婁海飛 董美媛 鄒麗芳 張維珍

鼻膽管引流術(shù)是指在十二指腸鏡直視下施行的膽道置管引流減壓術(shù)。鼻膽管是經(jīng)十二指腸乳頭開口，通過十二指腸鏡的活檢孔插入膽總管內(nèi)，其遠(yuǎn)端自鼻孔引出，固定于患者面頰部，末端接引流器。留置鼻膽管屬有創(chuàng)操作，鼻膽管屬高危導(dǎo)管，留置后的鼻膽管如果固定不妥，極易造成鼻膽管移位甚至滑脫，從而影響患者的治療效果，增加患者的痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，也影響了護(hù)理質(zhì)量。因此對鼻膽管的妥善固定是臨床護(hù)理工作的重點也是難點。筆者團(tuán)隊采取水膠體透明貼聯(lián)合反“α”法用于鼻膽管體外三重固定，與采用傳統(tǒng)布膠進(jìn)行鼻膽管體外固定相比，效果更好，現(xiàn)報道如下，以供臨床參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1至12月本院收治的行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)并留置鼻膽管的患者397例。其中199例患者采取水膠體透明貼聯(lián)合反“α”法體外三重固定鼻膽管，為觀察組；另198例患者采用傳統(tǒng)布膠體外固定鼻膽管，為對照組。觀察組患者男112例，女87例；年齡 22～92（59±13）歲；鼻膽管留置時間 24～276（106±45）h。對照組患者男 109例，女 89例；年齡 23～91（57±13）歲；鼻膽管留置時間 23～264（98±39）h。兩組患者性別、年齡、鼻膽管留置時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均在局麻下行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，術(shù)后留置7F鼻膽管1根，經(jīng)一側(cè)鼻腔引出體外，外露長度150～160cm，妥善固定于鼻翼、面頰部及肩部的衣服上，末端接一次性負(fù)壓引流器。在引流管醒目的位置作好標(biāo)識，標(biāo)識上備注內(nèi)容為鼻膽管名稱、外露長度、置管日期。觀察組患者采用水膠體透明貼聯(lián)合反“α”法體外三重固定鼻膽管：患者置入鼻膽管后，用油性記號筆于鼻腔出口0.5cm處作記號，取水膠體透明貼（10cm×1cm）1條在記號處繞2圈后交叉固定于鼻翼處，另取水膠體透明貼（10cm×4cm）1張于鼻膽管出口6cm起采用平臺抬高法固定于面頰部，將余下的鼻膽管反“α”法繞成10cm左右直徑的同心圈3圈，此同心圈的長度為90cm左右，用橡皮筋圈捆扎后穿上別針固定于患者同側(cè)肩部的衣服上，導(dǎo)管末端接一次性負(fù)壓吸引器后用別針固定于床單上，離床活動時別于患者衣服上。對照組患者采用傳統(tǒng)布膠體外固定鼻膽管：患者置入鼻膽管后，用油性記號筆于鼻腔出口0.5cm處作記號，取布膠（5cm×2cm）剪開約2.5cm 深呈“Y”型，采用雙螺旋法將鼻膽管固定于鼻翼部，將鼻膽管繞同側(cè)耳廓1圈后取布膠（10cm×2cm）固定于患者耳垂部，導(dǎo)管末端接一次性負(fù)壓吸引器后用別針固定于床單上，離床活動時別于患者衣服上。

1.3 觀察指標(biāo) （1）導(dǎo)管移位率：觀察鼻膽管上記號處與鼻腔出口的距離，或測量鼻膽管體外的長度，若位置移動超過5cm視為移位。（2）皮炎發(fā)生率：觀察患者留置鼻膽管期間皮膚局部情況，并結(jié)合患者主訴，若局部皮膚發(fā)紅和/或表皮破損視為發(fā)生皮炎。（3）患者舒適度：采用李克特量表進(jìn)行評估，分別為舒適（計5分）、較舒適（計4分）、一般（計3分）、較不舒適（計2分）和不舒適（計1分）5個等級，在患者拔除鼻膽管后進(jìn)行評估。（4）護(hù)理工作量：包括膠布更換間隔時間和每次護(hù)理時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者導(dǎo)管移位率、皮炎發(fā)生率、舒適度及護(hù)理工作量比較見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管移位率、皮炎發(fā)生率、舒適度及護(hù)理工作量比較

由表2可見，觀察組患者導(dǎo)管移位率、皮炎發(fā)生率均低于對照組，患者舒適度優(yōu)于對照組，護(hù)理工作量少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)是一項微創(chuàng)治療技術(shù)，是應(yīng)用廣泛的膽道減壓引流方法，主要用于膽道梗阻、結(jié)石、膽管炎、膽漏、膽源性胰腺炎等的內(nèi)鏡下治療，此外，也可用于膽道內(nèi)持續(xù)藥物灌注或動態(tài)膽管造影觀察[1]。鼻膽管是一種PVC材料制成的細(xì)長且堅硬的管腔，導(dǎo)管總長度240cm，體外長度一般為150～160cm，術(shù)后妥善固定鼻膽管是保證膽汁有效引流的關(guān)鍵[2]。采用傳統(tǒng)布膠固定導(dǎo)管，患者鼻腔受異物刺激后分泌物增多（部分患者由于導(dǎo)管刺激出現(xiàn)明顯的鼻腔卡他癥狀）、呼吸運(yùn)動時導(dǎo)管隨氣流進(jìn)出出現(xiàn)微移、鼻面部皮膚出汗潮濕、皮膚油脂分泌增多、每日洗漱時接觸到水及護(hù)膚品等，導(dǎo)致布膠與皮膚貼合不緊密，出現(xiàn)縫隙而失去粘性，患者變換體位或翻身活動時容易出現(xiàn)引流管移位甚至滑脫，影響治療效果，并且增加護(hù)理工作量，嚴(yán)重時要重新置管，會增加患者的痛苦、醫(yī)療費(fèi)用及引發(fā)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險[3]。同時，患者因反復(fù)使用布膠且頻繁地更換，易引起面部皮膚不適感，甚至出現(xiàn)皮膚破潰，影響面部容顏的完整性及美觀感，且部分患者對布膠過敏不適合使用此固定方法。

水膠體透明貼由水狀膠粘劑、覆蓋層薄膜、粘結(jié)劑組成，為半透明自粘新敷料，形成一個封閉、安全的環(huán)境，可以直接阻礙外界的水和細(xì)菌接觸皮膚，且不易脫落，撕脫時不易殘留痕跡，避免了因清潔痕跡而造成再次機(jī)械性損傷所引起的疼痛。內(nèi)層的聚合水凝膠與合成橡膠和粘性物可以維持一種濕性環(huán)境，從溫度、濕度、pH值等方面為皮膚提供最佳的保護(hù)條件[4-5]。水膠體透明貼具有良好的彈性和順應(yīng)性，柔軟親服，粘合力強(qiáng)，其中的親水性顆粒吸收滲液后形成的似凝膠半固體狀態(tài)仍有較強(qiáng)的黏附力，對皮膚的刺激性小，并能夠促進(jìn)局部皮膚的微循環(huán)，避免導(dǎo)管所致的壓力性損傷的發(fā)生。鑒于鼻膽管體外長度較長的特殊性，會給患者的生活起居帶來不便，并存在安全隱患，反“α”法體外三重固定將多余部分長度的鼻膽管行逆時針盤旋成圈后固定于同側(cè)肩部的衣服上，可以避免活動過程中多余的導(dǎo)管被牽拉或纏繞而造成鼻膽管脫出或移位。本文結(jié)果顯示，觀察組患者導(dǎo)管移位率、皮炎發(fā)生率均低于對照組，患者舒適度優(yōu)于對照組，護(hù)理工作量少于對照組。

綜上所述，采用水膠體透明貼聯(lián)合反“α”法體外三重固定鼻膽管，相比于傳統(tǒng)布膠進(jìn)行鼻膽管體外固定，可降低置管期間導(dǎo)管移位率與皮炎發(fā)生率，提高患者舒適度，也減輕了護(hù)理人員的工作量，值得臨床推廣。