礙、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加患病人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)，此外還會導(dǎo)致病人頻繁住院及家庭生活質(zhì)量的降低。因此，早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確監(jiān)測延髓功能并進(jìn)行系統(tǒng)的癥狀管理對確保最佳醫(yī)療管理、安全攝入、保護(hù)肺功能及提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。現(xiàn)就MND吞咽功能障礙機(jī)制、癥狀、評估工具及癥狀管理等方面進(jìn)行綜述。

1 MND病人吞咽障礙發(fā)生機(jī)制

吞咽由4個(gè)階段組成：口服預(yù)備期、口腔期、咽期和食管期，任何階段的功能障礙都會導(dǎo)致吞咽問題[1]。而MND所致吞咽障礙是混合型吞咽困難，涉及中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(假性延髓性麻痹)及腦干運(yùn)動(dòng)核中的第2級運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(延髓麻痹)病變，與舌咽、迷走、舌下神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及興奮性、抑制性皮質(zhì)延髓錐體纖維的進(jìn)行性退化有關(guān)，出現(xiàn)所支配肌肉的協(xié)調(diào)不能、無力及萎縮，主要影響吞咽功能的口咽期，常見機(jī)制有[1-4]：①舌肌無力，導(dǎo)致食團(tuán)形成、食團(tuán)大小控制和推進(jìn)困難；②腭肌無力，軟腭升高不全或腭咽閉合不全導(dǎo)致鼻腔反流；③吞咽反射延遲(<1 s正常)，舌肌無力、軟腭上抬不充分或吞咽時(shí)閉合不全，導(dǎo)致食團(tuán)過早推至上食管括約肌開口而溢至氣道，發(fā)生誤吸；④咽-食管動(dòng)力學(xué)及上食管括約肌松弛障礙，導(dǎo)致吞咽次數(shù)增多；⑤吞咽和呼吸動(dòng)作協(xié)調(diào)紊亂，吸氣相無法吞咽，隨著用力肺活量(FVC)的減少，吸氣相時(shí)吞咽時(shí)間延長。

2 吞咽功能評估

MND的特征在于進(jìn)行性多重?fù)p害，需持續(xù)地評估和癥狀管理。評估吞咽功能時(shí)，詳細(xì)的臨床評估是確定病人安全攝入的第一步，可提供病人吞咽狀態(tài)的重要信息，幫助臨床醫(yī)生確定吞咽困難的性質(zhì)，以指導(dǎo)進(jìn)一步的儀器評估。

2.1 臨床床旁評估 臨床床旁吞咽評估主要包括對口腔結(jié)構(gòu)完整性、顱神經(jīng)功能檢查及吞咽功能的檢查，可使用以下工具進(jìn)行篩查評估。

2.1.1 洼田飲水試驗(yàn) 使用少量稀薄液體檢查，通過觀察是否嗆咳，對吞咽障礙初步篩查。分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，一次吞咽，無嗆咳；Ⅱ級，2次以上吞咽，無嗆咳；Ⅲ級，一次吞咽，伴有嗆咳；Ⅳ級，2 次以上吞咽，伴嗆咳；Ⅴ級，頻繁嗆咳。

2.1.2 脈搏血氧儀和頸部聽診 分別測量吞咽前、中、后血氧飽和度，如下降表明可能存在吞咽障礙，也可借助頸部聽診器放大吞咽聲音或氣道聲音，進(jìn)行粗略評估。

2.1.3 量表評估[5]① ALSFRS-R[6]：是臨床實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的評定量表，是一種綜合性量表，反映不同部位的疾病進(jìn)展概況。評分與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，吞咽功能評估為其組成部分。② ALSSS量表(ALS Severity Scale，ALSSS)[7]：評價(jià)肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)的嚴(yán)重程度，吞咽部分按嚴(yán)重程度可分為正常、早期攝入障礙、攝入濃度改變、鼻飼飲食、經(jīng)口攝入不能，評分越低，吞咽障礙嚴(yán)重程度越高。③ 吞咽生活質(zhì)量評分(Swallowing Quality of Life，SWAL-QOL)[8]：針對口咽期吞咽問題，用于評定療效、滿意度、生活質(zhì)量等。④ 頜面功能評估量表(Jaw Functional Limitation Scale，JFLS)：是一種頜面部器官專用評價(jià)工具，用于評估咀嚼、頜移動(dòng)、言語和情緒表達(dá)的局限性。⑤ 飲食評估工具(The Eating Assessment Too，EAT-10)[9]：可用于區(qū)分ALS病人的安全與不安全吞咽。

2.2 儀器檢查 MND進(jìn)展緩慢，由于逐漸適應(yīng)或其他因素(如認(rèn)知和/或行為障礙)，使得病人到達(dá)疾病晚期階段之前常難以主觀察覺癥狀，即使沒有明顯吞咽障礙，也可能在放射學(xué)評估時(shí)表現(xiàn)出異常吞咽，故單獨(dú)的臨床評估易低估吞咽障礙的程度，需結(jié)合器械檢查綜合評估[10]。由于MND病人吞咽障礙多表現(xiàn)為口咽期障礙，這里僅對口咽部吞咽障礙的儀器評估作一概述。

2.2.1 吞咽限度(dysphagia limit，DL)及吞咽和呼吸相之間動(dòng)作協(xié)調(diào)的評估 DL指吞咽整個(gè)食團(tuán)需要二次或以下吞咽動(dòng)作。Erdem等[4]研究認(rèn)為，ALS吞咽障礙與吞咽時(shí)的零碎吞咽及呼吸一致性有關(guān)，可將DL作為ALS病人預(yù)后的一項(xiàng)預(yù)測因子。通過檢測吞咽和呼吸之間關(guān)系是否紊亂可能有助于識別早期吞咽障礙。

2.2.2 最大舌壓(maximum tongue pressure，MTP) Hiraoka等[11]研究認(rèn)為MTP可能比ALSFRS-R更敏感地反映MND病人狀態(tài)，且約21 kPa的MTP可預(yù)測存在吞咽功能障礙。

2.2.3 自發(fā)性咳嗽氣流檢測(voluntary cough airflow measures)[12]該檢查可評估MND病人發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，是一種具有高臨床效用的篩查工具。當(dāng)檢測參數(shù)較低/時(shí)間參數(shù)延長時(shí)，預(yù)示吞咽期間氣道安全性差。

2.2.4 視頻超聲(video ultrasonography，VUS)[13]可靜態(tài)和動(dòng)態(tài)觀察早期口咽期吞咽功能，早期評估吞咽困難較VFS敏感性更高。

2.2.5 舌超聲 Nakamori等[5]研究認(rèn)為，舌厚度與ALS病人的體質(zhì)指數(shù)(BMI)和發(fā)病類型相關(guān)，可通過超聲檢測舌厚度評估ALS病人吞咽功能及病程進(jìn)展。

2.2.6 喉肌電圖 可判斷咽喉部的運(yùn)動(dòng)及感覺功能，評估吞咽咽期狀況，但不能反映吞咽時(shí)口腔期、食管期的功能，具有一定的臨床局限性。

2.2.7 視頻透視檢查(videofluoroscopy，VFS)[14]VFS是評估口咽吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于早期口咽道功能動(dòng)力學(xué)評估，檢測吞咽功能障礙的亞臨床異常情況。

2.2.8 纖維內(nèi)窺鏡吞咽評估(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES)[15]FEES可直接觀察吞咽的咽部階段，精確評估病人處理和吞咽口中食物和液體的能力以及發(fā)生誤吸的程度，操作簡單，無須使用造影劑，病人易接受，可作為VFS替代方案。

2.2.9 口咽-食管核素顯像(oro-pharyngo-oesophageal scintigraphy，OPES)[15]動(dòng)態(tài)采集病人吞咽99mTc納米膠體，評估是否存在氣管-支氣管誤吸，可作為VFE或FEES的補(bǔ)充評估手段。

MND病人的吞咽功能與病人生存率及生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此吞咽功能的評估至關(guān)重要。洼田飲水試驗(yàn)可作為臨床常用及簡便的篩選方法，視頻透視檢查是評定ALS 病人吞咽功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。而放射學(xué)吞咽評估的時(shí)間目前仍存在爭議，但其直接影響飲食管理(口服喂養(yǎng)或人工飲食)的選擇。

3 吞咽功能的管理

吞咽困難癥狀多樣，可表現(xiàn)為營養(yǎng)障礙、流涎、脫水、吸入性肺炎等，致使機(jī)體功能下降加速，增加患病人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，吞咽困難的管理主要針對吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥(營養(yǎng)障礙、分泌物等)的管理。

3.1 營養(yǎng)障礙的管理 營養(yǎng)狀態(tài)與疾病的預(yù)后及進(jìn)展速度相關(guān)，會將患病人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)提高7.7倍，是MND的獨(dú)立預(yù)后因素[16]，確保足夠的熱量攝入是MND吞咽管理的重要方面。

最新歐洲指南[17]建議至少每3～6個(gè)月進(jìn)行一次營養(yǎng)評估，必要時(shí)更加頻繁。主要針對病人經(jīng)口攝入減少的原因進(jìn)行管理：①胃排空延遲導(dǎo)致食欲下降，可使用促胃動(dòng)力藥物；②情緒低落或抑郁導(dǎo)致食欲不佳，可使用抗抑郁藥物；③肢體無力等導(dǎo)致自主攝入困難，可根據(jù)病人肌力及運(yùn)動(dòng)能力，適當(dāng)選擇吸管、勺子、防滑餐具等輔助工具或由護(hù)理人員輔助病人進(jìn)食；④ 存在嗆咳、誤吸，可適當(dāng)改變食物濃度或使用吸管等工具輔助攝入，完成吞咽時(shí)謹(jǐn)慎或分次完成；⑤ 呼吸肌無力導(dǎo)致膈肌下降不能，表現(xiàn)為早飽，可采取少量、多次進(jìn)食高熱量食物改善營養(yǎng)狀態(tài)；⑥ 咀嚼或吞咽困難導(dǎo)致食團(tuán)形成及推進(jìn)障礙，可改變食物濃度、體積或通過頭部抬升運(yùn)動(dòng)、下頜擠壓(吞咽時(shí)向前彎曲頸部)推進(jìn)食團(tuán)輔助吞咽，并安排臨床吞咽評估，及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。當(dāng)上述方法仍不能確保病人營養(yǎng)攝入或頻繁出現(xiàn)嗆咳、誤吸時(shí)，可選擇管飼。建議盡可能長時(shí)間地維持安全的口服喂養(yǎng)，但不能過度推遲非口服喂養(yǎng)。當(dāng)病人缺乏安全吞咽的能力或由于任何其他原因不能僅通過口服喂養(yǎng)來維持身體營養(yǎng)時(shí)，需及時(shí)推薦非口服喂養(yǎng)方式的選擇。

3.2 管飼的時(shí)機(jī)及方法的選擇 通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、姿勢補(bǔ)償?shù)却胧o法維持安全攝入及營養(yǎng)狀態(tài)時(shí)，可推薦管飼。有3種方式可供選擇：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)、放射性胃造口術(shù)(percutaneous radiological gastrostomy，PRG)和鼻胃管(NGT)。PEG需要輕度鎮(zhèn)靜，對呼吸系統(tǒng)受損病人和/或疾病晚期病人慎用。PRG是PEG的替代方案，無須鎮(zhèn)靜，適用于呼吸系統(tǒng)受損或一般狀況較差的病人。NGT是一種非侵入性手術(shù)，但會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如增加口咽分泌物、鼻咽部不適、疼痛甚至潰瘍等，故多用于短期喂養(yǎng)。 胃造瘺術(shù)的時(shí)機(jī)基于病人個(gè)體差異，需考慮延髓癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)、呼吸功能以及病人的一般狀況。越來越多的證據(jù)表明，MND病人具有高分解代謝狀態(tài)，認(rèn)為發(fā)病年齡及體質(zhì)指數(shù)的下降會增加胃造瘺術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。有研究認(rèn)為氣管切開術(shù)后、從診斷到PEG放置時(shí)間的總體重減輕率(%BMI)與生存率明顯相關(guān)，且死亡或氣管切開術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)不受PEG插入時(shí)間的影響，腸內(nèi)營養(yǎng)可提高無氣管切開的生存率。因此早期選擇胃造瘺被廣泛接受。最新歐洲指南建議：當(dāng)體質(zhì)指數(shù)<18～18.5 kg/m2時(shí)或體重減輕達(dá)到10%之前，ALS病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，推薦PEG放置。呼吸功能是影響術(shù)式選擇的關(guān)鍵因素，ALS實(shí)踐參數(shù)任務(wù)組推薦當(dāng)FVC>50%預(yù)測值時(shí)放置PEG，當(dāng)FVC<50%預(yù)測值時(shí)，可在手術(shù)期間使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，或選擇PRG，有研究認(rèn)為PRG較PEG具有安全優(yōu)勢。而對于晚期ALS病人或呼吸功能差、手術(shù)不耐受的病人，建議腸外營養(yǎng)[19]。然而，目前尚缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)選擇時(shí)機(jī)及其延長生存期的確切證據(jù)，其能否提高存活率存在爭議，仍需要進(jìn)行更大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3.3 流涎的管理 延髓肌肉無力會導(dǎo)致無法充分處理和吞咽口中分泌物，唾液匯集于口腔，出現(xiàn)頻繁嗆咳，增加誤吸、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人存在流涎問題時(shí)[17]：①首先需評估唾液的體積和黏度，為病人及護(hù)理人員提供關(guān)于飲食、姿勢、吞咽、護(hù)理及吸痰等方面的指導(dǎo)建議；②如上述無效，可試用藥物治療，膽堿能拮抗劑可作為一線藥物，如阿托品滴劑舌下給藥，東莨菪堿(hyoscine)口服給藥或作為皮膚貼劑使用。格隆溴銨可作為治療合并有認(rèn)知功能障礙及流涎MND病人的一線藥物；③ 如藥物無效，或不耐受、禁忌時(shí)，肉毒桿菌毒素(BoNT)注射可作為二線治療方案。BoNT可阻斷副交感神經(jīng)節(jié)中突觸前膜乙酰膽堿的釋放，當(dāng)注入唾液腺時(shí)可阻斷唾液分泌，效果持續(xù)到突觸前膜再生，有效期1～3個(gè)月，需重復(fù)注射。在降低整體口腔唾液水平時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，防止口腔潰瘍[20]。④ 如二線治療方案仍無效，可行放射治療。在ALS病人中的3項(xiàng)Ⅳ級研究表明，在腮腺和頜下腺行放射治療，流涎癥狀明顯改善；⑤ 外科干預(yù)，如經(jīng)鼓膜神經(jīng)切除術(shù)，腮腺導(dǎo)管結(jié)扎和腮腺導(dǎo)管結(jié)扎和移位以及下頜下腺切除術(shù)，有病例報(bào)道顯示對于ALS病人的療效較低，有黏稠分泌物增加、復(fù)發(fā)性頜骨脫位和炎癥等副作用。當(dāng)存在唾液黏稠時(shí)[17]，審查現(xiàn)服藥物，根據(jù)病情適當(dāng)減少或停服導(dǎo)致唾液變化藥物，可用加濕器、霧化器和羧甲司坦等對癥改善。

目前，膽堿能拮抗劑的適用的劑型、用量及肉毒桿菌毒素注射部位、有效劑量、肉毒桿菌毒素類型的選擇，尚無共識，一系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果認(rèn)為肉毒桿菌毒素B可能是更有效的選擇[21]，但所納入研究樣本量小，目前尚無針對唾液管理的明確循證治療指南，需得到關(guān)注。

3.4 認(rèn)知、心理和家庭關(guān)懷支持 生活質(zhì)量(quality of life，QOL)包括健康相關(guān)因素和非健康相關(guān)因素(工作、家庭、朋友、社會)。對于QOL，非健康因素發(fā)揮著重要作用，其不一定隨著時(shí)間的推移而逐漸下降[19]。因此運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的康復(fù)應(yīng)主要圍繞優(yōu)化病人生活質(zhì)量為核心。MND病人的吞咽困難進(jìn)行性加重，不可治愈，管飼可為病人提供生命支持，但給病人帶來了社交尷尬，由于對疾病惡化甚至死亡的恐懼，許多病人會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題。故臨床工作者在對MND病人多學(xué)科評估和癥狀管理期間，也需關(guān)注MND癥狀對病人認(rèn)知、心理和情感的影響，如病人對MND疾病的理解及對其產(chǎn)生的影響；病人對疾病診斷和預(yù)后的接受度，包括對死亡的擔(dān)憂和恐懼；評估病人繼續(xù)目前工作和日常活動(dòng)及適應(yīng)生活變化的能力；自我感知力及對家庭角色和家庭關(guān)系的變化的接受能力等，結(jié)合病人心理及生理狀況提供任何心理或護(hù)理支持，綜合考慮病人當(dāng)前的溝通能力、認(rèn)知狀態(tài)和心理承受能力，在必要時(shí)與其討論疾病發(fā)展變化時(shí)必要的醫(yī)療生命支持，根據(jù)病人及其他家庭成員意愿制定預(yù)先護(hù)理計(jì)劃[17]。

有研究表明，病人和護(hù)理人員的心理狀態(tài)存在很高的一致性，包括抑郁、焦慮和生活質(zhì)量，照顧MND病人負(fù)擔(dān)巨大，生理及心理健康狀況低于普通人群。在關(guān)注病人疾病同時(shí)，也需關(guān)注其他家庭成員和/或照顧者的心理狀態(tài)，需要及時(shí)為病人及其他家庭成員提供有關(guān)情感和心理支持，必要時(shí)將有需要者轉(zhuǎn)至咨詢或心理學(xué)服務(wù)部門，以獲得專家評估和支持，從而整體提高M(jìn)ND病人的生活質(zhì)量[17]。

4 小 結(jié)

MND病人的吞咽困難是多階段的，初步管理基于飲食評估、改變食物稠度、高蛋白和熱量補(bǔ)充劑以及對病人和護(hù)理者在喂養(yǎng)和吞咽技術(shù)方面的宣教，通過補(bǔ)償姿勢以改善吞咽安全性和效率。如干預(yù)措施成功，可以繼續(xù)進(jìn)行口服喂養(yǎng)并伴隨吞咽康復(fù)，同時(shí)進(jìn)行重復(fù)的臨床床旁評估及器械檢查以評估病人對治療的反應(yīng)。當(dāng)存在不安全吞咽或口服喂養(yǎng)無法維持身體營養(yǎng)時(shí)，需及時(shí)推薦非口服喂養(yǎng)。癥狀管理的同時(shí)需關(guān)注病人及其家庭成員的心理狀態(tài)，提供全面的醫(yī)療管理，提高M(jìn)ND病人的生活質(zhì)量。