朱佳英 任晉文 華恃彬

多年以來，我國醫(yī)療服務價格嚴重偏離價值，以藥養(yǎng)醫(yī)機制帶來的弊端不斷放大[1-3]。作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重頭戲，藥品價格改革一直受到大家關注，從藥品集中采購到政府開放藥品定價，再到以控制藥占比為主的醫(yī)療費用結構改革，都在試圖找到降低藥價的合理途徑。2018年11月中央全面深化改革委員會通過《國家組織藥品集中采購試點方案》，2018年12月由國家醫(yī)保局主導的“4+7”城市藥品帶量集中采購在上海正式開標，試點城市分別為北京、天津、上海、重慶4個直轄市和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安 7個省會城市或計劃單列市（簡稱“4+7”城市），本次帶量采購，擬招標31種藥品，最后流標6種，共有25種藥品中選。2019年1月國務院辦公廳下發(fā)《關于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》，由國家層面首次嘗試的聯(lián)合招標采購正式拉開序幕。

“4+7”城市藥品帶量采購拉開了藥價改革的新浪潮，中標結果一經公布，便引起了藥品企業(yè)的恐慌。二級市場上，A股醫(yī)藥板塊大幅回調，未中標的樂普醫(yī)療瞬間被封死跌停板，隨后2個交易日繼續(xù)跌停收盤，截至2019年1月3日收盤，該公司股價已經腰折；創(chuàng)新藥龍頭恒瑞醫(yī)藥，自消息公布以來跌幅近20%；中標7個產品的華海藥業(yè)被視為此次帶量采購大贏家，但考慮到市場綜合因素，該公司近期股價也出現(xiàn)了較大跌幅。帶量采購的影響首先反映在比較敏感的股價市場，在后續(xù)進一步實施過程中，帶量采購對藥品企業(yè)、醫(yī)院、患者等相關利益群體會產生怎樣的影響，筆者進行了以下分析。

1 藥品帶量采購實施的背景

2015年5月，國家發(fā)改委、國家衛(wèi)計委、人社部等7部門聯(lián)合印發(fā)了《推進藥品價格改革的意見》，取消實施了近20年的政府定價制度。同月，國務院發(fā)布《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，明確提出2017年底之前城市公立醫(yī)院的藥占比要下降到30%，對醫(yī)療費用結構進行“騰籠換鳥”式的改革，在降低藥占比的同時，提高醫(yī)療技術勞務費用。取消政府定價以后，政府對藥品價格的監(jiān)管主要通過采購環(huán)節(jié)來體現(xiàn)，2015年國家衛(wèi)計委發(fā)布《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》，進一步細化了藥品集中招標方式，藥品集中采購在未來一段時間內將繼續(xù)承擔控制藥品價格的重任。

但是，藥品集中采購制度依然存在一些弊端，首先是招采分離，目前走的集中采購模式基本是政府統(tǒng)一招標，醫(yī)療機構從招標平臺上自主采購，招標與采購的分離給與了醫(yī)療機構二次議價的空間，藥品企業(yè)要面臨對醫(yī)療機構的“二次公關”[4]，中標藥品基本還存在降價空間。其次是量價分離，政府部門只負責藥品招標，不承諾銷量[5]，企業(yè)無法對中標后的銷量有相對準確的預判，藥品企業(yè)在銷量沒有保證的前提下自然不會對藥價作出明顯下調，還需保留一定的營銷費用。

針對這種情況，上海市最先開始探索帶量招標采購模式，至今共進行了3次帶量招標采購，其中第3次帶量招標采購共20個品種，中標企業(yè)享受上海市50%的市場份額，未中標企業(yè)享受剩余50%的市場份額。上海市進行的3次帶量采購共中標36種藥品，降幅在2%～93%，其中24種藥品降幅在50%以上，平均降幅55.7%，降價明顯。帶量采購的模式取得了一定的成效，在此基礎上，國家開始在全國范圍啟動帶量采購試點工作。帶量采購是對藥品價格監(jiān)管的試點探索，旨在合理控制醫(yī)藥費用，減少企業(yè)市場運行成本，引導醫(yī)院用藥規(guī)范，作為降低藥價的新方式，其效果如何還有待實踐的檢驗。

2 藥品帶量采購的特點和優(yōu)勢

2.1 量價掛鉤，以量換價 以往政府集中采購僅僅公布中標企業(yè)，中標企業(yè)銷量沒有保證，降價空間有限。而帶量采購在藥品集中采購過程中，開展招投標或談判議價時就明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報價。本次“4+7”城市藥品帶量采購中，中標企業(yè)將會占有當?shù)?0%～70%的市場份額，在明確藥品企業(yè)市場份額的前提下，企業(yè)可以充分考慮成本效益、產出能力，合理安排生產和銷售，有效控制成本，從而給出更加優(yōu)惠的價格，此種模式下的降價空間也比較大，中標的25種藥品平均降幅超50%，以量換價取得初步成效。

2.2 招采合一，明確用量 帶量采購中標時即保證一定銷量，本次“4+7”城市帶量采購中承諾60%～70%的市場占有量。以前實施的藥品集中采購沒有明確銷量，藥品要進入醫(yī)療機構，還需要“二次公關”，醫(yī)院存在“二次議價”的空間，甚至導致中標結果形同虛設。實施招采合一的帶量采購，中標企業(yè)有銷量保證，壓縮了灰色空間的存在，為藥品降價擴大空間。

2.3 聯(lián)盟采購，議價能力更強 本次帶量采購以北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市的非營利性公立醫(yī)療機構為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟，藥品需求量大，匯集各方的需求和力量，進一步提高了藥品談判議價能力，國家組織下的聯(lián)盟采購有利于發(fā)揮出“1+1大于2”的積極效應。

2.4 藥品采購流程趨向合理化 參與藥品質量評審的專家有一部分是來自于醫(yī)療機構的臨床專家，因為以往的集中采購存在“二次議價”的可能，專家們可能會“默契地”留存藥品二次議價的空間，在這種情況下藥品的交易成本較高，藥品實際還存在可以壓縮的水分。帶量采購一定程度上消除了二次議價的機會，省去了藥品企業(yè)“二次公關”的成本支出，中標采購一次完成，完善了采購流程。

3 藥品帶量采購帶來的影響

3.1 凈化醫(yī)藥市場，減少中間差價 “看病貴”是社會普遍反映的問題，也是政府亟待解決的難題。實際上，若不考慮藥物的研發(fā)經費，藥品生產成本和市場價之間有著較大的差價，而這中間的差價部分，主要成為銷售費用如銷售人員勞務、為臨床提供的學術活動經費等，本次降價主要降低了這部分中間差價，有效擠壓了藥品流通過程中的“灰色空間”，使藥品價格回歸到一個合理的價格區(qū)間。

從管理角度來說，帶量采購符合國家“破除以藥補醫(yī)機制”的政策導向。如果醫(yī)療收入與藥價無關，那么低藥價就不僅僅是財政和醫(yī)保部門的訴求，也是患者和醫(yī)生的訴求，醫(yī)生在為患者開立醫(yī)囑時，在保障療效的情況下，必然會選擇價格低的藥品。

3.2 降低藥品價格，優(yōu)化收入結構 筆者將2018年12月“4+7”城市帶量采購中標藥品與某省級醫(yī)院2017、2018年的藥品價格情況進行對比（表1），計算了該院實際藥占比，并對實施帶量采購后的藥占比進行了一個估算（表2）。25種藥品為門診常用藥，因此筆者的統(tǒng)計以門診為背景。首先通過門診的藥品金額來計算藥品的年度使用量，然后根據(jù)藥品的年度使用量來計算實施帶量采購價格下的藥品金額，再分別計算實施帶量采購與否的藥占比。此外，本次推測有一個假設前提，就是實施帶量采購后，每種藥品的使用量仍與未實施帶量采購時的使用量相同。從2017年的數(shù)據(jù)可以看出，24種藥品（除賴諾普利片）的門診藥占比為8.04%，若藥品的價格變?yōu)閷嵤Я坎少徍蟮膬r格，這24種藥的門診藥占比降到了2.91%，下降了5.12%。再看2018年的數(shù)據(jù)，這24種藥的門診藥占比為7.37%，若按實施帶量采購后的價格來估算，這24種藥的門診藥占比降到了2.83%，下降了4.55%?？梢钥吹?，在實施藥品的帶量采購后，藥品的價格和藥占比有明顯的下降，這個改變帶來的最直觀的影響就是患者看病時藥品價格降低了，所需要的花費減少了；也使得醫(yī)療機構醫(yī)療服務收入中藥品占比下降，騰出空間可以提升醫(yī)療勞務技術收入了。

3.3 試水藥品種類較少，不同需求難以保障 本次“4+7”城市帶量采購中選的24種藥品金額在某省級醫(yī)院的門診使用藥品金額占比情況為2017年19.02%，2018年18.29%，均不到1/5，因此本次帶量采購藥品能夠給患者帶來的惠利有限。

從采購藥品的種類來看，藥品均為治療性用藥，絕大部分藥品是平時用量較大的藥，針對的疾病覆蓋了冠心病、高血壓、精神科疾病等常見的慢性病。采購的藥品種類主要針對慢性病，還沒有涉及急救用藥、輔助用藥等，從藥品的種類來說，覆蓋面較窄。

從藥品的生產廠家來看，2017年和2018年這24種藥品中該院有一半以上的藥品招標到了進口廠家，患者在配藥時既可以選擇國產藥品，也可以選擇進口藥品。在“4+7”城市帶量采購的24種藥品中，僅有2種藥品為進口藥，其余均為國產藥。若實施帶量采購后患者只能使用帶量采購的藥品，那患者的選擇就變得十分有限。目前國內仿制藥進行一致性評價的方式和標準，部分醫(yī)生可能并不熟悉。因此，這些藥品的實際療效要想完全得到臨床醫(yī)生的認可，還需要一段時間。對于某些經濟條件較好，要求藥品質量更高的患者，在醫(yī)院藥品無法滿足他們的情況下，就只能選擇外配或者去其他醫(yī)院就診。

表1 帶量采購的藥品價格與某省級醫(yī)院的藥品價格對比

表2 某省級醫(yī)院實施帶量采購與否的門診藥占比情況

3.4 砍掉中間差價，對醫(yī)院醫(yī)生影響顯著 公立醫(yī)院的服務性收入長期處于價格偏低的水平，此外公立醫(yī)院長期以來不計成本的擴張又導致了更高的醫(yī)療成本，為填補這方面的缺口，醫(yī)院通過從供應鏈公司獲得藥品耗材進售的差價收益來保障自身的發(fā)展。然而一旦帶量采購啟動，醫(yī)院原先的供應鏈模式可能被阻斷，這將直接侵犯到公立醫(yī)院的收入，影響醫(yī)院的發(fā)展。

對醫(yī)生來說，由于國內目前醫(yī)療行業(yè)的行政管制，醫(yī)生的陽光收入與醫(yī)生的培養(yǎng)投入、付出并不成正比。在實施藥品帶量采購后，由于相關藥品價格大幅下降，供應商能提供給醫(yī)務人員的經費降低，醫(yī)生的進修、學術會議、出國交流機會將減少，這不僅影響到醫(yī)生的工作積極性，甚至可能造成有能力的醫(yī)生離職，影響醫(yī)院的正常工作。此外，由于藥品帶量采購要求醫(yī)院必須完成采購量，而醫(yī)生只能從剩余的非帶量采購藥品中獲得利益，這將加大醫(yī)院與醫(yī)生之間的矛盾，迫使醫(yī)院去積極主動的管理醫(yī)生的醫(yī)療行為。

3.5 長期來看，中標藥品銷量和質量存在一定危機“4+7”城市藥品帶量采購忽略了藥品質量層次的復雜性，在某種程度上，大規(guī)模的藥品集中帶量采購是以犧牲藥品的質量差異性為代價的，有可能導致低質量層次藥品擠出了高質量層次藥品。同時帶量采購的周期性決定藥品招標不是一蹴而就的，中標企業(yè)也并不是一勞永逸。帶量采購勢必會對下一年度的藥品供應和價格產生影響，在市場這只“無形之手”的調節(jié)下，很有可能導致以下情形的出現(xiàn)：假定給予中標企業(yè)A藥品在試點地區(qū)所有公立醫(yī)療機構年度藥品總用量的70%。某企業(yè)A藥品（通用名）中標，第一年擁有該藥品70%的市場份額。那么未中標企業(yè)競爭余下30%的市場。在低價及市場占有量小的影響下，可能會導致未中標企業(yè)放棄該藥品，去發(fā)掘同適應證的其他藥品。長期來看，假定A藥品第一年未中標企業(yè)放棄A藥品，用藥品B填補30%的市場份額。那么雖然A藥品中標企業(yè)第一年持有70%市場，但是第二年可能只持有49%（70%×70%）市場，第三年市場份額可能只有34%（70%×70%×70%）的市場份額[6]，如此看來，蛋糕越做越小，中標企業(yè)長期銷售量也會收到影響。

3.6 藥品帶量采購將對國內醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)帶來一定影響 藥品帶量采購忽略了醫(yī)藥企業(yè)技術創(chuàng)新的特點，特別是成長型創(chuàng)新技術醫(yī)藥企業(yè)在起步之初必須通過適當?shù)膲艛嗬麧檨頌樯罨瘎?chuàng)新提供技術支撐，低價中標將有可能重創(chuàng)中國的醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)，最后市場上剩下的是原先實力就比較強的跨國壟斷企業(yè)，在下一輪的市場競爭中，國內醫(yī)藥企業(yè)反而沒有議價談判能力，與這項改革的本意背道而馳，這是未來藥品帶量采購需要細化的政策考量。

4 藥品帶量采購的持續(xù)探索

充分發(fā)揮市場在資源配置中的基礎決定性作用，探索以市場為主導的藥品價格調整制度和以政府為主導的藥品帶量采購制度。將藥品的定價權重新歸還給市場，政府開展規(guī)模更大的聯(lián)合采購招標模式，同時發(fā)揮政府“有形之手”的宏觀調控和監(jiān)管作用，利用互聯(lián)網技術，規(guī)范藥品流通流程，整合藥品供應鏈，優(yōu)化供應鏈，降低藥品交易成本，讓藥價趨向合理，讓行業(yè)生態(tài)得到凈化。

4.1 擴大采購種類，保證藥企再生產能力 “4+7”城市第1次聯(lián)合招標擬采購31種藥品，最終中標藥品25種，流標6種，整體來看，聯(lián)合采購的藥品種類較少。作為國家層面的第1次聯(lián)合采購，11個城市的覆蓋面也有進步一擴大的空間。以量換價重點在量，目的在價，在帶量采購制度逐步完善之后，一是要擴大藥品采購種類，包括采購更多的急救用藥、輔助用藥，采購藥品應既包括國產藥也包括進口藥，給醫(yī)生和患者更多選擇空間；二是要擴大聯(lián)合采購實施地區(qū)，真正發(fā)揮以量換價的規(guī)模效應。

同時還要保證藥品的質量與供應：一是政府部門加強監(jiān)管，確保中標藥品質量過關，防止出現(xiàn)“劣幣驅逐良幣”的現(xiàn)象發(fā)生；二是通過建立藥品企業(yè)庫存制度和停產報告制度等措施，保證中標藥品的及時供應；三是規(guī)范醫(yī)療機構與藥品企業(yè)的支付結算制度，保證藥品企業(yè)的可持續(xù)再生產能力。

4.2 擴大范圍，同步試點 目前藥品帶量采購試點城市僅有11個，分布在全國各大省市。這些試點城市藥品的大幅下降，勢必影響到周邊地區(qū)，對于未實施藥品帶量采購地區(qū)的患者來講，同一種藥品在不同的地區(qū)價格差距巨大，可能會導致群眾質疑當?shù)卣蛔鳛榈呢撁嬗绊?。同時，對于試點城市而言，面對帶量采購可能帶來的藥品斷供、藥品可選擇范圍變小等情況，如何做好輿論宣傳工作，引導民眾正確就醫(yī)也是需要考慮的。

帶量采購可能導致醫(yī)院的藥品選擇受限，若同一地區(qū)試點不同步，原本的經濟條件較好對藥品要求較高的患者群體可能會流向該地區(qū)同級別的其他醫(yī)院。此外，實施帶量采購后可能會使醫(yī)院與醫(yī)生收入減少，若推廣不同步，就產生不公平的情況，導致醫(yī)護人員的不穩(wěn)定甚至流失。因此，同一地區(qū)的藥品帶量采購必須在同級別醫(yī)院或者所有公立醫(yī)院同步開展，以平衡新政策實施帶來的沖擊。

4.3 引導合理用藥，改革薪酬制度 在規(guī)范用藥上，一是鼓勵使用中標藥品，將使用情況納入醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的績效考核，二是完善臨床路徑制定，將中標藥品的使用合理納入臨床路徑中，引導醫(yī)務人員合理用藥。在醫(yī)務人員的收入保障上，對中標藥品品種對應的總額預算不作調減，壓縮藥價擠出的水分用于醫(yī)院薪酬分配制度改革、醫(yī)療服務價格改革等現(xiàn)代醫(yī)院改革，調動醫(yī)務人員的積極性。隨著藥品采購和使用上的限制越來越強，大醫(yī)院的發(fā)展模式迎來變化，未來對藥品的收入依賴將不得不逐步降低。如果政策能夠持續(xù)提高醫(yī)療服務收入并引導醫(yī)生的陽光收入，雙管齊下來解決醫(yī)生的經濟動力問題，將會真正推動醫(yī)藥分開，改變當前扭曲的醫(yī)療市場。