康紅艷 朱嬡嬡

根據(jù)GBZ 70-2015職業(yè)性塵肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：“塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性礦物性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]”。2016年我國職業(yè)性粉塵病新診斷病例27 992例，較2015年增加1 911例[2]，塵肺病的相對高發(fā)態(tài)勢使之成為我國職業(yè)病防治工作的重點和焦點[3-4]。肺功能檢測能準(zhǔn)確反映塵肺病患者肺功能情況[5]，是早期發(fā)現(xiàn)塵肺病患者呼吸系統(tǒng)損傷、臨床病情判斷、療效觀察、進行勞動能力鑒定的一項重要手段[6]，在實際應(yīng)用中，肺功能檢測受人為因素影響較大，如操作者的技術(shù)水平、受試者的配合程度等[7]。本研究旨在探討如何避免或減少人為因素對肺功能檢測結(jié)果準(zhǔn)確性的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2016年5月至2017年12月進行肺功能檢測的塵肺病患者80例，均為男性；年齡41～86（63.5±3.5）歲；接塵工齡 10～43（23.5±7.6）年；文化程度為大專及以上0例，高中8例，初中21例，小學(xué)41例，文盲10例；采礦工36例（45.00%），煤礦工20例（25.00%），建筑行業(yè)11例（13.75%），水泥廠工人8例（10.00%），電焊工5例（6.25%）；生產(chǎn)環(huán)境中很少有單一的粉塵存在，通常是多種粉塵并存，其中以矽塵、煤塵、鋁塵、電焊煙塵等為主要接觸粉塵。

1.2 流程設(shè)置 為研究如何提高肺功能監(jiān)測準(zhǔn)確率和成功率，同一個單位/企業(yè)（同時來院檢查、粉塵類型基本類似）的塵肺病患者，醫(yī)務(wù)人員將根據(jù)接塵工齡、年齡簡單進行配對，然后每對中一例進行常規(guī)肺功能操作流程（對照組），另一例進行改良的肺功能檢測操作流程（實驗組），即間隔錯開。比較兩組重復(fù)性、用時、整個肺功能檢測過程中出現(xiàn)頭痛、胸悶、紫紺等不良反應(yīng)的比例、第一秒用力呼氣容積（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）、一氧化碳彌散量（DLCO%）值、整個過程的成功率等指標(biāo)。

1.3 方法

1.3.1 肺功能檢測結(jié)果判斷依據(jù) 肺功能損傷的判定依據(jù) GB/T 16180-2014。判斷標(biāo)準(zhǔn)：潮氣量（VC）、FVC、FEV1、每分鐘最大通氣量（MVV）＜80%并且FEV1/FVC＜70%為肺通氣功能減退，其中FEV1＜80%者為阻塞型通氣功能障礙，F(xiàn)VC＜80%者為限制型通氣功能障礙，兩者均有為混合型通氣功能障礙[8]。

1.3.2 常規(guī)肺功能檢測流程 采用德國耶格肺功能儀，每次操作前均進行各項定標(biāo)校準(zhǔn)工作，確保儀器性能狀態(tài)，防止出現(xiàn)機器原因?qū)е聶z測結(jié)果不準(zhǔn)的現(xiàn)象[9]。輸入受檢者信息前準(zhǔn)確測量身高、體重，產(chǎn)生精確的預(yù)計值；操作前與受檢者做好溝通解釋工作，詳細詢問有無肺功能檢測禁忌證，講解肺功能檢測的意義及方法，認真做測試動作示范，根據(jù)操作規(guī)范完成慢通氣測試、流速容積環(huán)測試（用力肺活量測試）、每分鐘最大通氣測試、一口氣呼吸法肺彌散功能測試[10]。在檢測每一項肺功能時，均讓受檢者充分休息，恢復(fù)體力[11]，當(dāng)受檢者由于過度通氣和疲勞等原因出現(xiàn)頭痛、胸悶、紫紺等不良反應(yīng)時給予雙手手指并攏雙掌圍合罩住口鼻部形成一個密閉空間然后囑患者用力呼吸5～10次，回吸二氧化碳，緩解癥狀。

1.3.3 改良后的肺功能檢測流程 為更好的提高肺功能檢測技術(shù)的準(zhǔn)確率和成功率，我們對常規(guī)的肺功能檢測操作流程進行改良，具體內(nèi)容如下：（1）嚴格執(zhí)行肺功能操作規(guī)程；（2）加強操作前的宣教工作：操作前耐心講解肺功能檢測的目的，用口呼吸的方法，測試中可能出現(xiàn)的不適，給受檢者采取舒適體位；強調(diào)嘴唇緊包咬嘴、捏緊鼻子（必要時用鼻夾）防止漏氣；若肺功能檢測到漏氣，將無法生成數(shù)據(jù)；強調(diào)聽從技師指令積極配合的重要性，態(tài)度和藹，緩解受檢者的心理壓力；（3）分模塊講解和示范：由于該人群的理解學(xué)習(xí)能力差，每個模塊開始檢測前只針對該模塊的檢測流程及配合方法進行講解和演示，因人施教，對年老體弱、肺功能差的受檢者要進行詳細演示，必要時重復(fù)演示以受檢者完全掌握后才再開始，盡可能縮短測試時間，以最少次數(shù)取得最佳值[12]；（4）如有幾例受檢者需同時進行肺功能測試，先挑選1例相對年輕、文化層次高或有肺功能檢測經(jīng)歷的受試者先檢測，組織其他受試者觀看，模仿學(xué)習(xí)；（5）每個模塊結(jié)束都囑受檢者雙掌圍攏罩住口鼻部深呼吸5～10次，并對受試者進行有效評估，充分休息后再進行下一步檢查；（6）由于反復(fù)用力做呼吸動作，誘發(fā)氣管痙攣、缺氧及其它一些不可預(yù)知的緊急事件，出現(xiàn)生命危險，為防患于未然，肺功能室搶救車及用氧裝置處于備用狀態(tài)[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組在肺功能檢測中出現(xiàn)的問題 對照組在常規(guī)肺功能操作流程中出現(xiàn)如下問題：（1）由于受檢者往往都是塵肺患者，肺功能下降且多伴有合并癥，受檢者不能耐受常規(guī)肺功能操作流程，患者在后面幾項檢測時常出現(xiàn)明顯的頭痛、胸悶，甚至紫紺，不良反應(yīng)明顯，經(jīng)休息后也無法在短時間之內(nèi)恢復(fù)，導(dǎo)致每分鐘最大通氣測試、一口氣呼吸法肺彌散功能測試無法完成，很多時候經(jīng)評估后需放棄后續(xù)操作模塊，終止操作；（2）受檢者多數(shù)為第一次進行肺功能檢測，且文化層次低，年齡偏大，理解能力差，常規(guī)肺功能操作流程導(dǎo)致一個模塊需要反復(fù)多次進行，也導(dǎo)致受檢者過早出現(xiàn)不良反應(yīng)而無法完成肺功能檢測；（3）還有部分受檢者為使自己能診斷上塵肺病，獲得賠償，存在故意漏氣等不配合行為導(dǎo)致數(shù)值偏低，反復(fù)操作。

2.2 兩組受檢者肺功能檢測情況的比較 因?qū)φ战M有4例基本資料缺失，因此最終納入統(tǒng)計38例。從肺功能檢測結(jié)果看，實驗組能夠很好的配合完成肺功能檢測。實驗組需要檢測的次數(shù)明顯少于對照組，重復(fù)性明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.179，P=0.000），相應(yīng)的測試時間縮短，見表 1。實驗組 FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO%值均較對照組有明顯提高（均P＜0.05），見表2。

表1 兩組受檢者肺功能檢測完成情況的比較[例（%）]

表2 兩組受檢者肺功能指標(biāo)的比較（實/預(yù)比值%）

3 討論

塵肺病是我國法定職業(yè)病之一，居職業(yè)病首位，一旦罹患就難以康復(fù)，塵肺病患者早期并無特異性表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)多于呼吸道合并癥有關(guān)，容易并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺結(jié)核、肺部感染及肺癌等疾病，逐漸發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病，疾病末期可由于呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭而危及生命[13]，給患者和家庭帶來沉重的壓力和負擔(dān)。GBZ 70-2015職業(yè)性塵肺病的診斷和分期依據(jù)依舊是胸部X線檢查，在塵肺病診斷中，肺功能檢測結(jié)果只作為參考依據(jù)。究其原因是在實際應(yīng)用中，肺功能檢測受人為因素影響較大，有一部分患者不能配合完成肺功能檢查，如各種原因?qū)е碌穆犃p弱，塵肺病合并結(jié)核咳血，伴有心腦血管疾病等[6]；肺功能測定結(jié)果的準(zhǔn)確性也受到多種因素影響，如肺功能檢測技術(shù)操作者的技術(shù)水平、操作者的指導(dǎo)技巧、受試者的配合程度以及受試者的耐受性都是肺功能檢測能否順利完成及結(jié)果是否準(zhǔn)確的重要影響因素。要全面評價塵肺病患者的病情，單純依靠傳統(tǒng)的單一指標(biāo)顯然不夠全面和精確[2]，發(fā)揮肺功能檢測的優(yōu)點，避免或把肺功能檢測的弊端降到最低讓肺功能檢測技術(shù)應(yīng)用到更多的領(lǐng)域中，也是當(dāng)前肺功能檢測技術(shù)操作者的重要任務(wù)。本研究發(fā)現(xiàn)通過比較常規(guī)肺功能檢測流程與改良后肺功能檢測流程中受檢者出現(xiàn)的癥狀、肺功能檢測結(jié)果以及完成率，發(fā)現(xiàn)改良版肺功能檢測流程各項指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)肺功能檢測流程。改良后的肺功能檢測操作流程更加有利于提高塵肺病患者肺功能檢測的成功率和準(zhǔn)確性，可明顯降低受檢者出現(xiàn)不良反應(yīng)，減輕受檢者的痛苦，避免意外的發(fā)生。但本研究受樣本量和時間的限制，發(fā)現(xiàn)塵肺病合并心肺功能嚴重低下的患者對肺功能檢測流程耐受性有待進一步提高，下一步將繼續(xù)擴大樣本量，總結(jié)經(jīng)驗，進一步提升肺功能檢測技術(shù)的操作性和提高檢測結(jié)果的精確度。