徐萬超， 虞堅爾， 薛征， 張新光， 李利清

虞堅爾教授是首批全國中醫(yī)藥傳承博士后導師，上海市名中醫(yī)，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，享受國務(wù)院特殊津貼，同時虞教授為海派徐氏兒科第四代學術(shù)傳承人中的領(lǐng)軍人物，目前任上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)兒科研究所所長。虞教授從醫(yī)近50年，既崇尚中醫(yī)經(jīng)典，又對西醫(yī)頗具研究，在治療小兒雜病方面有自己獨到的見解。小兒慢性咳嗽是臨床的常見疾病，多由呼吸道感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和小兒胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)等引起，近年來研究發(fā)現(xiàn)，由胃食管反流引起的咳嗽發(fā)病逐漸增高，占小兒慢性咳嗽的4.6%～27.5%[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對胃食管反流與小兒慢性咳嗽的相關(guān)性認識相對不足[2]，可能與反流的胃酸刺激食道，激活迷走神經(jīng)進而激發(fā)支氣管痙攣等相關(guān)。其臨床診斷常以癥狀判定，多為患兒長期咳喘，經(jīng)抗感染、抗過敏等治療后效果不顯，癥狀以晨起夜間干咳少痰，咳甚則出現(xiàn)惡心、嘔吐，常伴有納食欠佳，噯氣反酸等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學運用抗酸、促胃動力等對癥治療[3-4]。中醫(yī)對該疾病認識較為深刻，小兒胃食管反流引起的慢性咳嗽可歸于“胃咳”的范疇，《內(nèi)經(jīng)·咳論》描述為：“胃咳之狀，咳而嘔”，從“胃咳”角度探討病因病機，對臨床治療小兒GERC具有一定指導意義。目前，中醫(yī)治療該疾病常選用降逆止嘔、降氣止咳等方法，方用加味二陳湯、旋覆代赭湯等[5]。虞教授認為小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，故病證變化較快，組方當巧妙靈活，治療該病主張肺脾同調(diào)，以顧護小兒脾胃之氣為本，臨床常獲良效，余有幸跟師學習，現(xiàn)將虞師治療小兒GERC經(jīng)驗介紹如下，并附醫(yī)案1則以饗同道。

1 病因病機闡釋

1.1 肺脾不足為本 小兒的生理特點表現(xiàn)為“稚陰稚陽”，即小兒本身臟腑及其相關(guān)生理功能均稚弱不完善，病理特點表現(xiàn)為“三有余四不足”，虞教授認為本疾病與小兒生、病理密切相關(guān)。小兒肺氣虛則衛(wèi)陽不足，肌膚疏薄，常表虛不固，病邪易從口鼻而犯，相較于成人更易感受外邪，易患感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等?。煌瑫r小兒脾常不足，運化功能相對較弱，若乳食不節(jié)易損傷脾胃，令胃氣上逆產(chǎn)生嘔吐、噯氣等癥，最終導致脾胃虛弱，易患厭食、積滯、便秘、腹瀉、疳證等疾病，脾胃虛弱則氣血生化不足，長此以往會影響小兒的生長與發(fā)育。

1.2 臟腑受邪為標 《內(nèi)經(jīng)·咳論》描述咳嗽為肺之病變，同時五藏六腑受邪均可引發(fā)。原文論述為：“五藏六腑皆令人咳，非獨肺也皮毛先受邪氣，邪氣以從其合，其寒飲食入胃肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，虞教授認為小兒GERC的慢性咳嗽發(fā)病主要源于外感后而調(diào)治不當導致的。咳嗽初期，外邪襲表或從口鼻而入，進而循經(jīng)入肺，導致肺氣上逆，出現(xiàn)咳嗽咳痰、鼻塞流涕，此時若脾胃出現(xiàn)內(nèi)傷生冷、乳食不節(jié)，兩邪相合則導致氣機失調(diào)，肺胃之氣上逆，產(chǎn)生嘔吐、噯氣、反酸等癥狀，發(fā)為胃咳之兆。GERC遷延不愈時，虞教授認為此時患兒雖表證已解，但脾胃內(nèi)傷未愈，進而影響肺的宣降功能產(chǎn)生咳嗽，此時患兒常出現(xiàn)晨起或夜間干咳、咳甚則嘔吐之癥，主要病機在脾胃氣虛、肺胃氣上逆。同時，虞教授認為中焦脾胃受邪上擾于肺也是GERC咳嗽的原因之一，由于肺脈起于中焦，環(huán)循胃口，脾胃內(nèi)傷之邪雖積于中焦，仍可循經(jīng)而上，導致肺氣宣降功能失調(diào)，進而肺氣上逆發(fā)為咳，同時脾肺二經(jīng)同屬太陰，二者經(jīng)氣相通，邪氣亦可循經(jīng)影響，故小兒GERC發(fā)病“皆聚于胃，關(guān)于肺”。

1.3 痰飲、食積為重要病理因素 虞堅爾教授認為，痰、食是小兒GERC發(fā)病的重要病理因素?！蹲C治匯補》闡述：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰的生成與肺脾二臟功能失調(diào)密切相關(guān)，外感之邪令肺失宣宿，水液聚而成痰，同時邪氣傷脾則中焦水液停聚，又可化生痰飲存于肺中阻礙氣機，令肺氣上逆成咳。由于脾虛運化無力，水谷積于胃腸，再加兒童恣食肥甘厚膩，致乳食積滯胃失和降，受咳嗽引動則胃氣上逆，發(fā)為咳、嘔，形成“胃咳”之證，長此以往則痰飲、食積兩又可傷及肺脾，出現(xiàn)本虛標實之兆。

2 辨治要點

2.1 標本兼顧，肺脾同調(diào) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求本”。虞教授認為當根據(jù)患兒臨床癥狀進行綜合調(diào)治，當患兒陣咳連連、咳痰嘔飲的癥狀較重時，治療當先降逆止嘔、降氣止咳為主，并適當內(nèi)化痰飲與食積，而后行補肺健脾、運脾開胃之法慢慢調(diào)理，常用方如二陳湯合戊己丸加味等，嘔吐重者加旋復花、代赭石，噯腐吞酸者可加用海螵蛸、煅瓦楞子，咳重者加用炙麻黃、苦杏仁等品；若患兒以乏力、納呆癥狀明顯，咳嗽、嘔吐癥狀較輕時，治療當平補脾胃，降逆止咳，同時佐以助運，調(diào)理患兒的中焦氣機，令脾健則病自除，此時選方多采用六君子湯等加味治療，適當加用焦山楂、佛手、雞內(nèi)金等理氣消食和胃之品。

2.2 注重病位，用藥全面 西醫(yī)理論中小兒GERC的發(fā)病與氣道的痙攣密切相關(guān)，故虞教授在調(diào)理患兒脾胃的同時，治療時常從改善氣道痙攣方面著手。針對晨起、夜間咳重的患兒，虞教授常用地龍、枇杷葉等藥，在現(xiàn)代藥理學研究中，地龍具有平喘之功效，主要成分為多肽及蛋白，其不僅可以減輕氣道平滑肌的痙攣，更具有能夠顯著減少肺部炎癥的作用[6]；枇杷葉能潤肺止咳，降逆止嘔，其內(nèi)含有的總?cè)扑峋哂忻黠@的止咳、抗炎功效[7]，二藥可明顯改善患兒氣道痙攣的癥狀，為虞教授治療該病的常用藥物。同時，虞教授常妙用辛夷、藁本等治鼻之品，他認為肺開竅于鼻，兒童感邪常從鼻部侵犯，故在治療咳嗽、哮喘等呼吸道疾病時，常常加用通竅藥物，以起到截斷外邪的作用，臨床療效出色。

2.3 顧護胃氣，以防傷正 小兒為“稚陰稚陽”之體，其本身臟腑功能隨年齡增長會不斷完善，因此治療應(yīng)時時顧護小兒胃氣。虞教授在潛方用藥時常告誡學生，慎用苦寒，謹防傷正。如治療本病或其他脾胃疾病時，虞教授常以左金丸加減，選用相對不甚寒涼的黃芩、蒲公英等藥代替黃連，用藥的劑量也相對較小，同時對于重鎮(zhèn)降逆的金石類藥物或破氣消積之品也主張慎用，注意中病即止，在臨床治療時多采用花類植物如玫瑰花、佛手花、代代花等芳香之品以醒脾，并通過疏肝的方法調(diào)暢肺脾胃的氣機。

3 病案分析

王某，女，7歲，2019年4月17日初診。主訴：反復咳嗽1月余?；純航?個月來反復咳嗽，以夜間陣發(fā)性干咳為主，無犬吠樣咳嗽及雞鳴樣回聲，咳甚嘔吐清涎，自覺進食后緩解，口氣較重，無噯氣反酸，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱咽痛，納食一般，二便調(diào)，夜寐尚可，苔白，質(zhì)淡，脈力。查體：一般好，咽扁(-)，兩肺清，心音力，腹部(-)。既往患兒過敏體質(zhì)，具體過敏源不詳。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬肺脾不足，氣機上逆。西醫(yī)診斷：胃食管反流性咳嗽；治法：補肺健脾，和胃降逆。方用六君子湯加味：潞黨參、炒白術(shù)、云茯苓、姜半夏、淡子芩、地龍干、花椒目打、焦山楂、雞內(nèi)金、淮山藥、麻黃根各9 g，廣陳皮、辛夷花、代赭石先煎、炙甘草各6 g，14劑，每日1劑，水煎2次，共取汁150 mL，分2～3次溫服。

2019年5月8日二診。用藥后咳平，納馨，口氣重，大便干，苔白，質(zhì)淡，脈力，體征同前。上方奏效，續(xù)調(diào)而愈。

按：患兒稚陽之體，肺脾常虛，夜間反復干嗽月余，咳甚嘔吐，納食一般，結(jié)合苔脈無明顯肺衛(wèi)表證，可知病機為中焦不和、肺胃氣機上逆而咳，屬胃咳之范疇；患兒咳嗽日久難愈，屬肺脾氣虛之象，又因患兒口臭、苔白，提示伴有痰飲、宿食交結(jié)于中焦，證屬本虛標實，故治療應(yīng)標本兼顧。虞教授認為小兒GERC發(fā)病“皆聚于胃，關(guān)于肺”，此患兒治療當補肺健脾、和胃降逆，兼化痰飲、食積，則咳、嘔得平，故選用六君子湯劃裁。方中潞黨參味甘性溫，補肺健脾，炒白術(shù)味苦性溫，燥濕健脾；茯苓味甘性淡，健脾滲濕，廣陳皮理氣健脾，姜半夏降逆化痰，炙甘草補益和中，六君合用可令肺脾得健，氣降痰消。又予淮山藥補益肺脾，黃芩清肺胃之火，代赭石助降肺胃之氣，麻黃根斂衛(wèi)表之氣，地龍平氣道咳喘，辛夷花治鼻截斷外邪，用藥謹守病機；針對痰飲、食積兩大病理因素，虞教授加用花椒目利水消痰，焦山楂、雞內(nèi)金消食化滯，做到補而不滯，攻補兼施，諸藥合用可補肺健脾，和胃降逆止咳。二診患兒咳平納馨，提示方藥奏效，續(xù)清肺胃積熱后乃愈。

4 結(jié)語

小兒慢性咳嗽為臨床常見疾病，其中部分胃食管反流引起的咳嗽的臨床癥狀常不典型，容易誤診漏診，需要醫(yī)者細心采集四診進行診斷，虞堅爾教授治療小兒GERC時遣方用藥精巧凝煉、謹守病機，采用肺脾同調(diào)兼化痰消滯的方法，做到標本兼顧、攻補兼施，取得較好臨床療效，其辨證與治療思路值得后輩學習與借鑒。