楊陽(yáng) 傅麗娟 胡美薇 陳春梅

作者單位：310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科

患者男，69歲。因“乏力、頭暈1個(gè)月余”于2018年4月23日以“貧血待查”收住本院。本院門診血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC 4.3×109/L，Hb 74g/L，紅細(xì)胞平均體積（MCV）93.1fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）31.0pg，PLT 178×109/L?；颊呒韧小胺文撃[”病史近2年，2017年予以莫西沙星抗炎治療5個(gè)月；2018年1月再次因“咳嗽、咳痰、咯血”于本院呼吸內(nèi)科就診，仍考慮“肺膿腫”，予以利奈唑胺片600mg 1次/12h口服抗炎治療，直至本次住院。患者既往有高血壓病史2年余，曾服苯磺酸氨氯地平片降血壓，近1年停藥，目前血壓控制良好；44年前曾有咯血病史，診斷、治療均不詳；否認(rèn)傳染病、其他慢性病史。

患者入院查體：體溫37.3℃，脈搏99次 /min，呼吸 20 次 /min，血壓154/76mmHg；呈貧血貌，皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音；心率99次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；全腹軟，肝脾肋下未及，未捫及腹部包塊；雙下肢無(wú)水腫。入院后血常規(guī)檢查示 WBC 3.7×109/L，Hb 61g/L，MCV 94.0fl，MCH 30.0pg，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）23.6%，PLT 167×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.00%，絕對(duì)值 20×109/L；血清鐵蛋白 645.6ng/ml，血清維生素B12688pg/ml，血清葉酸 6.5ng/ml。直接、間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性。肝腎功能、乳酸脫氫酶、電解質(zhì)、膽紅素、尿常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)均未見(jiàn)異常。骨髓常規(guī)檢查：（1）紅系明顯增生骨髓象（紅系增生明顯活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，部分幼紅細(xì)胞可見(jiàn)巨幼樣改變、核出芽、核畸形、雙核紅細(xì)胞現(xiàn)象，成熟紅細(xì)胞大小不一；（2）粒系、巨系未見(jiàn)異常；（3）細(xì)胞外鐵++；細(xì)胞內(nèi)鐵18%，可見(jiàn)少部分環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞。免疫分型：送檢標(biāo)本中未檢測(cè)到明顯急性白血病、非霍奇金淋巴瘤（NHL）及高危骨髓增生異常綜合征（MDS）相關(guān)免疫表型異常證據(jù)?；顧z：考慮增生性貧血。

患者入院后停用利奈唑胺片，未使用其他抗生素替代，未輸血，未使用細(xì)胞因子，Hb快速上升，2018年5月21日血常規(guī)檢查示 WBC 3.4×109/L，Hb 108g/L，PLT 194×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞1.60%?；颊哂?018年5月21日出院。

討論利奈唑胺是應(yīng)用于臨床的第1種人工合成的惡唑烷酮類抗菌藥物，用于治療革蘭陽(yáng)性球菌引起的各種感染，因其可以治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的疑似或確診院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染（SSTI）以及耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染，且既有靜脈使用的針劑又有口服使用的片劑，可序貫治療，在臨床上使用范圍越來(lái)越廣。隨著利奈唑胺使用量越來(lái)越大，其相關(guān)不良反應(yīng)也得以顯現(xiàn)。已見(jiàn)諸于報(bào)道的不良反應(yīng)有骨髓抑制（包括貧血、白細(xì)胞減少、PLT減少和其他類型血細(xì)胞減少）、周圍神經(jīng)病和視神經(jīng)?。ㄓ械倪M(jìn)展至失明）、乳酸性酸中毒，其中骨髓抑制不良反應(yīng)中PLT減少較常見(jiàn)。國(guó)外報(bào)道利奈唑胺致PLT減少的發(fā)生率為1%～13%[1]，國(guó)內(nèi)報(bào)道PLT減少發(fā)生率高達(dá)2.4%～31.6%[2]，但僅引起貧血者國(guó)內(nèi)報(bào)道少見(jiàn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，利奈唑胺導(dǎo)致的貧血為鐵粒幼細(xì)胞性貧血[3]，本例患者與之相符。多認(rèn)為此類貧血與維生素B6缺乏有關(guān)，并提出維生素B6可以逆轉(zhuǎn)利奈唑胺所致相關(guān)性貧血[4-6]。但也有相反的意見(jiàn)，如Plachouras等[7]的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，接受利奈唑胺治療的患者并未從維生素B6治療中獲益，停止利奈唑胺治療3周內(nèi)血細(xì)胞減少均可逆。利奈唑胺致貧血的原因多認(rèn)為與氯霉素引起線粒體損傷所導(dǎo)致的鐵粒幼細(xì)胞性貧血相似[3]。也有文獻(xiàn)指出，利奈唑胺可導(dǎo)致異基因造血干細(xì)胞移植后患者發(fā)生純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）[8]，認(rèn)為其機(jī)制可能與T細(xì)胞異常增殖有關(guān)。但無(wú)論是哪種類型的貧血，停用利奈唑胺后均可逆轉(zhuǎn)。

本例患者骨髓常規(guī)檢查可見(jiàn)紅系增生明顯活躍，可見(jiàn)環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，故考慮增生性貧血，排除PRCA。因此，臨床上診斷貧血時(shí)，需詳細(xì)詢問(wèn)近期用藥史，避免將此類患者誤診為骨髓增生異常綜合征-難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（MDS-RARS），此類鐵粒幼細(xì)胞性貧血為繼發(fā)性、可逆轉(zhuǎn)性，停藥后Hb可很快恢復(fù)。