丁春戈 張振香△ 曹 瑩 王少陽 張 娜 林蓓蕾

1)鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450052 2)河南省胸科醫(yī)院內(nèi)五科，河南 鄭州 450003 3)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450014 4)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，河南 鄭州 450000

高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是腦卒中的主要特點[1]。隨著診療技術(shù)的提高，腦卒中幸存者增多[2]，但中國目前規(guī)定的平均住院日僅為10.2 d[3]，90%以上的患者出院后回歸家庭或社區(qū)[4]，需要長期照顧和支持，而腦卒中1 a復(fù)發(fā)率達(dá)17.7%，5 a復(fù)發(fā)率超過30%[1，5]，復(fù)發(fā)再入院腦卒中患者30 d死亡風(fēng)險(41%)約為初發(fā)腦卒中患者死亡風(fēng)險(22%)的2倍[6]。因此，基于中國分級診療的大背景下，在社區(qū)為居家腦卒中患者提供持續(xù)、有效的長期照護(hù)至關(guān)重要。

1 居家腦卒中患者照護(hù)需求

1．1腦卒中患者疾病復(fù)雜居家腦卒中患者由于發(fā)病部位和疾病種類的不同，其照護(hù)需求具有一定的復(fù)雜性[7-9]，在康復(fù)過程中大多存在不同程度的語言障礙[10]、吞咽障礙[11]、軀體殘疾[12]等，可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓[13]、便秘[14]、吸入性肺炎[15]、壓瘡[16]等并發(fā)癥，同時可出現(xiàn)焦慮抑郁[17]等不良心理問題，疾病復(fù)雜性勢必會造成居家腦卒中患者護(hù)理需求的多樣性。

1．2居家腦卒中患者的護(hù)理需求呈多元化居家腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理需求呈多元化，且程度不一。PANDIAN等[18]指出，針對腦卒中患者亟須采用實用性強、經(jīng)濟(jì)有效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)以降低其復(fù)發(fā)率和再入院率。趙藝璞等[19-20]研究顯示，居家老年慢性病患者護(hù)理服務(wù)需求種類繁多、涉及生理、心理、家庭及社會功能等多個方面，且易受多因素影響。除基本生活護(hù)理需求外，還需健康指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、后遺癥護(hù)理、社會支持、心理輔導(dǎo)等[21]。調(diào)查顯示[22]，腦卒中患者出院后各項延續(xù)性護(hù)理需求率較高，均在65%以上，最高達(dá)94.12%。其中對腦卒中相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、血壓控制的護(hù)理需求率均在90%以上；對飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、血糖監(jiān)測指導(dǎo)、血脂監(jiān)測指導(dǎo)的需求率在80%以上；對社會支持的需求率為72%，對家庭環(huán)境、設(shè)施改造的需求率為67%。研究[23]表明，89.7%的患者認(rèn)為非常需要或需要在社區(qū)內(nèi)接受醫(yī)務(wù)人員的連續(xù)指導(dǎo)，但40.3%的患者不知道社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和社區(qū)康復(fù)器材是否可以滿足自己的需求。相關(guān)研究[24]也表明，43%的社區(qū)居家腦卒中患者的專業(yè)化照護(hù)需求未得到滿足，甚至32%的患者指出社區(qū)護(hù)理服務(wù)對其疾病康復(fù)作用不大?？梢?，居家腦卒中患者在康復(fù)過程中的護(hù)理需求存在較大差異。

2 居家腦卒中患者的照護(hù)問題突出

2．1社區(qū)醫(yī)護(hù)人員短缺目前社區(qū)護(hù)士短缺，未達(dá)到國家規(guī)定的1∶1～1.525[25]；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員普遍面臨學(xué)歷較低和年齡老化的問題[26]。初級職稱達(dá)91.96%，為主要組成部分；僅17.73%的醫(yī)務(wù)人員具有本科及以上學(xué)歷；全科醫(yī)生所占比例為29.98%。研究表明[9]，針對腦卒中患者的居家照護(hù)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭應(yīng)充分啟動三級聯(lián)動模式，充分做到信息連續(xù)、資源連續(xù)、專業(yè)連續(xù)、人際關(guān)系的連續(xù)。針對不同癥狀的居家腦卒中患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在綜合評估后，制定相應(yīng)的照護(hù)計劃和照護(hù)方案，在醫(yī)務(wù)人員人力短缺、年齡老化及資質(zhì)不足的現(xiàn)狀下，有效發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的指導(dǎo)作用至關(guān)重要。

2．2照護(hù)信息系統(tǒng)不完善隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，居家照護(hù)APP、可穿戴設(shè)備及其他居家監(jiān)控系統(tǒng)等在腦卒中的居家照護(hù)中得到了廣泛應(yīng)用，不僅涉及用藥知識、康復(fù)鍛煉技巧、生活指導(dǎo)等，還涉及心理健康方面的指導(dǎo)，但在實施過程中如何有效保證照護(hù)信息的專業(yè)性，成為延續(xù)護(hù)理中保證信息安全的關(guān)鍵步驟。因此，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在家庭訪視過程中要對信息技術(shù)做好有效篩選，確保居家照護(hù)信息體系的專業(yè)性和可靠性，進(jìn)一步提高信息技術(shù)在居家腦卒中患者中的可接受性，同時也能不斷完善居家腦卒中患者的專業(yè)化照護(hù)內(nèi)容。

2．3家庭支持能力待提高腦卒中主要照顧者在照顧過程中，存在康復(fù)專業(yè)知識缺乏、基礎(chǔ)康復(fù)技能欠缺及用藥盲目性，總體照顧能力有所欠缺等問題[27]。另外，居家腦卒中患者的經(jīng)濟(jì)能力參差不齊，社會保險制度未能解決患者看病難的問題。政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強對照顧者的健康教育，提高疾病管理專業(yè)知識、康復(fù)護(hù)理技能水平，滿足其照顧需求，從而提高其照顧能力，最終改善患者的日常生活能力，提高其生命質(zhì)量。

2．4社會支持系統(tǒng)不健全吳志軍等[28]對老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)可獲得性研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)可獲得性較差，社區(qū)的高血壓和糖尿病患者在1 a內(nèi)接受隨訪的比例均不到20%，能達(dá)到2次/a的高血壓患者僅占10%左右，隨訪多于3次/a的糖尿病患者僅占8.6%。社會支持系統(tǒng)還包括有效的長期照護(hù)保險制度、家庭輔助設(shè)施、環(huán)境支持、轉(zhuǎn)診制度、良好的社會資源與社會關(guān)系等。因此，腦卒中患者出院后，社區(qū)健康檔案不能及時建立，有效的轉(zhuǎn)診制度和信息對接不完善，家庭照顧者照顧水平參差不齊，居家輔助設(shè)施不完善等都將影響居家腦卒中患者的照護(hù)質(zhì)量。

3 建議及對策

3．1分類管理居家腦卒中患者在居家照護(hù)中量化患者的護(hù)理需求為有效利用醫(yī)療資源提供了良好的視角。研究表明[29]，將患者進(jìn)行分類是預(yù)測家庭衛(wèi)生保健服務(wù)類型、需要程度及患者結(jié)局最理想的管理機制。臨床護(hù)理分級制度在醫(yī)院運用效果良好，為合理配置人力資源、均衡分配護(hù)理服務(wù)、實施個體化和整體化護(hù)理、保障患者專業(yè)化服務(wù)需求得以滿足等方面均提供了良好的理論和實踐基礎(chǔ)。

吳林秀等[30]在社區(qū)運用美國加利福尼亞州的大型管理照護(hù)機構(gòu)Kaiser Permanente提出的Triangle慢性疾病分層管理模型，對社區(qū)出院后的高血壓患者建立Triangle分層分級管理標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)高血壓等級、危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥或糖尿病、遵醫(yī)治療行為或服藥依從性、自我管理能力分為低危層、中危層、高危層。社區(qū)對糖尿病患者也開展了分級管理模式，主要根據(jù)糖尿病的血糖水平和穩(wěn)定程度進(jìn)行分級。居家腦卒中患者在居家康復(fù)過程中對社區(qū)護(hù)理的需求存在復(fù)雜多樣、未滿足的情況，面臨的復(fù)發(fā)風(fēng)險仍較大。因此，應(yīng)綜合考慮多方面因素，如腦卒中患者的患病種類、生活自理能力、發(fā)病次數(shù)、病情、恢復(fù)情況、合并慢性病數(shù)量、家庭支持及社會支持情況等，明確居家腦卒中患者的社區(qū)護(hù)理需求。在國家積極探索分級診療的大背景下，在社區(qū)將患者進(jìn)行分類管理，為患者提供針對性強，高效、專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，有效降低居家腦卒中患者的復(fù)發(fā)率和再入院率。

3．2明確居家腦卒中患者的分類標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)社區(qū)護(hù)理分級如高血壓、糖尿病的社區(qū)護(hù)理分級還停留在僅僅關(guān)注患者的病情和依從性方面，對社區(qū)患者的健康需求不明確，分類方法不科學(xué)，社區(qū)應(yīng)用的分級標(biāo)準(zhǔn)具有經(jīng)驗性及主觀性，缺乏量化的評價標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范的護(hù)理分級過程及效果評價標(biāo)準(zhǔn)。在社區(qū)明確腦卒中患者的分類標(biāo)準(zhǔn)，核心指標(biāo)涉及的維度與內(nèi)涵，將為提高居家腦卒中患者的照護(hù)質(zhì)量提供新視角，但對居家腦卒中患者分類指標(biāo)的篩選與界定將存在較大挑戰(zhàn)。

3．3規(guī)范居家腦卒中患者的照護(hù)內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對居家腦卒中患者實施照護(hù)的過程中，應(yīng)對患者的居家生活照顧，基礎(chǔ)護(hù)理，專業(yè)化照護(hù)，康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，精神心理指導(dǎo)等方面制定相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范，并根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)制定不同內(nèi)容的照護(hù)服務(wù)，這將是對居家腦卒中患者實施分類管理的核心內(nèi)容，完善腦卒中患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)的各項服務(wù)內(nèi)容，同時對不同程度的居家腦卒中患者制定個性化的康復(fù)計劃，將有效提高腦卒中患者的居家照護(hù)質(zhì)量。

4 小結(jié)及展望

在中國社區(qū)護(hù)士短缺、分配不均、患者需求得不到滿足的情況下，借鑒已經(jīng)成熟的臨床護(hù)理分級、國內(nèi)外慢性病社區(qū)分級管理模式，以患者病情、自理能力、心理狀況、護(hù)理需求、家庭支持、社區(qū)資源等為切入點，明確居家腦卒中患者的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范居家腦卒中患者的照護(hù)內(nèi)容，準(zhǔn)確定位居家腦卒中患者的護(hù)理需求，對居家腦卒中患者進(jìn)行科學(xué)、合理的分級照護(hù)。為居家腦卒中患者提供針對性的照護(hù)服務(wù)，可有效反映護(hù)理工作量，或可為有效、合理地分配社區(qū)衛(wèi)生人力資源提供依據(jù)。統(tǒng)一的護(hù)理分類標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的照護(hù)內(nèi)容也將有助于政府機構(gòu)對社區(qū)護(hù)理服務(wù)實施有效的監(jiān)督和管理，但科學(xué)可行的分類標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的照護(hù)內(nèi)容將是未來學(xué)者的挑戰(zhàn)。